Renografi &

Laju Filtrasi
Glomerulus
Preseptor: Hendra Budiawan, dr, SpKN(K), FANMB, MM

Carissa Vania Pratama - 130112200575

Muthia Ika Laksmi - 130112190685
Rahma Nurita - 130112190594
01
CASE
REPORT
Identitas
Nama : Nn. AS
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal lahir : 23 Januari 1998
Usia : 22 tahun
Alamat : Cijawura Hilir 119A RT 003 RW 011 Bandung
No RM : 001875867
Tggl pemeriksaan : 30 November 2020
Anamnesis
Keluhan Utama
Nyeri ulu hati hingga pinggang

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengeluhkan nyeri ulu hati hingga pinggang sejak 1 bulan yang lalu. Keluhan disertai rasa sesak terutama dirasakan saat akan
tidur, hilang dengan sendirinya tanpa obat. Pasien sempat berobat ke RS Advent dan menjalani USG dan ditemukan adanya
megaureter. Tidak ada keluhan pada BAK, tidak ada pembatasan asupan minum. Pada tanggal 11 November 2020 (19 hari yang lalu)
dipasang stent oleh Dokter Spesialis Urologi di RS Advent lalu dikirim ke Kedokteran Nuklir untuk mendapat pemeriksaan renografi
dan GFR.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak memiliki riwayat tekanan darah tinggi, kencing manis, penyakit jantung. Pasien belum pernah menjalani hemodialisa.
Pasien tidak memiliki riwayat alergi. Konsumsi air minum sebanyak 3 liter per hari. Ada riwayat batuk berdahak putih, sudah
berobat dan dikatakan radang tenggorokan, saat ini demam sudah hilang.

Riwayat Obat yang Diminum

Obat batuk sirup 3x15 cc, antibiotik 3x1 dan obat radang tenggorokan 3x1 (ketiganya sudah habis tadi pagi)
Pemeriksaan Fisik
Tinggi Badan : 155 cm
Berat Badan : 65 kg
Respirasi : 20 kali/menit
Temperatur : afebris
Pemeriksaan Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

Hematologi (CBC)

Laboratorium WBC 6,910 /uL 5,000-11,000

30 Oktober 2020 Hemoglobin 12.2 g/dL 12.0 - 16.0

Hemoatocrit 34.3 % 37-47

Platelet 354,000 /uL 150,000 - 44,000

Hematologi (Differential WBC Count)

● Basophil 0 % 0-1

● Eosinophyl 0 % 2-4

● Neutrophyl 66 % 52-74

● Lymphocyte 24 % 25-40

● Lymphocyte 1,658 /uL

Absolute

● Monocyte 10 % 2-8
 Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

Pemeriksaan Neutrophil to
Lymphocyte Count Ratio
(NLR
2.75

Laboratorium RBC 4.17 104/uL 4.2-5.4

MCV 82.3 fL 78-100

MCH 29.3 pg 26-31

MCHC 35.6 g/dL 33-38

Clinical Chemistry Specimen: Blood

Ureum 18 mg/dL 10-50

Kreatinin 0.62 mg/dL 0.50-0.90

eGFR 127.93 mL/menit/1.73 m2 K/DOQI Classification:

>= 90: Normal
60-89: Mildly Impaired
30-59: Moderate Impaired
15-29: Severe Impaired
<15 (or dialysis): Renal Failure

Glucose Random 88 mg/dL Konsensus PERKENI 2011

<100 : bukan DM
100-199: belum pasti DM
>= 200 : DM
 Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
Pemeriksaan Urinalisis (Makroskopik)

Laboratorium Warna Kuning Kuning

30 Oktober 2020 Penampakan Turbid Jernih

Glukosa Negatif mg/dL Negatif

Bilirubin Negatif Negatif

Keton Negatif mg/dL Negatif

Sp Gravity 1.015 1.000-1.030

Darah Trace (10) Cell/uL Negatif

pH 6.5 4.80 - 7.40

Protein Negatif mg/dL Negatif

Urobilinogen 0.2 EU/dL Normal: 0.2 - 1.0

Nitrit Negatif Negatif

Leucocyte Esterase +3 Cell/uL Negatif

Pemeriksaan Laboratorium
Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

Urinalisis (mikroskopik)

