Keperluan kebutuhan tahun 2022
Data Per 28 Maret 2022 …....
OPD : …...
no nama
1 2
1 Ermiati Febriantina, S.Pd.
2 Dra. Ellora Magdalena
3 Riyadi, S.Pd., M.Si.
4 Tamsi, S.Pd.
dst
nip Golongan sekarang
3 4
19681122 199412 1 001 Pembina, IV/a
19670831 199512 2 001 Pembina, IV/a
19681122 199412 1 001 Pembina, IV/a
19680812 199802 1 006 Pembina, IV/a
 tmt golongan jenis
tempat lahir tgl lahir agama
sekarang kelamin

5 6 7 8 9
01 OKTOBER 2008 Palembang 13 Februari 1971 Perempuan ISLAM
01 APRIL 2009 Prabumulih 31 Agustus 1967 Perempuan ISLAM
01 OKTOBER 2009 Selobanteng 22 Nopember 1968 Laki-laki ISLAM
01 OKTOBER 2010 Purun 12 Agustus 1968 Laki-laki ISLAM
 jns_pe
alamat tmt cpns
g

10 11 12
Jl. Jend. Sudirman Kota Prabumulih 01 Desember 1994 PNSD
Kelurahan Patih Galung Kecamatan Prabumulih Barat 01 Desember 1995 PNSD
Kelurahan Patih Galung Kecamatan Prabumulih Barat 01 Desember 1994 PNSD
Kelurahan Wonosari Kecamatan Prabumulih Utara 01 Februari 1998 PNSD
 jml klrg sk
status_peg gapok gator fung/struk
ditanggung trakhir

13 14 15 16 17 18
Pegawai Tetap Rp 4,078,100.00 Rp 5,327,803.00 Guru Madya 2 IV/a
Pegawai Tetap Rp 3,953,600.00 Rp 4,415,060.00 Guru Madya 0 IV/a
Pegawai Tetap Rp 3,953,600.00 Rp 5,356,810.00 Guru Madya 2 IV/a
Pegawai Tetap Rp 3,832,800.00 Rp 5,048,139.00 Guru Madya 2 IV/a
 masa masa
tempat lahir tgl lahir
kerja gol kerja gol nama suami/istri nip_s/i
suami/istri suami / istri
tahun bulan

19 20 23 24 25 26
22 00 Isbandi Kendari 30-09-1970 -
20 00 Darmansyah Prabumulih 28-10-1966 196610281988031002
20 00 Harpasari Prabumulih 30-09-1967 196709301994122001
18 00 Yenie Karneli Prabumulih 24-04-1972 197204241998022001
24

13
1
14
 pekerjaan Suami/Istri penghslan istri / tempat lhr
tgl kawin nama anak ke1
suami / istri ke- suami anak ke1

27 28 29 30 31 32
Swasta 20-04-1997 1 Rp 3,000,000.00 Muhamad Fakhry Hanif Palembang
PNS 05-08-1992 1 Rp 4,000,000.00 Putri Destia Prabumulih
PNS 11-05-1981 1 Rp 3,000,000.00 Siti Fitrianti Fatimah Batumarta
PNS 21-02-1982 1 Rp 4,000,000.00 M. Revanza Fadhlurrahman Prabumulih
 status
status
anak ke1 anak dari jenis dapat / status sekolah /
tgl lahir anak bekerja
(anak suami / istri kelamin tidak kawin kuliah
ke1 anak ke-
kandung ke anak ke1 anak ke1 anak ke1 anak ke1
1
/ angkat)

33 34 35 36 37 38 39 40
07-02-1998 A.K. 1 Laki-laki Dapat - Kuliah
11-07-1993 A.K. 1 Perempuan Tidak Kawin -
27-09-1996 A.K. 1 Perempuan Dapat - Kuliah
16-07-2002 A.K. 1 Laki-laki Dapat - Sekolah
 dapat /
status anak dari jenis
tempat lhr anak tgl lahir tidak
nama anak ke2 anak suami / istri kelamin
ke2 anak ke2 anak
ke2 ke anak ke2
ke2

41 42 43 44 45 46 47
Muhammad Izzaldin Palembang 22-10-2003 A.K. 1 Laki-laki Dapat
Dimas El Pito Prabumulih 23-04-2005 A.K. 1 Laki-laki Dapat
Ahmad Nur Hadi Baturaja 27-07-2000 A.K. 1 Laki-laki Dapat
M. Hafiz Khairullah Prabumulih 19-10-2008 A.K. 1 Laki-laki Dapat
status status
sekolah / status
kawin bekerja tempat lhr anak tgl lahir anak
kuliah anak nama anak ke3 anak
anak anak ke- ke3 ke3
ke2 ke3
ke2 2

48 49 50 51 52 53 54
- Sekolah Siti Nisrina Palembang 23-02-2000 A.K.
- Sekolah - - - -
- Sekolah Maritza Nur Husniah Prabumulih 02-04-2008 A.K.
- Sekolah - - - -
 dapat / status status
anak dari jenis sekolah / tempat
tidak kawin bekerja
suami / istri kelamin kuliah nama anak ke4 lhr anak
anak anak anak ke-
ke anak ke3 anak ke3 ke4
ke3 ke3 3

