CASE REPORT SESSION (CRS)

RENOGRAFI & LAJU FILTRASI

GLOMERULUS

Penyusun :

Reni Nurazizah 130112200581

Nabila Chantikarizky Hasanah 130112200694

Preseptor :

dr. Kharisma Perdani, SpKN-TM, MMRS, FANMB

BAGIAN KEDOKTERAN NUKLIR

RSUP DR. HASAN SADIKIN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS
PADJADJARAN BANDUNG
2021
Identitas Pasien:

Nama : Tn. Mohamad Adang Sukrilah

Umur : 55 tahun

Alamat : Kp. Cipasir

1. Anamnesis
Keluhan utama: Tidak ada keluhan

Riwayat penyakit sekarang :

● Mual (-)

● Muntah (-)

● Nyeri pinggang (-)

● BAK disertai batu (-)

● BAK sulit keluar (+)

● BAK sedikit (+)

● Pembatasan minum (+)

● Kaki edema (+)

● Edema anasarka (-)

● Hemodialisa (+) 2x/minggu

● Operasi ginjal (-)

● Riwayat operasi appendicitis (+)

● Sulit BAB (+)

Riwayat Penyakit Terdahulu

● Hipertensi (+)

● DM (+)

● Riwayat penyakit jantung (-)

Riwayat alergi (-)

 Riwayat obat yang diminum :

● Glimiperide 3x1

● Candesartan 2x1

● Furosemide 3x1

● Calos 3x1

● Lansoprazole 2x1

2. Pemeriksaan Fisik :
Status Gizi : cukup
TB : 158 cm
BB : 55 kg
Tekanan Darah: 199/91 mmHg

3. Pemeriksaan Laboratorium:
Hasil pemeriksaan Tgl 10-02-2021 :
Ureum : 158 mg/dL
Creatinin: 6,9 mg/dL

4. Diagnosis Kerja : Chronic Kidney Disease on Hemodialysis

5. Prognosis
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad functionam : ad malam

6. Hasil Pemeriksaan penunjang : Renogram dan GFR

a. Indikasi: Evaluasi fungsi ginjal pada pasien dengan CKD on HD

b. Prosedur: Pencitraan secara dinamik dilakukan selama 30 menit pasca-penyuntikan

radiofarmaka secara intravena

c. Pencitraan:

i. Dari pencitraan tampak kedua ginjal menangkap radioaktivitas sangat minim

ii. Pada renogram kedua ginjal, setelah fase inisial tampak kurva berjalan tidak

beraturan
 iii. Corrected GFR ginjal kiri : tidak dapat diukur

iv. Corrected GFR ginjal kanan : tidak dapat diukur

d. Kesimpulan : kedua ginjal sudah tidak berfungsi

7. Lampiran
Tabel Parameter Pasien
Parameters Values

Renal protocol Gates GFR (DTPA)

Kidney depth method Standard

Body surface area 1.57 m2

Reference BSA 1.73 m2

Creatinin level 6.90

Split uptake interval 2.0-3.0

BP systolic 199 / 91 mmHg

Radiopharmaceutical 5.4 mCi 99mTechnesium DTPA

Presyringe counts (Kcpm) 664

Postsyringe counts (Kcpm) 124

Antecubital counts (Kcpm) 2

Net injected counts (Kcpm) 536

Method Adult

Hematocrit 0.00

Tabel Kesmipulan Hasil

Parameters Left Right Total

Split Function (%) 44.6 55.4

Kidney Counts (cpm) 2032.2 2525.5 4557.

7

Kidney Depth (cm) 5.295 5.330

Uptake (%) 0.378 0.470 0.848

GFR (ml/min) 0.665 0.826 1.491

Normalized GFR 1.645

(ml/min)

GFR Low Normal 75.0

(ml/min)

Mean GFR (ml/min) 99.0

Renal Retention

Time of Max (min) 1.250 1.000

Time of ½ Max (min) 2.224 2.626

Pembahasan

ANATOMI GINJAL
Ginjal merupakan organ berwarna merah kecoklatan yang berada di rongga abdomen

berbentuk oval, terletak retroperitoneal pada dinding posterior abdomen, dan terletak di kanan

kiri kolumna vertebralis sekitar vertebra T12-L3. Ginjal pada orang dewasa berukuran panjang

10 cm, lebar 5 cm, tebal 2,5 cm yaitu sekitar kepalan tangan orang dewasa. Pada bagian medial

ginjal, terdapat hilus yang merupakan tempat keluar dan masuk pembuluh, saraf, dan ureter.