WBC 10-15 cell/HPF 0-5

RBC 2-3 cell/HPF 0-2

Amorph Negatif Negatif

Kristal Negatif Negatif

Casts Negatif Negatif

Epitel Squamous +

Epitel Round +

Other (Bacteria, Sperm, Bacteria: +

Mucus, etc)
Pemeriksaan USG Abdomen
Tanggal Pemeriksaan : 30 Oktober 2020
Gambaran USG :
Hepar bentuk dan ukuran kesan normal (10.7 cm craniocaudal), permukaan rata, tepi tajam,
ekhoparenkhim homogen, vena porta (11.6 mm) dan vena hepatica (6.3 mm) tak melebar, tak
tampak nodul/massa, tak tampak cairan bebas.
Kandung empedu bentuk dan ukuran tampak normal ( 6.1 X 1.4 cm), tampak cukup terisi,
dinding tak menebal ( 2.2 mm), saluran empedu intra dan ekstra hepatik tak melebar / CBD
3.5 mm, tak tampak nodul/ SOL. Kesimpulan :
Pankreas bentuk dan ukuran kesan normal, ukuran caput pancreas 1.8 cm, ekhoparenkhim Hepar kesan tak tampak kelainan.
normal, duktus pankreatikus tak melebar. Kandung empedu kesan tak tampak kelainan. Pankreas
Limpa bentuk dan ukuran tampak normal, ukuran 10.9 X 3.5 cm, permukaan rata, kesan tak tampak kelainan.
ekhostruktur parenkhim homogen, sOL tak ada, hilus tak melebar. Limpa kesan tak tampak kelainan.
Ginjal kanan dan kiri bentuk dan ukuran (kanan: 11.3 X 6.4 cm, tebal korteks 1.7 cm; kiri: Ginjal kanan kesan tak tampak kelainan.
25.1 X 12.9 cm, tebal korteks 0.4 cm), permukaan rata, ekhostruktur korteks parenkim Ginjal kiri kesan hidronephrosis grade 4 dengan
tampak kanan homogeny, kiri tidak tervisualisasi, pelvis renalis kiri sangat melebar / kanan ureteroektasis, ec supek obstruksi mid to distal
tak melebar, ureter kiri melebar (14.2 mm) / ureter kanan tak melebar, tak tampak ureter ipsilateral.
bayangan kalsifikasi. Vesica urinary kesan tak tampak kelainan.
Vesica urinary terlihat terisi optimal, dinding tidak menebal (2.7 mm), debris (-), kalsifikasi Intestine kesan tak tampak kelainan.
(-)
Intestine tidak tampak dilatasi Iumen atau penebalan dinding usus, peristaltic (+) normal,
cairan bebas ekstralumen (-).
Diagnosis Kerja
Hidronephrosis grade 4 ginjal kiri dengan ureteroektasis, ec suspek obstruksi mid to distal ureter
ipsilateral post pemasangan stent

Rencana Pemeriksaan Penunjang

Renografi + GFR
Pemeriksaan Renografi & GFR
Tanggal pemeriksaan : 30 November 2020
Pemeriksaan : Renografi (RF DTPA dosis 4.8 mCi)
GFR (RF DTPA dosis 4.8 mCi)

Indikasi :
Evaluasi fungsi ginjal pada pasien dengan megaureter sinistra
Prosedur :
Pencitraan dinamik dilakukan selama 30 menit pasca-penyuntikan radiofarmaka intravena
Pencitraan :
Dari citra, tampak ginjal kiri menangkap radioaktivitas kurang dengan distribusi tidak rata, sedangkan ginjal kanan menangkap
radioaktivitas cukup.
Dari renogram ginjal kiri, setelah fase inisial, tampak kurva naik terus dan tidak turun dengan pemberian duretik pada menit ke-17.
Dari renogram ginjal kanan, ketiga fase masih tampak jelas dengan puncak kurva pada menit ke-7.
Corrected GFR ginjal kiri : 40.81 ml/menit
Corrected GFR ginjal kanan : 53.73 ml/menit
Corrected GFR total : 94.54 ml/menit
Kesimpulan :
Fungsi kedua ginjal sudah berkurang dengan tanda-tanda obstruksi pada ginjal kiri dan delayed ekskresi pada ginjal kanan.
 Parameters Values

