Monitoring

Hemodinamik
Rafa Fathia Suhud 130112200003
Perseptor : dr. Radian Ahmad Halimi, Sp.An-KNA, M.Kes
 Monitoring Hemodinamik?
Monitoring aliran darah yang melalui sistem kardiovaskuler, untuk:

mendeteksi mencari faktor yang memberikan

insufisiensi berkontribusi terhadap tatalaksana yang
kardiovaskuler terjadinya kelainan tepat
Prinsip
1. Tekanan = aliran x resistensi
- Semakin besar aliran = semakin tinggi tekanan
- Semakin besar resistensi = semakin tinggi tekanan
1. Cairan mengalir dari tekanan tinggi ke tekanan rendah
2. Cardiac Output : Volume darah yang diejeksikan ventrikel dalam waktu 1
menit
3. Stroke Volume: Preload, afterload, contractility
- Preload : volume dalam ruang jantung pada akhir diastol. Regangan
meningkat = volume meningkat
- Afterload : Tekanan / tahanan yang harus dilawan oleh ventrikel waktu
ejection
- Kontraktilitas : kekuatan kontraksi ventrikel

BP = Blood Pressure
CO = Cardiac Output
SVR = Systemic Vascular Resistance
HR = Heart Rate
SV = Stroke Volume
Daftar Isi
1. Monitoring tekanan darah arteri
2. Elektrokardiografi
3. Central Venous Catherization (CVC)
4. Pulmonary Artery Catherization (PAC)
5. Cardiac Output
1. Monitoring Tekanan Darah Arteri
Mean Arterial Pressure : rata-rata tekanan arteri dalam
satu siklus pulsasi

● Dipengaruhi : tempat pengukuran, level

ketinggian, penyakit vaskuler perifer
● Monitoring
1. Monitoring tekanan darah arteri Non Invasif
2. Monitoring tekanan darah arteri Invasif

Tekanan darah
arteri yang
adekuat dapat
menandakan
aliran darah ke
organ yang
adekuat
A. Monitoring tekanan darah arteri
non invasif
KI : Abnormalitas vaskuler pada ekstremitas (eg,dialysis shunts), pasien
luka bakar

Teknik (tergantung kondisi pasien & tipe prosedur operasi) :

1. Palpasi
2. Doppler Probe
3. Auskultasi
4. Osilometri
5. Arterial Tonometri
a. Palpasi
- Tekanan sistolik dapat ditentukan dengan:
1. Tentukan lokasi terabanya peripheral pulse
2. Pompa blood presure cuff, proksimal terhadap
denyut nadi sampai aliran terbendung
3. Lepaskan tekanan cuff 2-3 mmHg tiap denyut
nadi
4. Ukur tekanan cuff sampai pulsasi teraba kembali
- Kekurangan : Insensitivitas saat meraba & delay
antara aliran dibawah cuff dan pulsasi distal. Tidak
dapat menentukan diastolic pressure
- Kelebihan : Mudah & murah
b. Doppler probe
Doppler effect merupakan perubahan pada frekuensi gelombang suara ketika
sumber suara bergerak secara relatif terhadap pemeriksa

Probe doppler mentransmisikan sinyal ultrasonik

yang dipantulkan oleh jaringan dibawahnya

Coupling gel dioleskan antara probe dengan kulit

Ketika sel darah merah bergerak melalui arteri,

perubahan frekuensi Doppler akan dideteksi oleh probe

Perbedaan antara frekuensi yang ditransmisikan dan yang

diterima ditunjukan oleh karakteristik suara monitor

Doppler probe cukup sensitif u/ mengukur BP pada

orang dengan obesitas, anak-anak, dan pasien
dengan syok

Dapat mendeteksi tekanan sistolik & diastolik

c. Auskultasi
1. Cuff dipompa terhadap tekanan antara tekanan sistolik dan
diastolik
2. Secara perlahan arteri dibawahnya akan kolaps ->
menghasilkan aliran turbulen dan suara Korotkoff
3. Suara akan terdengar di stetoskop yang diletakan ⅓ distal
dibawah cuff
4. Pemeriksa akan mengukur tekanan dengan aneroid /
mercury manometer

*Tekanan darah sistolik bertepatan dengan mulai terdengarnya

suara korotkoff, tekanan diastolik ditentukan dengan
menghilangnya suara korotkoff
d. Oscillometry
- Pulsasi arteri menyebabkan osilasi pada tekanan manset.
- Osilasi akan melemah bila cuff dipompa melebihi tekanan sistolik.
- Ketika tekanan cuff diturunkan ke tekanan sistolik, pulsasi diteruskan ke
seluruh manset dan osilasi akan meningkat.
- Osilasi maksimal timbul ketika mean arterial pressure, kemudian osilasi akan
menurun.