Ginjal mendapatkan aliran darah sebanyak 20% dari total curah jantung melalui arteri

renalis dari percabangan abdominal aorta. Saat arteri renalis masuk kedalam hilus, arteri tersebut

bercabang menjadi beberapa percabangan hingga membentuk arteriola aferen pada glomerulus

yang kemudian bercabang membentuk sistem portal kapiler yang mengelilingi tubulus dan

disebut kapiler peritubular dan vasa recta. Darah yang mengalir melalui sistem portal ini akan

dialirkan ke dalam percabangan vena dan selanjutnya akan di drainase menuju menuju vena

renalis untuk akhirnya mencapai vena cava inferior.

 HISTOLOGI GINJAL (NEFRON)
Setiap ginjal memiliki 1-4 juta nefron yang merupakan unit fungsional terkecil dari

ginjal. Nefron terletak pada korteks dan memanjang hingga ke medulla. Setiap nefron terdiri dari

bagian-bagian yaitu:

1. Renal corpuscle (kapsula bowman & kapiler glomerulus)

2. Sistem tubulus

a. Tubulus kontraktus proksimal

b. Lengkung Henle (ascending dan descending)

c. Tubulus kontraktus distal

yang akan menuju connecting tubule dan berkumpul menuju duktus kolektivus.

FISIOLOGI GINJAL
Ginjal merupakan organ yang berfungsi mengekskresikan produk sisa metabolisme, zat

kimia asing, berbagai metabolit obat dan hormon melalui pembentukan urine.

Terjadi 3 proses pembentukan urine, yaitu :

1. Filtrasi oleh glomerulus

2. Reabsorpsi oleh tubulus

3. Sekresi oleh tubulus

Untuk mengetahui fungsi dari ginjal dapat dilakukan dengan penghitungan laju filtrasi

glomerulus / glomerular filtration rate. Laju filtrasi glomerulus (LFG) adalah jumlah volume

plasma yang dijernihkan dari berbagai macam zat oleh ginjal per unit waktu. Normal LFG adalah

125 ml/menit.

Nilai normal tersebut didapat dari tekanan filtrasi bersih (net filtration pressure)

dikalikan dengan koefisien filtrasi. Net filtration pressure ditentukan oleh tekanan hidrostatik

dan tekanan koloid osmotik di glomerulus dan kapsul Bowman. Normal net filtration pressure

adalah 10 mmHg. Koefisien filtrasi ginjal merupakan nilai permeabilitas membran filtrasi
terhadap air. Normal koefisien filtrasi ginjal adalah 12,5 ml/menit/mmHg. Gambar berikut

menunjukan faktor yang mempengaruhi nilai LFG.

LFG dapat mengalami penurunan disebabkan oleh perubahan pada tekanan yang

mempengaruhinya atau penyakit yang menyebabkan penurunan pada koefisien filtrasi membran

glomerulus. Berikut merupakan faktor-faktor beserta kondisi yang dapat menurunkan LFG.

Perhitungan LFG dapat dilakukan dengan menghitung dengan laju klirens ginjal dari

suatu zat khusus. Zat tersebut harus bebas di filtrasi oleh membran kapiler glomerulus dan tanpa

adanya reabsorpsi atau sekresi oleh tubulus. Kreatinin merupakan produk metabolisme otot yang

hampir sepenuhnya hanya di filtrasi glomerulus. Klirens kreatinin sering digunakan untuk
mengestimasi LFG dengan membandingkan jumlahnya pada urine dengan serum. Perhitungan

ini hanya sebagai estimasi LFG, bukan yang bersifat corrected karena terdapat sebagian kecil

kreatinin yang di sekresi tubulues sehingga pemeriksaan tidak sempurna.

CHRONIC KIDNEY DISEASE

Penyakit ginjal kronis (Chronic Kidney Disease / CKD) merupakan hilangnya fungsi

secara progresif dari nefron ginjal yang secara bertahap menurunkan fungsi ginjal secara

keseluruhan dan bersifat permanen. Kerusakan progresif ini dapat berlanjut ke suatu kondisi di

mana orang tersebut harus menerima perawatan dialisis atau menjalani transplantasi dengan

ginjal fungsional untuk bertahan hidup. Keadaan ini disebut sebagai end stage renal disease,

dimana nilai LFG mencapai <15 ml/menit.

Tabel berikut menunjukan berbagai faktor risiko penyebab terjadinya CKD.