Renal protocol Gates GFR (DTPA)

Kidney depth method Standard

Body surface area 1.70 m2

Reference BSA 1.73 m2

Creatinin level 18.00

Split uptake interval 2.0-3.0

BP systolic 80 mmHg

BP Diastolic 130 mmHg

Radiopharmaceutical 4.8 mCi 99m Technetium

Presyringe counts (Kcpm) 781

Postsyringe counts (Kcpm) 135

Antecubital counts (Kcpm) 2

Net injected counts (Kcpm) 644 Table of Patient

Parameter
Method Adult

Hematocrit 0.34
 Parameters Left Right Total

Split Function (%) 43.1 56.9

Kidney Counts (cpm) 28197 37152 66349

Kidney Depth (cm) 6.236 6.277

Uptake (%) 4.382 5.773 10.2

GFR (ml/min) 40.1 52.8 92.8

Normalized GFR (ml/min) 94.7

GFR Low Normal (ml/min) 90.0

Table of Result Mean GFR (ml/min) 118.0

Summary Renal Retention 0.468

Time of Max (min) 17.0

Time of ½ Max (min) 23.7

02
Clinical
Science
Anatomi Ginjal
● Bentuk oval, berwarna coklat kemerahan
● Panjang 10 cm, lebar 5,5 cm, ketebalan 3 cm
● Berat 150 gram
● Terletak retroperineal pada posterior dinding
abdomen, di sisi kanan & kiri vertebra T12 - L3
● Posisi ginjal dapat berubah saat respirasi atau
perubahan postur tubuh
● Lapisan yang melapisi ginjal: perinephric fat
(perirenal fat capsule) – renal fascia – paranephric fat
Anatomi Ginjal
 Vaskularisasi Ginjal

● Muncul pada level IV disc antara L1-L2 vertebrae

● Tiap arteri akan bercabang menjadi 5 arteri segmental di dekat hilum
● Arteri renal → arteri segmental → arteri interlobar → arteri arcuate → arteri afferent → kapiler glomerulus → arteri
efferent → kapiler peritubuler→ venule peritubuler → vena interlobular → vena arcuate → vena interlobar → vena
segmental → vena renal
Histologi Ginjal
Nefron (berjumlah 1,25 juta dalam 1 ginjal)

● Renal corpuscle
○ Glomerulus
○ Kapsul bowman
● Renal tubules
○ Proximal convoluted tubule: simple columnar, abundant long villi
○ Loop of henle:
■ Descending: simple squamous
■ Ascending: simple columnar, no villi
○ Distal convoluted tubule: simple columnar, few short villi
○ Collecting system
■ Collecting duct: simple cuboid
■ Papillary duct: simple columnar
Histologi Ginjal
Glomerular filtration barrier:
● Fenestrated capillary endothelium: menghalangi
sel dan keping darah
● Glomerular basement membrane (GBM):
menghalangi protein besar dan anion organik
● Filtration slit: menghalangi protein kecil dan
anion organik
Fisiologi Ginjal
1. Ekskresi produk sisa metabolisme
2. Regulasi keseimbangan cairan dan elektrolit
3. Regulasi osmolalitas cairan tubuh dan konsentrasi elektrolit
4. Regulasi tekanan darah arterial
5. Regulasi keseimbangan asam-basa
6. Regulasi produksi eritrosit
7. Regulasi pembentukan 1,25-Dihidroksivitamin D 3
8. Glukoneogenesis
Fisiologi: Pembentukan Urin & GFR
Fisiologi: Autoregulasi GFR
 Sidik Ginjal
(Renal Scintigraphy)
Radiofarmaka :
● 99m Tc – DMSA (dimercaptosuccinic acid) sebanyak 5 mci
● 99m Tc – Glukoheptonat sebanyak 10 mci
Disuntikkan IV pada v. mediana cubiti