Kekurangan
Karena beberapa osilasi ada di atas atau di bawah tekanan darah arteri,
manometer aneroid atau raksa dapat memberikan pengukuran yang tidak akurat.
Tidak dapat digunakan pada pasien dengan bypass cardio-pulmonal
e. Arterial Tonometri
- Tonometri arterial mengukur tekanan darah arteri denyut per
denyut dengan merasakan tekanan yang diperlukan untuk
menekan sebagian arteri superfisial yang ditunjang oleh
struktur tulang (eg, arteri radialis)
- Tonometer terdiri dari beberapa transduser independen yang
ditaruh di kulit di atas arteri.
- Stress kontak antara tekanan tranduser yang langsung di atas
arteri dan kulit memantulkan tekanan intraluminal.

Kekurangan
Sensitifitas pada gerakan dan perlu sering dikalibrasi
B. Monitoring tekanan darah arteri
invasif
INDIKASI Pemilihan arteri untuk kanulasi
-Hipotensi 1. Radial a. : Sering dikanulasi karna superfisial dan
-Sepsis memiliki aliran substansial kolateral (ulnar a.)
-Antisipasi hipotensi / 2. Ulnar a. : Lebih sulit dibandingkan katerisasi radial
deviasi tekanan
karna lebih dalam dan lebih berliku
darah yang besar
-Penyakit end organ 3. Brachial a. : Besar dan mudah ditemukan di
yang membutuhkan antecubital fossa. Distorsi bentuk gelombang rendah
pengaturan tekanan karna dekat dengan aorta. Dapat terbelit
darah denyut per 4. Femoral a. : Jalan masuk sangat baik namun rentan
denyut secara tepat pembentukan atheroma dan pseudoaneurysm,
-Pemeriksaan analisis komplikasi infeksi dan thrombosis arteri.
gas darah serial
5. Dorsalis pedis & posterior tibial a. : Distorsi bentuk
KONTRAINDIKASI
gelombang paling besar
- Perifer vascular disease
- Sedang terapi 6. Axillary a. : Dapat terjadi kerusakan saraf karna dekat
antikoagulan / trombolitik axillary plexus. Jika ada udara ddapat cepat menuju
sirkulasi serebral.
a. Teknik kanulasi arteri
radial
1.
2.
Supinasi & ekstensikan pergelangan tangan
Taruh pressure tubing transducer system yang
telah diisi dengan cairan salin didekat pasien
3. Raba denyut pada area dengan denyut
maksimal
4. Setelah diasepsis, 1% lidokain diinfiltrasikan
langsung ke kulit dengan sudut 450
5. Bila ada darah yang tampak, jarum
direndahkan membentuk sudut 300 dan
dimasukan 1 – 2 mm untuk meyakinkan ujung
kateter masuk dengan baik ke lumen
pembuluh darah.
6. Kencangkan tekanan di ujung kateter dengan
jari tengah dan manis mencegah darah
menyembur ketika tube dihubungkan.
7. Gunakan selotip tahan air u/ menutup

Alirah darah yang melewati ujung kateter akan

menghasilkan tekanan hidrostatik yang akan dikenali
transducer diubah menjadi sinyal listrik. Lalu akan
digambarkan sebagai gelombang tekanan arteri pada
monitor
b. Komplikasi
- Hematoma,
- Perdarahan,
- Vasospasme,
- Arterial thrombosis,
- Embolisasi gelembung udara,
- Nekrosis kulit sekitar kateter,
- Kerusakan saraf, dan
- Infeksi,

Faktor yang berkaitan dengan meningkatnya komplikasi termasuk :

kanulasi yang lama, hiperlipidemia, cobaan insersi yang
berulang, dan wanita.

Risiko dapat minimal jika : rasio ukuran kateter dengan arteri

kecil, salin secara terus menerus diinfuskan ke kateter dalam
2-3 mL/hr, pembilasan kateter dibatasi, dan teknik aseptik
yang baik
 2. Elektrokardiografi
I & KI : Semua pasien seharusnya dimonitor elektrokardiografinya saat operasi. Tidak ada kontraindikasi

- Irama - Kompleks QRS

- Frekuensi - Segmen S-T
- Axis - Gelombang T
- Gelombang P - Gelombang U
- Interval PR - Interval Q-T
- Segmen PR

*Penempatan lead menentukan sensitivitas diagnosis dari EKG.

