Click icon to add picture

Monitoring dan Evaluasi

Investigas Kontak

dr.Rouzanna Isma
UPTD Puskesmas Matangkuli

Disampaikan dalam
“Penguatan Kapasitas Petugas dan Kader dalam Pengawasan Minum Obat dan Investigasi Kontak”
Outline
Pengertian monitoring dan evaluasi kegiatan
TBC
Target investigasi kontak

Alur pencatatan dan pelaporan

Formulir pencatatan dan pelaporan TBC

Monitoring dan Evaluasi
Monitoring
• Mengumpulkan informasi
• Dapat mengetahui kesalahan
lebih awal

Evaluasi
• Penilaian retrospektif
• Mengidentifikasi capaian dengan
tujuan
Mekanisme dan waktu Pelaporan Melalui email:
PUSAT subdittb@tbindonesia.or.id

Tanggal 15 setiap bulan

Umpan Balik
PROVINSI

Tanggal 10 setiap bulan

Umpan Balik
KABUPATEN/KOTA

Tanggal 5 setiap bulan

Umpan Balik
FASYANKES

Tanggal 1 setiap bulan

Umpan Balik
KADER
 Tahun 2021

Estimasi Investigasi Kontak NO KAB/KOTA

ABS
IK

1 SIMEULUE 3.397 100

Rumus: 2
3
ACEH SINGKIL
ACEH SELATAN
4.480
7.289
100
100
Target kasus provinsi x ~ 54% x 20 kontak 4
5
AGARA
ACEH TIMUR
7.096
13.807
100
100
6 ACEH TENGAH 6.995 100
7 ACEH BARAT 7.087 100
8 ACEH BESAR 13.954 100
9 PIDIE 13.449 100
10 BIREUEN 15.331 100
11 ACEH UTARA 19.746 100
12 ABDYA 4.700 100
13 GALUS 3.130 100
14 ACEH TAMIANG 10.043 100
15 NAGAN RAYA 4.820 100
16 ACEH JAYA 2.745 100
17 BM 4.517 100
18 PIJAY 4.920 100
19 BANDA ACEH 13.577 100
20 SABANG 2.075 100
Estimasi berdasarkan pemodelan TB 21 LANGSA 8.776 100
22 LHOKSEUMAWE 10.236 100
1 Indeks Kasus = 20 Kontak 23 SUBULUSSALAM 2.800 100
PROVINSI 184.968 100
Target Investigasi Kontak
Indikator 2019 2020

Persentase pasien TBC terkonfirmasi bakteriologis

dan TBC anak yang dilakukan investigasi kontak 44,5% 54,7%

Persentase penemuan kasus TBC dari hasil

investigasi kontak 27% 36%

Persentase anak <5 tahun yang mendapatkan

pengobatan pencegahan dari hasil investigasi 10% 20%
kontak
ALUR PENCATATAN DAN
PELAPORAN
 Alur Pencatatan dan Pelaporan TBC untuk Kader

Petugas
Puskesmas
Hasil Pemeriksaan TBC

Form TBC 16K Bergejala -

Dirujuk

Investigasi Kontak
Kader
Pasien TBC

Form TBC 16K Surat

Diisi oleh Kader Pengantar

Form A Form B
Laporan
Penemuan Pemantauan
TBC 16 RK
Terduga & Pasien TBC
Diisi oleh kader
Pasien TBC
 Mendapatkan data Kasus Indeks dari Petugas Puskesmas

Pembuatan Jadwal

Mengunjungi Rumah Kasus Indeks

Minimal 20 Kontak

Skrining pada Kontak

Usia ≥ 5 tahun Usia <5 tahun

Rujuk ke Fasyankes
Tidak Batuk Batuk
Tidak Batuk tetapi ada faktor
risiko dan gejala lain
Skrining gejala TBC
oleh Petugas Kesehatan
Edukasi TBC

Dilakukan skrining Rujuk ke

ulang setelah 6 bulan Fasyankes Ada Gejala Tidak ada Gejala

PP TBC
Diagnosis sesuai standar
 Langkah-langkah dalam pelaksanaan investigasi kontak :