Indikasi :
● Deteksi proses desak ruang pada ginjal
● Mengetahui jaringan ginjal yang masih berfungsi dari suatu pielonefritis
● Deteksi malformasi arteri vena
● Deteksi daerah yang avaskular (infark, abses kista)
● Deteksi kelainan ginjal kongenital (cth. horse shoe kidney)
Persiapan :
Tidak ada persiapan khusus

Tatalaksana :
● Pasien terlentang
● Lapang pandang mencakup ginjal dan kandung
kemih, proyeksi posterior
● Pencitraan statik 2-3 jam setelah injeksi (total
400 Kcount) posisi posterior, dilanjutkan RAO
dan LAO

Penilaian :
Sidak ginjal normal : tampak kontur halus dan
distribusi radiaktivitas rata
Renografi
Renografi Konvensional
Radiofarmaka :
● 131 I Hippuran sebanyak 300 uCi
● 99mTc MAG3 (mercaptoacetyltriglycine) sebanyak 5 mCi
Disuntikan IV di v. mediana kubiti secara bolus

Indikasi :
● Evaluasi perfusi & fungsi ginjal
● Uji saring hipertensi renovaskuler
● Deteksi & evaluasi obstruksi sistem koleksi ginjal
● Evaluasi trauma ginjal
Persiapan :
● Hidrasi baik (minum 500 mL sebelum
pemeriksaan)
● Blok jaringan tiroid agar tidak menangkap
I131 (diberi larutan lugol 10 tetes)
● Kandung kemih dalam keadaan kosong
● Pada penderta yang sebelumnya dilakukan
IVP, renogram ditunda 2 minggu agar edema
sel tubuli akibat zat IVP mereda
Tatalaksana :
● Pasien telentang, kamera dari arah posterior
● Detektor ditempatkan dengan ginjal dan kandung
kemih berada dalam lapang pandang pencitraan
● Teknik pencitraan dinamik
Matrix 128 x 128
Frame/time I : 6 frame/10 detik
Frame/time II : 15 frame/1 menit
● Seluruh data digabung dibuat ROI pada kedua ginjal
serta di bawah kedua ginjal untuk substraksi latar
belakang untuk membuat kurva waktu-aktivitas
Penilaian :
Evaluasi tangkapan radioaktivitas oleh kedua ginjal
Kurva normal terdiri dari 3 fase :
1. Fase pertama (inisial)
Kurva meningkat cepat segera setelah penyuntikan
radiofarmaka, selama < 2 menit
2. Fase kedua (sekresi)
Kurva mengalami kenaikan lebih lamban dan
meningkat bertahap, memuncak dalam 2-5 menit
3. Fase ketiga (ekskresi)
Kurva menurun cepat setelah mencapai puncak
Renografi Diuretik
Prinsip

- Merupakan modifikasi renografi konvensional dengan intervensi farmakologik diuretika

furosemid
- Obstruksi pada ginjal dapat disebabkan oleh hambatan (stasis), yang dengan aliran urin
yang tinggi setelah pemberian diuretika diharapkan dapat menghilangkan hambatan tadi.

Indikasi: membedakan obstruktif atau non-obstruktif, obstruksi total atau parsial

Radiofarmaka:

- 99mTc MAG3 (mercaptoacetyltriglycine) 10 mCi,

- 99mTc-DTPA
Tatalaksana:

- Pemeriksaan diikuti dengan seksama dan bila setelah 15 menit tidak tampak penurunan
fase III (retensi radiofarmaka pada ginjal), segera berikan furosemid 20mg IV.
- Pemeriksaan terus dilanjutkan lebih kurang 10 menit setelah penyuntikan furosemid.
- Pemrosesan data:
Seluruh data kasar digabung, dibuat ROI pada kedua ginjal, didapatkan kurva aktivitas
ginjal terhadap waktu
Penilaian:

