TATALAKSANA

KEDOKTERAN FISIK & REHABILITASI

PADA AMPUTASI

GINA ZAHARA
 DEFINISI
Latin “amputare” , Yunani “apocope” pancung
Amputasi :
• Tindakan pemancungan, tujuan :
– menghentikan morbiditas
– mengembalikan fungsi (Modul)
• Pembuangan anggota gerak/anggota badan/
hasil perkembangan badan (Dorland, Soelarto)
INSIDEN

WHO, 2004
 INSIDEN
• Amputasi ekstremitas atas 10% dari semua
amputasi, terbanyak BEA
• Ratio amputasi ekstremitas atas dan bawah =
1:5
 FAKTOR PENYEBAB
• Trauma :
– Kecelakaan industri, pertanian, kendaraan bermotor
– Infeksi gigitan binatang dan manusia serta luka lainnya
(antibiotik kurang adekuat dan pengobatan tradisional)
– Usia muda dan populasi aktif
• Penyakit :
– vascular diseases, diabetes and tumors, serta kusta
– setelah usia 60
• Congenital limb deficiencies : 3 %
 INDIKASI
• Medik :
– live saving
– limb saving/limb salvage
• Non medik : eksekusi hukuman
LEVEL AMPUTASI
LEVEL AMPUTASI
• Ekstremitas atas:
– Transhumeral : 7-10 cm proksimal dari distal
condylus humeri --> elbow prostetik
– Transradial : minimal 5 cm proksimal dari distal
radius  externally powered terminal device
– Bentuk ideal : silinder
• Ekstremitas bawah:
– Transfemoral : 10 cm diatas bagian terbawah dari
femur, bentuk ideal konus
– Transtibial : 4-6 inchi dari tibial plateau, bentuk
ideal silinder
 KOMPLIKASI
• Edema
• Hematoma
• Infeksi
• Nekrosis, ulserasi dan gangren
• Kontraktur
• Neuroma
• Nyeri dan sensasi phantom
• Trombosis vena dan emboli paru
 EVALUASI PUNTUNG
1. Kondisi umum:
- status mental : motivasi
- kondisi fisik: KU, alat gerak lainnya.
 EVALUASI PUNTUNG
2. Kondisi lokal :
- Panjang puntung
Sesuai kebutuhan fungsional dan
pemasangan prosthesis
- Kontur/bentuk
Ideal: conical, tidak bulbous, sisa jaringan
lunak tidak berlebihan
 EVALUASI PUNTUNG
2. Kondisi lokal :
- Posisi dan tipe insisi jaringan parut.
Jaringan parut :
- bentuk semi circular puntung conical, dog

ear (-)
- tidak melekat pada jaringan lunak
dibawahnya & cukup mobile (Perkins)
 EVALUASI PUNTUNG
2. Kondisi lokal :
- LGS
BK: deformitas fleksi
AK: deformitas abduksi fleksi
ekstremitas atas: LGS siku dan bahu  hambat
pemasangan prosthesis (tu. Body powered
prosthesis)
- Stabilitas sendi
BK  PTB prosthesis tidak dapat diberikan
 REHABILITASI MEDIK
• Penanganan preprostetik (Preprosthetic
management)
• Perawatan paska operasi (Postoperative care)
• Fitting prostetik dan training (Prosthetic fitting
and training)
• Follow-up jangka panjang (long-term follow-up
care)