55 56 57.00 58.00 59 60 61 62
1 Perempuan Dapat Sekolah Fatimah Azzahra Palembang
- - - - -
1 Perempuan Dapat Sekolah - -
- - - - -
 dapat / status status
status anak dari jenis sekolah /
tgl lahir tidak kawin bekerja nama anak
anak suami / istri kelamin kuliah
anak ke4 anak anak anak ke- ke5
ke4 ke anak ke4 anak ke4
ke4 ke4 4

63 64 65 66 67 68 69 70 71
31-08-2001 A.K. 1 Perempuan dapat - Sekolah -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
 jeni
s
tgl dapat / status status
tempat status anak dari kela sekolah /
lahir tidak kawin bekerja nama anak
lhr anak anak suami / istri min kuliah
anak anak anak anak ke- ke6
ke5 ke5 ke ana anak ke5
ke5 ke5 ke5 5
k
ke5
72 73 74 75 76 77 78 79 80 81
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
 jeni
s
tgl dapat / status status
tempat status anak dari kela sekolah /
lahir tidak kawin bekerja nama anak
lhr anak anak suami / istri min kuliah
anak anak anak anak ke- ke7
ke6 ke6 ke ana anak ke6
ke6 ke6 ke6 6
k
ke6
82 83 84 85 86 87 88 89 90 91
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
 tgl status
tempat status anak dari jenis dapat / status sekolah /
lahir bekerja
lhr anak anak suami / istri kelamin tidak kawin kuliah
anak anak ke-
ke7 ke7 ke anak ke7 anak ke7 anak ke7 anak ke7
ke7 7

92 93 94 95 96 97 98 99 100
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
 Form model D.K.

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

###
NAMA INSTANSI : SMP NEGERI 2 TOROH
ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jalan Raya Ds. Depok no. 61
Kecamatan Toroh - Kabupaten Grobogan.
INSTANSI INDUK *) Dinas Pendidikan Kab. Grobogan
PEMBANTU BENDAHARA GAJI : SUGIARTI

1. DATA PEGAWAI :
1. Nama Lengkap : Tamsi, S.Pd.
2. N. I. P. : 19680812 199802 1 006
3. Pangkat / Golongan (ruang) : Pembina, IV/a
4. T.m.t. Golongan (ruang) : 01 OKTOBER 2010
5. Tempat / tanggal lahir : Purun Tgl. 12 Agustus 1968
6. Jenis Kelamin **) : Laki-laki
7. Agama / Kebangsaan : ISLAM / INDONESIA
8. Alamat lengkap : Kelurahan Wonosari Kecamatan Prabumulih Utara

9. T.M.T. Capeg : 01 Februari 1998

10. Jenis Kepegawaian **) : PNSD
11. Status Kepegawaian **) : Pegawai Tetap

12. Digaji menurut ( PP / SK ) : PP. No.15 tahun 2012 Gaji Pokok Rp 3,832,800
13. Besarnya Penghasilan Kotor : Rp 5,048,139
14. Jabatan Struktural/Fungsionil : Guru Madya
15. Jumlah Keluarga tertanggung : 2 Orang

16. S.K. Terakhir yang dimiliki : IV/a

17. Masa Kerja golongan : 18 Tahun 00 bulan
Masa Kerja keseluruhan : eli Tahun Prabumulih bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua
uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui / Mengesyahkan : , 02 Januari 2016

Kepala SMP Negeri 2 Toroh Pegawai yang bersangkutan
Kabupaten Grobogan

AGUS PRASETYO, S.Pd.,M.Pd. Tamsi, S.Pd.

NIP. 19640401 198603 1 012 NIP. 19680812 199802 1 006

Catatan :
*) Instansi Induk : adalah Instansi asal dan dari mana pegawai ybs. Mendapat pembinaan kepegawaian
secara langsung maupun tidak langsung
**) Coret yang tidak perlu
 6
DATA KELUARGA ( YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI )
A. KAWIN SYAH DENGAN ISTERI / SUAMI

TANGGAL ISTERI/ PENGHASILAN

NO. NAMA ISTERI / SUAMI TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR N.I.P. N.I.K. PEKERJAAN
PERKAWINAN SUAMI KE BULAN

1 24-04-1972 197204241998022 PNS 21-02-1982 1 4000000 1 Prabumulih

B. ANAK - ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

Mempunyai anak - anak seperti dalam daftar dibawah ini, yaitu
Anak kandung (ak) Anak tiri (at) Anak angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji
Anak kandung (ak) Anak tiri (at) Anak angkat (aa) yang masih tanggungan tetapi tidak masuk dalam Daftar Gaji.

STATUS DARI ISTRI / JENIS DAPAT/ MASIH/ PUTUSAN

SUDAH / BELUM
NO. NAMA ANAK TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR ANAK SUAMI KE KELAMIN TIDAK TIDAK SEK/ PENGADILAN
TUNJ KAWIN BEKERJA KULIAH (KHUSUS Aa)

1 16-07-2002 A.K. 1 Laki-laki Dapat - Sekolah M. Hafiz Prabumulih

2 19-10-2008 A.K. 1 Laki-laki Dapat - Sekolah - -
3 - - - - - - -
4 - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - -
.