3. Central Venous Catherization (CVC)
INDIKASI - Kanulasi vena sentral : memasukkan kateter ke dalam
- Pengawasan tekanan vena vena sehingga ujung kateter terletak di sistem vena
sentral dalam dalam toraks
penatalaksanaan cairan - 3 teknik kanulasi : kateter pada jarum (sama dengan
pada hipovolemia dan syok kateter perifer), kateter melalui jarum (membutuhkan
- Infus obat kaustik dan tongkat jarum ukuran besar) dan kateter melalui
nutrisi parenteral total kawat pengarah (Seldinger’s tehnik)
- Aspirasi emboli udara
- Insersi lead intrakutaneus
- Untuk memperoleh akses
vena pada pasien dengan
vena perifer yang buruk

RISIKO
KONTRAINDIKASI
- Kateterasi jangka panjang pada vena subklavia : pneumothoraks selama insersi dan dengan
- Tumor
infeksi yang terkait dengan lamanya kateter terpasang
- Gumpalan atau atau
- Risiko kanulasi vena sentral lainnya : infeksi, emboli udara atau thrombus, disritmia,
keadaan vegetasi pada
hematoma, hidrotoraks, perforasi jantung, tamponade jantung, trauma pada saraf dan arteri
katup trikuspid yang dapat
yang terdekat, trombosis, erosi vaskuler, efusi pleura dan chylothoraks
menyebabkan embolisasi.
4. Pulmonary Artery Catherization (PAC)
INDIKASI - Insersi PAC membutuhkan akses vena sentral, yang dapat
- Mengukur Indeks dikerjakan dengan tehnik Seldinger
jantung, preload, status - Dari kateter vena sentral, sebuah dilator dan pembungkus
volume dan derajat dimasukan melalui kawat pengarah
- Pasien dengan - Setelah dimasukan, kateter dicek dengan mengembangkan
ketidakstabilan dan mengempiskan balonnya dan mengirigasi semua lumen
hemodinamik / selama intravaskuler dengan salin yang diheparinisasi.
prosedur bedah yang - Bagian distal dihubungkan pada tranduser yang dipasang nol
memiliki kemungkinan pada garis midaksilaris
insiden tinggi komplikasi - Kateter dimasukkan melalui pembungkus ke dalam vena
hemodinamik juguler interna.
- Pada ±15 cm, ujung distal seharusnya memasuki atrium
KONTRAINDIKASI kanan, dan vena sentral melacak variasi respirasi yang
- Left branch bundle block memastikan posisi intrathoraks.
komplit (karena resiko - Balon dikembangkan dengan udara ( ± 1,5 mL) u/ melindungi
blok jantung komplit) endokardium dari ujung kateter dan menyebabkan curah
- Wolff-Parkinson-White jantung ventrikel kanan langsung ke kateter sewaktu migrasi.
syndrome - Sebaliknya balon selalu dikempiskan sewaktu ditarik.
- malformasi Ebstein - Selama memasukkan kateter, EKG di monitor bila terjadi
disritmia
5. Cardiac Output
Pengukuran cardiac output agar dapat memperkirakan perhitungan stroke volume yang dapat diukur
dengan kateter arteri pulmoner. Penyempurnaan teknik non invasif dapat membawa ke monitoring
curah jantung intraoperatif.