Delisa JA. Physical Medicine and Rehabilitation. Vol 2. 2005

 Penanganan Preprostetik
• Mulai :
– dibuatnya keputusan untuk amputasi
– evaluasi awal setelah amputasi traumatik
– anak lahir dengan congenital skeletal deficiency
sampai fitting dengan prostesis.
• Evaluasi preprostetik : Pre dan post operatif -
 status fungsional dan fitting prostetik
 Penanganan Preprostetik
• Goal :
Membantu pasien mencapai fungsional
mandiri dalam ADL dengan menggunakan
anggota gerak normal yang tersisa
 Penanganan Preprostetik
• Evaluasi preprostetik :
– Status fungsional premorbid
– Penyakit muskuloskeletal, neurologis, dan
kardiopulmoner
– Dukungan jaringan sosial
– Pemahaman goal dan harapan pasien post-
amputasi
• Edukasi proses rehabilitasi (program terapi)
dan pilihan prostetik
 Perawatan Paska Operasi
• Goal :
– Penyembuhan luka
– Mengontrol nyeri
– Mempertahankan ROM khususnya bagian proksimal sendi dari
ekstremitas yang diamputasi
– Penguatan otot-otot untuk kompensasi biomekanik
– Menyiapkan stump untuk fitting prostetik
– Pencapaian ADL dan mobilitas mandiri tanpa prostetik
– Penerangan tentang proses fitting prostetik dan outcome
fungsional yang diharapkan
– Support psikososial untuk beradaptasi terhadap akibat amputasi
Penanganan Stump
• Goal :
– Mengendalikan nyeri dan edema
– Mempertahankan kekuatan dan ROM
– Mempercepat penyembuhan luka dan maturasi
stump
Penanganan Stump
• Penanganan luka  Dressing
Goal :
– Proteksi luka operasi sehingga luka insisi tidak terbuka
– Mempertahankan luka bersih dan mencegah infeksi
– Kontrol swelling paska operasi
– Mencegah kontraktur atau spasme otot yang
membatasi gerak persendian
– Membentuk stump sehingga bekerja lebih baik dalam
fitting socket
Penanganan Stump
• Perawatan kulit :
Goal :
– Mencegah infeksi dan iritasi kulit
– Mempertahankan mobilitas kulit
– Mengurangi sensitivitas kulit pada stump
Penanganan Stump
• Perawatan kulit :
– Hygiene dan lubrikasi
– Inspeksi
– Mobilisasi
– Desensitisasi
Penanganan Stump
• Exercise
Goal :
– Meningkatkan/mempertahankan ROM semua
anggota gerak
– Meningkatkan kekuatan anggota gerak
– Meningkatkan ketahanan ADL
Penanganan Stump
• Exercise
1. ROM
Penanganan Stump
• Exercise
2. Positioning
Penanganan Stump
• Exercise
3. Stretching
• “good stretch”
• Mild discomfort  N
• Lama regangan 30 detik,
diulang 10 kali
• Dilakukan 3 kali/hari atau
sepanjang hari, tiap hari.
Penanganan Stump
• Exercise
3. Strengthening
• 3-5 set, 10-20 repetisi, istirahat 10
detik antar set dan 1-2 menit antar
tiap exercise
Penanganan Stump
• Exercise
4. Meningkatkan endurance :
• Walking (20-45 menit, 5-7hari/minggu)
• Jogging (30-45 menit, 3 hari/minggu)
• Sepeda statis (20-45 menit, 3-5 hari/minggu)
Kegagalan stump yang baik:
- Kesulitan fitting
- Weight bearing dan lokomotor lelah dan nyeri
 Fitting Prostetik
• Individu dengan amputasi, kandidat untuk prostesis :
– Cadangan kardiovaskuler cukup, penyembuhan luka adekuat
dan penutupan jaringan lunak, ROM, kekuatan otot, kontrol
motorik, dan kemampuan belajar mencapai manfaat fungsi
prostetik yang baik
– Prognosis buruk bila :
• Penyembuhan luka terlambat
• Kontraktur sendi
• Demensia/gangguan kognitif
• Komorbiditas
• Level amputasi tinggi
• Harapan hidup pendek
• Penyakit yang menyebabkan fluktuasi berat badan
 Fitting Prostetik
• Preparatory/temporary prosthetic
– Desain sederhana
– Terdiri dari socket, pylon dan foot
– Ambulasi dini
– Membantu penyusutan stump
– Memfasilitasi maturasi stump (volume stump stabil,
atrofi jaringan lunak, stump berbentuk silindris, waktu
4 bulan/lebih, tergantung tingkat aktivitas, jumlah
pemakaian prostetik dan adanya penyakit penyerta)
– 3 – 6 bulan setelah amputasi