- Hidronefrotik non-obstruktif: pemberian furosemid menyebabkan perubahan kurva

renogram dengan cepat, ekskresinya menjadi efektif
- Obstruksi total: pemberian furosemid tidak mengubah bentuk kurva obstruksi (fase III
terus naik)
- Obstruksi parsial atau subtotal: pengaruh furosemid pada kurva hanya bersifat parsial,
tidak cepat, ekskresinya lambat.
Non-obstruktif Obstruktif, ureteral stone
Renografi Kaptropil
Prinsip:

● Memberikan 25-50 mg kaptopril sebelum

pemeriksaan dengan tujuan menghambat
vasokonstriksi arteriole afferent

● Pada penderita stenosis arteri renalis maka akan

terlihat penurunan fungsi setelah pemberian
kaptopril. Karena ACEI akan menghambat
autoregulasi.
Indikasi:

Uji saring hipertensi renovaskular (peningkatan BP akibat stenosis a. renalis atau cabangnya)

Radifarmaka:

● 99m
Tc-MAG3 sebanyak 5 mCi
● 131
I-hippuran sebanyak 300 uCi

Disuntikkan intravena secara bolus melalui vena mediana cubiti.

Persiapan:

● Sama dengan renografi konvensional

● Namun 1 jam sebelumnya diberikan kaptopril 25-50 mg po
● Puasa 4 jam sebelum pemberian kaptopril
● Tekanan darah dipantau tiap 15 menit
● Jika dalam pengobatan diuretik, harus dihentikan 2-3 hari sebelum pemeriksaan
● Apabila radiofarmaka yang digunakan 131I-hippuran, maka 15 menit sebelum pemeriksaan penderita
diberi 1 cc larutan lugol.
Peralatan

● Kamera gamma LFOV

● Kolimator : LEHR untuk 99mTc-MAG3, High energy collimator untuk 131I-hippuran
● Energy setting : Low energy pada puncak 140 KeV, High energy pada puncak 364 KeV
● Window wide : 20%

Tatalaksana

● Posisi pasien terlentang, kamera dari arah posterior.

● Detektor ditempatkan sedemikian rupa hingga ginjal dan kandung kemih berada dalam lapang pandang
pencitraan.

Protokol

● Akuisisi : Teknik pencitraan dinamik

● Matrix 128 x 128
● Frame/time I : 6 frame/10 detik
● Frame/time II : 15 frame/1 menit
Penilaian Kualitatif

Penilaian terhadap kurva renogram

Penilaian Semi Kuantitatif

● Working Party on Diagnostic of Renovascular

Hypertension with Captopril Renography
● Split renal function
● Perpanjangan waktu transit parenkim
● Aktivitas residual korteks
● Perubahan laju filtrasi glomerulus total
Working Party on Diagnostic of Renovascular Hypertension
with Captopril Renography
○ Derajat 0 : normal
○ Derajat 1 – salah satu dari yang berikut :
■ Perlambatan ringan dari fase sekresi (fase 2)
■ Penurunan aktivitas maksimal
■ Waktu puncak (Tmaks) abnormal 6 < Tmaks < 11 menit
■ Fase sekresi turun dengan lambat
○ Derajat 2 A: Perlambatan fase sekresi dan Tmaks, dengan fase
ekskresi
○ Derajat 2 B: Perlambatan fase sekresi, Tmaks tanpa fase
ekskresi
○ Derajat 3: Penurunan yang nyata atau penangkapan
radiofarmaka tidak ada sama sekali.

Nilai

● Probabilitas tinggi untuk hipertensi renovaskuler, bila perubahan dari satu atau lebih derajat (termasuk 2A
> 2B) pra dan pasca kaptopril.
● Probabilitas rendah – derajat 0 pasca kaptopril
● Intermediate – renografi awal abnormal tanpa ada perbedaan antara pre dan pasca kaptopril
Laju Filtrasi
Glomerulus
 • Laju filtrasi glomerulus (LFG) adalah jumlah filtrate glomerulus yang dibentuk setiap menit dalam nefron kedua
ginjal.
• Filtrasi glomerulus terjadi akibat tekanan di dalam kapiler yang menyebabkan filtrasi cairan melalui membrane
kapiler ke kapsula Bowman‘s.
• Penilaian laju filtrasi glomerulus dapat dapat dilakukan untuk mengevaluasi fungsi dan perfusi ginjal serta evaluasi
trauma ginjal

• Cara menilai:

- Tekanan filtrasi glomerulus = tekanan hidrostatik glomerulus

(60 mmHg) - (tekanan osmotic koloid glomerulus (32 mmHg)
+ kapsula Bowman‘s (18 mmHg)) → besarnya tekanan filtrasi
normal kira-kira 10 mmHg.