a. Thermodilution
b. Dye dilution
c. Pulse contour devices
d. Doppler esophagus
e. Thoracic Bioimpedance
f. Prinsip fick
g. Echocardiography
Terapi Oksigen
Definisi : Pemberian oksigen dengan konsentrasi yang lebih tinggi
Efek samping :
dibanding kadar di atmosfer, guna meningkatkan kadar oksigen
● Hipoventilasi
pada darah arteri hingga masuk ke jaringan dan memfasilitasi
● Kerusakan paru
metabolisme areob.
Tujuan : ● Retrolental fibroplasia
(retinopathy of
● Mempertahankan PaO2 > 60 mmHg / SaO2 >90%
prematurity)
● Mencegah hipoksia sel & jaringan
● ● Kontaminasi bakteri
Menurunkan kerja napas
● Menurunkan kerja otot jantung
Indikasi :
● Hipoxemia
❖PaO2<60mmHg dan/atau SaO2<90%
❖ pada neonatus <1 bulan: PaO2<50mmHg, SaO2<88%)
● Perioperatif (anestesi umum)
● Keadaan akut: trauma berat, severe respiratory distress (asma,
pneumonia,dll), AMI, shock, keracunan CO
● Keadaan kronis: COPD
Teknik Terapi
Oksigen
Persiapan alat
● Sumber oksigen dengan
tabung oksigen atau sumber
oksigen sentral
● Tabung pelembap atau
humidifier
● Pengukur aliran oksigen
(flow meter)
● Alat pemberian oksigen
tergantung metoda yang
dipakai
 Metode Pemberian Oksigen
Sistem Aliran Rendah (low flow)
● Disebut juga variable performance
equipment.
● Menghasilkan FiO2 yang bervariasi.
● U/ pasien yang memerlukan terapi O2
tetapi masih mampu bernapas normal
(volume tidal 500 mL, RR = 16-20x/menit,
kondisi klinis pasien stabil, tipe pernapasan
regular dan menetap)
● Cannule, simple mask, masker dengan
reservoir ( Rebreathing mask & Non
Rebreatheing Mask)
Sistem Aliran Tinggi
● Disebut juga fixed performance
equipment.
● Menghasilkan FiO2 yang lebih stabil /
konstan & tidak dipengaruhi oleh tipe
pernapasan.
● U/ pasien yang memerlukan O2 inspirasi
dalam jumlah yang besar (>40 L/menit),
pada pasien yang sangat hipoksemia
dan dispnea.
● Venturi mask & CPAP
 Teknik Terapi Oksigen
Sistem aliran rendah
● low flow, low concentration - kanula binasal
● low flow, high concentration - Simple mask,
Rebreathing mask, Non Rebreathing mask.
Sistem aliran tinggi
● high flow, low concentration - venturi mask.
● high flow, high concentration - oxygen hoods
dan CPAP (continous positive airway pressure)
mask
Rumus Terapi Oksigen
● PAO2 = Tekanan alveolus O2
● PaO2 = Tekanan arteri O2
● PaCO2 = Tekanan arteri CO2
● FiO2 = Fraksi O2 yang dihirup
● FiO2 awal = udara bebas 21%
(manusia normal tanpa butuh
alat bantu o2)
● AaDO2 = Alveolar-arterial oxygen
gradient
● Patm = tekanan atmosfer = 760
mmHg
● PH20 = tekanan uap air = 47 mmHg
ALAT-ALAT TERAPI
O2 1. NASAL CANNULA
- Indikasi: pasien memiliki kesulitan dalam
bernapas tetapi masih dapat bernapas secara
spontan. Terapi O2 jangka panjang
- Pemakaian dapat ditoleransi dengan baik.
pasien dapat berbica, makan, dan minum
- U/ infan, anak, dewasa (ukuran beragam)
- FiO2 21-44% dengan kecepatan aliran 1-6
L/menit
- Low-flow system
- Reservoir udara adalah hidung pasien sendiri
(-) kerusakan kulit, kekeringan & iritasi hidung
2. SIMPLE FACE MASK
Indikasi:
- Respiratori distress ringan sampai sedang
- Penyakit yang cukup berat, responsif, ventilasi
cukup, tetapi membutuhkan konsentrasi
oksigen yang lebih tinggi. Contoh: pasien
dengan serangan jantung, edema paru, COPD,
atau asma yang parah.
- Menyuplai hingga 60% oksigen dengan
kecepatan aliran 6-10 L/menit.
- Reservoir adalah rongga antara wajah dan
sungkup.
3. NON-REBREATHING FACE MASK
Indikasi:
- Pasien dengan physical trauma, keterbatasan
jalan napas kronis, pasien yang menghirup asap
dan keracunan karbon monoksida
- Pasien dengan penyakit serius, responsif,
bernafas spontan, memiliki volume tidal yang
cukup, dan membutuhkan oksigen dengan
konsentrasi yang tinggi.
- 60-100% oksigen dengan kecepatan 7-15
L/menit
- Udara yang dihembuskan akan langsung
dialirkan keluar sungkup dengan one-way valve
yang terdapat pada sungkup
4. VENTURI MASK
- Aliran FiO2 berkisar 24-50%.
- Dipakai pada pasien dengan tipe
ventilasi yang tidak teratur
- Digunakan pada pasien
hiperkarbi kronis yang disertai
hipoksemia sedang sampai berat
(contoh: pasien COPD)
5. BAG VALVE MASK
•Digunakan untuk memberikan
oksigen dengan konsentrasi tinggi
melalui tekanan positif kepada pasien
yang tidak bernafas secara efektif
•Indikasi: pasien yang tidak dapat
secara mandiri mempertahankan
ventilasi adekuat, teknik ventilasi
inisial untuk pasien apnea, gagalnya
intubasi.
•Menghasilkan 90-95% O2 dengan
flow rate 15 L/menit.
Terimakasih