 Fitting Prostetik
• Definitive/permanent prosthesis
– Stump matur/3-9 bulan setelah amputasi
– Rata-rata jangka waktu 3-5 tahun
– Dibuat khusus secara kosmetik sesuai kebutuhan
ADL, vocational dan avocational (anak-anak sesuai
usia perkembangan motorik menurut milestones)
 Training
• Exercises sebelum berjalan
– Mampu menggerakkan berat badan secara tepat
diatas prosthesis dan keseimbangan pada
prostesis
– Dilakukan didepan cermin sehingga pasien dapat
melihat postur dan pergerakkan lebih baik
 Training
• Berjalan pada lantai datar menggunakan alat
bantu :
 Training
• Berjalan pada lantai datar menggunakan alat
bantu :
 Training
• Naik dan turun :
 Training
• Naik dan turun :
 Training
• Naik dan turun :
 Follow-up Jangka Panjang
• Tiap 3 bulan (18 bulan pertama), problem (+)
 lebih sering
• Selanjutnya tiap 6 bulan
• Pengecekan protesa:
– Power body : tiap 18 bulan selama 3 tahun
– Electric : tiap 2-4 tahun
 Follow-up Jangka Panjang
• Problem amputee :
– Masalah kulit : edema, dermatitis kontak, folikulitis,
adheren scar, ulserasi
– Nyeri : Nyeri insisi (sembuh 4-5 hari)  rigid dressing
post-operatif
– Neuroma  modifikasi socket, eksisi pembedahan
– Nyeri phantom  TENS, modifikasi perilaku, konseling
psikososial, antidepresan, dan antikonvulsif
– Kontraktur  stretching dengan/tanpa US, gips serial,
dynamic splint, pembedahan
 Follow-up Jangka Panjang
• Problem amputee :
– Problem tulang
– Skoliosis koreksi panjang protesa
– Iskemi stump
– Masalah penyesuaian psikososial  konseling
psikologis
– Masalah Aktivitas Kehidupan Sehari-hari (AKS) dan
penyesuaian pekerjaan
 Problem amputee
Problem kulit Kemungkinan Penyebab Penanganan
Edema Jepitan proksimal stump Modifikasi protesa
oleh socket
Dermatitis kontak Sensitifitas terhadap krem Kompres dingin,
kulit, sock wool stump, antiprurutic lotion
plastic resin pada socket
protesa
folikulitis staphilococcus Pakai sarung nylon tipis
antara kulit stump dan
socket, merubah stump
socket
Adherens scar Gesekan konstan terhadap Massage, modifikasi socket
jaringan parut pada protesa
protesa
ulserasi Penekanan socket Modifikasi socket
berlebihan/gerakan stump
dalam socket
LEVEL AMPUTASI
 Tindakan Operasi
Stabilisasi otot dengan cara menjahit otot
• Myodesis : tulang, KI : gangguan vaskularisasi
berat
• Myoplasty : antara kelompok otot
 KOMPLIKASI
• Edema  rigid dressing
• Hematoma  aspirasi dan kompresi
• Infeksi  antibiotika profilaksis
• Nekrosis, ulserasi dan gangren  konservatif,
reseksi/reamputasi di level proksimal
• Kontraktur  positioning, stretching pasif
• Neuroma
• Nyeri dan sensasi phantom
• Trombosis vena dan emboli paru
• Sensasi phantom :
– amputee masih merasakan bagian tubuh yang telah
diamputasi masih ada.
– Hilang sendiri setelah pemakaian protesa secara teratur
• Nyeri phantom :
– Nyeri banyangan/semu yang dirasakan amputee sebagai
rasa sakit pada bagian tubuh yang sebenarnya telah
diamputasi
– Iskemi sebelum amputasi, profil kepribadian
kompulsif/pekerja keras, amputasi ekstremitas atas,
nyeri kronik sebelumnya dan amputasi karena trauma
– Berkurang bila program rehabilitasi postoperatif segera
diberikan.
 TAHAP PEMULIHAN
• Tahap 1
Goal :
– Optimalisasi penyembuhan luka
– Mempersiapkan stump terhadap tekanan
prosthesis
 TAHAP PEMULIHAN
• Tahap 2 (3-6 bln)
Luka sembuh, stump tidak nyeri dan mampu
menahan tekanan temporary prosthesis
Goal :
– Meningkatkan secara bertahap waktu
pemakaian dan memungkinkan pasien
dapat mentoleransi terhadap tekanan
prosthesis
 TAHAP PEMULIHAN
• Tahap 3
Fitting definitif prostesis, tergantung usia,
berat badan, jenis aktivitas sehari-hari, dan
aktivitas olahraga
PEMERIKSAAN KFR
 Pengukuran Panjang Stump