Tabel berikut merupakan kriteria diagnosis CKD menurut KDIGO 2012

 RENOGRAFI
Merupakan studi dinamis untuk menilai fungsi ginjal

Pemeriksaan renografi terdiri dari 3 jenis:

1. Renografi konvensional

2. Renografi kaptopril

3. Renografi diuretik

Renografi Konvensional

a. Indikasi

i. Evaluasi perfusi dan fungsi ginjal

ii. Uji saring hipertensi renovaskuler

iii. Deteksi dan evaluasi obstruksi sistem koleksi ginjal.

iv. Evaluasi trauma ginjal

b. Radiofarmaka
131
I hippuran sebanyak 300 uCi atau 99m
Tc-MAG3 sebanyak 5mCi disuntikkan intraverna

di vena mediana kubiti secara bolus.

c. Persiapan

i. Penderita harus dalam keadaan hidrasi baik dengan memberikan minum 500ml

sebelum pemeriksaan.

ii. Pada pemakaian radiofarmaka 131

I hippuran, penderita sebelumnya diberi larutan

lugol 10 tetes untuk memblok jaringan tiroid agar tidak menangkap 131I.

iii. Kandung kemih penderita diusahakan dalam keadaan kosong.

d. Peralatan

i. Kamera gamma : large Field of View

ii. Kolimator : LEHR untuk Tc-MAG3 High Energy Collimator pemakaian

99m
I
131

hippuran.
 iii. Energy setting : Low energy pada puncak 140 KeV High energy pada puncak 364

KeV

iv. Window wide : 20%

e. Tatalaksana

i. Posisi pasien telentang,kamera dari arah posterior.

ii. Detektor ditempatkan sedemikian rupa hingga ginjal dan kandung kemih berada

dalam lapang pandang pencitraan.

iii. Protokol :

1. Akuisisi : Teknik pencitraan dinamik

2. Matrix 128 x 128

3. Frame/time I : 6 frame/10 detik

Frame/time II : 15 frame/1 menit

Pemrosesan data :

Seluruh data kasar digabung, kemudian dibuat ROI pada kedua ginjal serta di

bawah kedua ginjal untuk substraksi latar belakang untuk membuat kurva waktu-

aktivitas.

f. Penilaian

Pada pencitraan dinilai penangkapan radioaktivitas oleh kedua ginjal untuk melihat

kemampuan ginjal mengekstraksi radiofarmaka.

Penilaian kurva sebagai berikut : kurva normal memperlihatkan adanya tiga fase yang

klasik.
 i. Fase pertama/initial : terjadi peningkatan secara cepat segera setelah penyuntikan

radiofarmaka yang menunjukkan kecepatan injeksi dan aliran darah vaskuler ke

dalam ginjal. Dari fase ini dapat pula dilihat teknik dari penyuntikan

radiofarmaka, apakah bolus atau tidak. (normal < 2 menit).

ii. Fase kedua/sekresi : menunjukkan kenaikan yang lebih landai dan meningkat

secara bertahap. Fase ini berkaitan dengan proses penangkapan radiofarmaka oleh

dan di dalam ginjal melalui proses difusi lewat sel-sel tubulus ke dalam lumen

tubulus. (normal Tmax dalam waktu 2 – 5 menit).

iii. Fase ketiga/eksresi : tampak kurva menurun dengan cepat setelah mencapai

puncak kurva yang menunjukkan keseimbangan antara radioaktivitas yang masuk

dan yang meninggalkan ginjal.

Kasus: Bila ginjal sudah tidak berfungsi, penangkapan radioaktivitas akan minim atau

tidak ada sama sekali, dan kurva akan berjalan datar/tidak beraturan sebab hanya

menggambarkan aktivitas latar belakang saja.

Renografi Kaptopril

a. Indikasi: Uji saring hipertensi renovaskuler

b. Radiofarmaka: 99m
Tc-MAG3 sebanyak 5 mCi atau 300 uCi 131
I-hippuran disuntikkan

intravena secara bolus melalui vena mediana cubiti.

c. Prinsip: Penurunan perfusi renal (pada stenosis arteri renalis) akan mengaktifasi sistim

RAAS. Renografi kaptopril merupakan modifikasi renografi konvensional dengan

memberikan kaptopril sebelum tindakan. Kaptopril akan menghambat vasokonstriksi

glomerulus sehingga menurunkan GFR (aliran umum dan retensi garam) sehingga terjadi

perubahan renogram. Pada ginjal dengan stenosis arteri renalis maka akan terlihat

penurunan fungsi setelah pemberian kaptopril.

d. Persiapan:

i. Hampir sama dengan renogram konvensional, namun 1 jam sebelum pemeriksaan

pasien diberikan 25-50 mg kaptopril peroral dan dianjurkan puasa selama 4 jam

sebelum pemberian kaptopril.