- LFG = tekanan filtrasi x koefisien filtrasi = 10 mmHg x 12,5

ml/menit/mmHg = 125 ml/menit

- LFG dapat diukur dengan menghitung laju klirens ginjal dari

zat khusus (volume yang dijernihkan per unit waktu). Zat
tersebut harus dapat bebas difiltrasi oleh membrane kapiler
glomerulus, tidak disekresi maupun direabsorbsi oleh tubulus
ginjal.

• Zat atu radiofarmaka yang sering digunakan adalah Cr-51 EDTA, dan 99mTc-DTPA.
LFG Pemantauan Eksternal
Perhitungan laju filtrasi glomerulus dan citra kamera gamma berdasarkan prinsip bahwa jumlah uptake
radioaktif menggambarkan filtrate radioaktif selama waktu pengukuran, asalkan tidak terjadi ekstravasasi
dan ekskresi selama waktu tersebut.

Indikasi:
● Evaluasi perfusi dan fungsi ginjal
● Evaluasi trauma ginjal

Radiofarmaka:
99m
Tc-DTPA 5 mCi disuntikkan melalui intravena

Persiapan:
● Penderita dalam keadaan hidrasi baik
● Sebelum memasuki ruangan pemeriksaan, pasien buang air kecil dahulu.
Peralatan:
● Kamera gamma : LFOV
● Kolimator : LEHR paralel hole
● Energy setting : Low energy pada puncak 140 KeV
● Window wide : 20%

Tatalaksana:
1. Posisi pasien terlentang
2. Detektor ditempatkan sedemikian rupa hingga ginjal dan kandung kemih berada dalam lapang pandang
pencitraan dari proyeksi posterior.

Protokol : Pencitraan dinamik

- Matrix 128 x 128
- Frame/time 1 = 30f/2 detik selama 1 menit
- 2 = 6f/10 detik selama 1 menit
- 3 = 6f/1 menit selama 6 menit
Pre dan post injeksi : Dilakukan pencitraan secara static dengan ukuran matriks 128 x 128 dan waktu pencitraan
15 detik.
LFG Cuplikan Plasma
Indikasi:
● Evaluasi perfusi dan fungsi ginjal
● Evaluasi trauma ginjal

Radiofarmaka:
99m
Tc-DTPA 2 mCi disuntikkan melalui intravena.

Persiapan:
Tidak ada persiapan khusus

Peralatan:
● Vial steril 10 ml 1 buah
● Spuit 3 cc 2 buah
● Beaker glass 1000 ml
● Pencacah gamma
Tatalaksana:
1. Sampel darah diambil untuk mengukur radiasi latar belakang.
2. 1 mCi 99mTc-DTPA diencerkan dalam 10 ml larutan NaCl 0,9% steril didalam vial steril, dari vial steril
diambil dua dosis masing-masing 100 uCi (1 ml) dengan spuit 3 cc,satu digunakan sebagai
standard,sedangkan yang lainnya untuk disuntikkan ke pasien.
3. Penyuntikan dilakukan intravena, catat waktu penyuntikan.
4. Dosis standard dilarutkan dalam beaker glass 1000 ml.
5. Kedua spuit ditimbang, setelah itu dihitung berapa berat 99mTc-DTPA yang di suntikkan dan yang
digunakan untuk standard.
6. Sampel darah (paling kurang 1 ml serum) diambil pada menit ke 60,120 dan 180.
7. Setelah darah membeku, putar dan pipet 1 ml serum ke dalam tabung hitung.
8. Pipet 1 ml larutan standard ke dalam tabung hitung.
9. Hitung cacahan dari tiap sample dengan latar belakang kamar, sampai counting error 1%.
Terima Kasih