TT : tubercle of tibia
MJ line : medial joint
 Pengukuran Panjang Stump

GT : greater trochanter
Penanganan Stump
Tipe dressing :
– Soft dressing  transtibial dan transfemoral
• Penutupan menggunakan bahan elastik, dipakai selama
24 jam/hari kecuali mandi, dan dijaga tetap bersih
• Luka operasi dapat sering diperiksa
• Drainase luka
• Tersedianya bahan bandage, 4 inchi untuk BKA dan 6
inchi untuk AKA
• Kurangnya keahlian dalam memakai rigid dressing
• Tidak tersedianya bahan rigid dressing
Below Knee Amputation

Above Knee Amputation

Below Elbow Amputation

Above Elbow Amputation

Penanganan Stump
Tipe dressing :
– Semi-rigid dressing  transtibial
• Unna paste yang diaplikasikan diatas soft dressing
• Unna paste : zinc oxide, gelatin, glycerin dan calamine
• Keuntungan : kontrol edema dan membatasi
pergerakan sendi dan mencegah kontraktur.
Penanganan Stump
– Rigid dressing
• Menggunakan plaster of Paris/fiberglass (teknik
IPOF/immediate post operative fitting)  IPOP
• Diganti tiap 7-14 hari
• Keuntungan :
– Melindungi stump dari trauma
– Mengurangi nyeri stump
– Weight bearing lebih cepat
– Mengendalikan edema
– Menjaga ROM knee dan elbow tetap baik
Penanganan Stump
– Rigid dressing
• Kerugian dan kontraindikasi :
– Luka insisi tidak dapat sering diperiksa, dimonitor pada
periode 2-4 minggu atau sampai terjadi penyembuhan
– Baik digunakan untuk amputasi karena trauma tanpa ada
penyakit yang mendasarinya
– Tersedianya bahan casting dan orang yang ahli memasang cast
– Tidak dapat digunakan pada luka insisi yang infeksi.
Rigid dressing
Penanganan Stump
• Perawatan kulit :
– Hygiene dan lubrikasi :
• Setiap malam oleskan losion, krim atau mentega pada
stump
• Gunakan dalam jumlah kecil sehingga kulit tidak
berminyak/basah
• Jangan mengoleskan pada luka terbuka
• Cuci kaus stump tiap malam
Penanganan Stump
• Perawatan kulit :
– Inspeksi :
• Memastikan tidak ada luka terbuka baru atau ulkus tekan
(daerah penonjolan tulang, tampak merah atau gelap
lebih dari 30 menit setelah penekanan) yang dapat
berkembang menjadi infeksi
• Ganti prostesis atau balutan dan inspeksi stump
• Gunakan cermin atau bantuan orang lain untuk melihat
daerah yang sulit dilihat
• AKA  inspeksi khusus pada daerah paha dan bokong
• BKA  ujung stump dan bagian belakang lutut
Penanganan Stump
• Perawatan kulit :
– Mobilisasi :
• Menjaga kulit stump mobile dan lentur
• Mulai pada area bertulang dengan menempatkan jari
pada satu titik menyeberang tulang
• Tekan dengan kuat, dan bergerak ke jaringan yang lebih
dalam menyeberang tulang selama 30 detik
• Ulangi pada semua bagian stump
• Setelah luka operasi sembuh, ulangi teknik yang sama
untuk mobilisasi scar dengan 2 jari.
Penanganan Stump
• Perawatan kulit :
– Desensitisasi :
• Mengurangi gejala kulit sensitif pada stump
• Gosokkan bahan dengan tekstur berbeda pada stump
• Ketuk dengan jari-jari
• Massage
 Program Terapi
• ROM
• Conditioning
• Exercises
• Posisi stump yang benar
• Ambulasi dengan alat bantu gait
• Teknik relaksasi
• ADL
 In-patient Rehabilitation
• Early transfer if possible
• Stump management
• Pain management
• Early mobilisation
• Endurance training
• Home environment assessment
• Maximise mobility - prosthetic or not
 In-patient Rehabilitation
• Maximise daily activity independence
• Psychological counselling
• Social support
• Re-integration to community
• Discharge as soon as manageable
 Level of Amputation Energy Increase
Partial foot 10 to 20 %
Symes 0 to 30 %
Below knee 40 to 50 %
Above knee 90 to 100 %
Bilateral below knee 60 to 100%
 Phantoms (shaded areas) in a subject with limb amelia.

Brugger P et al. PNAS 2000;97:6167-6172

©2000 by The National Academy of Sciences