ii. Tekanan darah di pantau setiap 15 menit.

iii. Obat diuretik harus dihentikan 2-3 hari sebelum pemeriksaan.

iv. 131
I-hippuran → 15 menit sebelum pemeriksaan penderita diberi 1 cc larutan

lugol.

e. Peralatan

i. Kamera gamma LFOV, Kolimator : LEHR untuk 99m

Tc-MAG3, High energy

collimator untuk 131I-hippuran

f. Penilaian

i. Penilaian pada umumnya berdasarkan penilaian kualitatif terhadap kurva

renogram. Penilaian semi kuantitatif berdasarkan rekomendasi Working Party on

 Diagnosic of Renovascular Hypertension with Captopril Renography sebagai

berikut :

1. Derajat 0 : normal

2. Derajat 1 – salah satu dari yang berikut :

a. perlambatan ringan dari fase sekresi (fase 2)

b. penurunan aktivitas maksimal

c. waktu puncak (Tmaks) abnormal 6 < Tmaks < 11 menit d. fase sekresi turun

dengan lamban

3. Derajat 2 A

Perlambatan fase sekresi dan Tmaks, dengan fase eksresi

4. Derajat 2 B

perlambatan fase sekresi, Tmaks tanpa fase eksresi

5. Derajat 3

Penurunan yang nyata atau penangkapan radiofarmaka tidak ada sama sekali.

g. Nilai

a. Probabilitas tinggi untuk hipertensi renovaskuler, bila perubahan dari satu atau

lebih derajat (termasuk 2A > 2B) pra dan pasca kaptopril.

b. Probabilitas rendah – derajat 0 pasca kaptopril

c. Intermediate – renografi awal abnormal tanpa ada perbedaan antara pre dan

pasca kaptopril.

Penilaian kuantitatif lain meliputi :

a. perubahan fungsi terpisah (split renal function) dengan nisbah 60/40% atau

lebih.

b. perpanjangan waktu transit parenkim

c. aktivitas residual korteks (cacahan pada 20-30 menit versus cacahan pada

puncak)
 d. Perubahan laju filtrasi glomerulus total ( penurunan 15% atau lebih ) ; berguna

mendeteksi stenosis a. renalis bilateral atau pada pasien dengan hanya satu ginjal.

Renografi Diuresis

a. Prinsip: Pemeriksaan ini berdasarkan fenomena bahwa obstruksi yang terjadi di ginjal

dapat disebabkan oleh hambatan (statis), yang dengan aliran urin yang tinggi setelah

pemberian diuretika diharapkan dapat menghilangkan hambatan tadi. Renografi diuresis

merupakan modifikasi renografi konvensional dengan intervensi farmakologik diuretika

furosemid.

b. Indikasi

Mengetahui lebih lanjut tingkat obstruksi apakah total atau parsial.

c. Persiapan: Seperti pemeriksaan renografi konvensional

d. Peralatan

i. Kamera gamma LFOV, Kolimator : LEHR untuk Tc-MAG3 High Energy

99m

collimator untuk 131I-hippuran

e. Tatalaksana

i. Pemeriksaan diikuti dengan seksama dan bila setelah 15 menit tidak tampak

penurunan fase III (retensi radiofarmaka pada ginjal), segera berikan furosemid

20 mg intravena. Pemeriksaan terus dilanjutkan lebih kurang 10 menit setelah

penyuntikan furosemid.

f. Penilaian

Kemungkinan yang dapat ditemukan adalah :

1. Pemberian furosemid tak mengubah bentuk kurva obstruksi (fase III terus naik).

Gambaran demikian dikenal sebagai gambaran obstruksi total.

2. Pemberian furosemid menyebabkan perubahan kurva renogram dengan cepat, dan

ekskresinya menjadi sangat efektif; gambaran ini ditemukan pada hidronefrosis

 non obstruktif atau dilatasi hipotonik.

3. Pengaruh furosemid pada kurva obstruktif hanya bersifat parsial. Tidak cepat dan

eksresinya lambat, gambaran demikian menunjukkan adanya obstruksi parsial atau

subtotal.

PENILAIAN LAJU FILTRASI GLOMERULUS

Penilaian laju filtrasi glomerulus dapat dapat dilakukan untuk mengevaluasi fungsi dan perfusi

ginjal serta evaluasi trauma ginjal. Penilaian dapat dilakukan melalui dua metode, yaitu :

1. Metoda cuplikan plasma (in-vivtro)

a. Radiofarmaka
99m
Tc-DTPA 2 mCi melalui intravena

b. Peralatan

● Vial steril 10 ml 1 buah

● Spuit 3 cc 2 buah

● Beaker glass 1000 ml

● Pencacah gamma

c. Tatalaksana

● Sampel darah diambil untuk mengukur radiasi latar belakang.

● 1 mCi 99mTc-DTPA diencerkan dalam 10 ml larutan NaCl 0,9% steril didalam vial

steril, dari vial steril diambil dua dosis masing-masing 100 uCi (1 ml) dengan

spuit 3 cc,satu digunakan sebagai standard,sedangkan yang lainnya untuk

disuntikkan kepasien.

● Penyuntikan dilakukan intravena, catat waktu penyuntikan.

● Dosis standard dilarutkan dalam beaker glass 1000 ml.

● Kedua spuit ditimbang, setelah itu dihitung berapa berat 99m

Tc-DTPA yang di

suntikkan dan yang digunakan untuk standard.

 ● Sampel darah (paling kurang 1 ml serum) diambil pada menit ke 60,120 dan 180.

● Setelah darah membeku, putar dan pipet 1 ml serum ke dalam tabung hitung.

● Pipet 1 ml larutan standard ke dalam tabung hitung.

● Hitung cacahan dari tiap sample dengan latar belakang kamar, sampai counting

error 1%.

d. Perhitungan

Keterangan :

a = cacahan standard

b = factor pengenceran

c = berat dosis yang diberikan

d = berat dosis standard

Ao : Intersep

e. Penilaian

Normal :

Laki-laki = 105 + 13,9 ml/mnt/1,73 m2

Perempuan = 92,4 + 18 ml/mnt/1,73 m2

2. Metoda pemantauan secara eksternal (in-vivo)

a. Radiofarmaka

Tc-DTPA 5 mCi intravena bolus

99m
b. Persiapan

● Penderita dalam keadaan hidrasi baik

● Sebelum memasuki ruangan pemeriksaan, pasien buang air kecil dulu

c. Peralatan

● Kamera gamma : LFOV

● Kolimator : LEHR paralel hole

● Energy setting : Low energy pada puncak 140 KeV

● Window wide : 20%

d. Tatalaksana

● Posisi pasien telentang

● Detektor ditempatkan sedemikian rupa hingga ginjal dan kandung kemih berada

dalam lapang pandang pencitraan dari proyeksi posterior.

Protokol : Pencitraan dinamik, Matrix 128 x 128

Frame/time :

1 = 30f/2 detik selama 1 menit

2 = 6f/10 detik selama 1 menit

3 = 6f/1 menit selama 6 menit

● Pre dan post injeksi : dilakukan pencitraan secara static dengan ukuran matriks

128 x 128 dan waktu pencitraan 15 detik.

e. Proses data

● Dosis yang disuntikkan dihitung dengan mengukur pemeriksaan dan post injeksi

Radiofarmaka.

● Seluruh data kasar digabung, dibuat ROI pada kedua ginjal, aorta dan dibawah

masing-masing ginjal untuk substraksi latar belakang. Cacahan kedua ginjal

ditentukan pada interval waktu 2 sampai 3 menit pertama pasca penyuntikkan.

 ● Uptake 99m
Tc-DTPA oleh ginjal dihitung dari persentasi dosis yang diberikan.

LFG kemudian dihitung dengan pengumpulan data subyek, yaitu renal uptake

antara 2 – 3 menit pasca injeksi, yang akhirnya didapatkan :

LFG ginjal kanan : (% uptake ginjal kanan) (total LFG)

LFG ginjal kiri : (% uptake ginjal kiri) (total LFG)

f. Penilaian

Nilai normal LFG total = 125 + 15 ml/menit

DAFTAR PUSTAKA
1. Moore's Clinically Oriented Anatomy, 8th Edition (2017)
2. Junqueira's Basic Histology, Text and Atlas, 14th Edition (2016)
3. Guyton and Hall Textbook of Medical Physiology 13th Ed (2015)
4. Nuclear Medicine. The Requisites (Expert Consult–Online and Print)-Saunders (2014)
5. Prosedur Tetap (Protap) Kedokteran Nuklir
6. Justitia Ica, Nandana P.I., HINDRONEFROSIS BERAT KANAN YANG DISEBABKAN
OLEH DUPLIKASI PELVIS-URETER TIPE LENGKAP DENGAN STENOSIS
URETEROVESIKAL JUNCTION. Jurnal Kedokteran Unram. 2013