A. Persiapan
1.Petugas kesehatan melakukan identifikasi kontak dari kasus indeks dan mengisi
formulir TBC.16K
2.Petugas kesehatan menyepakati jadwal Investigasi Kontak bersama kader. Data
kasus indeks diberikan oleh petugas kesehatan kepada kader sesuai dengan wilayah
kerja kader.
3.Petugas kesehatan menyerahkan formulir TBC.16K kepada kader dan diharapkan
kader menghubungi PMO masing masing kasus indeks untuk mengatur jadwal
kunjungan.
4.Sebelum kunjungan, kader menyiapkan masker untuk diberikan pada pasien, surat
tugas, tanda pengenal, materi KIE untuk edukasi, formulir TBC.16K, TBC.16 RK dan
surat pengantar.
 Langkah-langkah dalam pelaksanaan investigasi kontak :

• B. PELAKSANAAN
1. Petugas kesehatan atau kader mengunjungi rumah kasus indeks, dengan mengutamakan kerahasiaan pasien.
Jika diperlukan, untuk memastikan alamat, petugas kesehatan/kader dapat menghubungi tokoh masyarakat,
seperti RT, RW, Lurah, Kepala Desa, Kepala Dusun, dll. Kader juga dapat melakukan kunjungan dengan
didampingi oleh petugas kesehatan .
2. Petugas kesehatan/kader melakukan konfirmasi ulang terkait kontak yang tercatat di formulir TBC.16 K dan
pendataan kontak, pada rumah kasus indeks minimal 20 kontak yang akan diinvestigasi.
3. Petugas kesehatan/kader melakukan skrining secara langsung (tatap muka) kepada kontak dan:
1. Jika kontak berusia < 5 tahun, diberikan surat pengantar ke fasyankes;
2. Jika kontak berusia ≥ 5 tahun, kader melakukan investigasi terhadap gejala dan faktor risiko.
Langkah-langkah dalam pelaksanaan investigasi kontak :

4. Kontak yang berusia ≥ 5 tahun akan diberikan surat pengantar bila memenuhi salah satu
kriteria di bawah ini:

1. Batuk 
2. Gejala lain (sesak napas, berkeringat di malam hari tanpa kegiatan, demam meriang >1
bulan) dan faktor risiko yang lain (DM, lansia, HIV, perokok, ibu hamil, malnutrisi, anak
usia 5 – 14 tahun)

5. Pelaksanaan IK :
1. Bila IK dilakukan oleh kader, maka kader mencatat hasil skrining dalam formulir TBC.16K
dan menyerahkan 1 rangkap kepada petugas di fasyankes untuk dilampirkan di
formulir TBC.01.

2. Bila IK dilakukan oleh petugas kesehatan, maka petugas akan mencatat hasil skrining
dalam formulir TBC.16K dan melampirkannya di formulir TBC.01.
Langkah-langkah dalam pelaksanaan investigasi kontak :

6. Jika menemukan terduga TBC, petugas kesehatan/kader mengisi Surat Pengantar

Pemeriksaan TBC dan merujuk kontak untuk mendapat pemeriksaan di fasyankes.
Apabila diperlukan, maka kader mendampingi terduga TBC untuk datang ke
fasyankes.
7. Investigasi Kontak dapat dilaksanakan selama 1 minggu untuk 1 Kasus Indeks. Jika
pada saat kunjungan, tidak semua kontak dapat diskrining, maka kader melakukan
kunjungan ulang di hari berikutnya untuk memastikan semua kontak telah
dilakukan skrining.
8. Kader mencatat rekapitulasi hasil IK semua kasus indeks yang menjadi tanggung
jawabnya pada formulir TBC.16 RK.
• C. Tindak Lanjut di Puskesmas
1. Petugas puskesmas menerima rujukan terduga TBC dari hasil investigasi kontak yang
dilakukan oleh kader dan melaksanakan prosedur diagnosis sesuai standar.
2. Petugas puskesmas wajib merujuk anak <5 tahun yang kontak dengan pasien TBC RO ke
fasyankes rujukan TBC RO.
3. Pemeriksaan laboratorium (mikroskopis atau TCM) hanya dilakukan kepada terduga TBC yang
mengumpulkan dahak yang berkualitas (volume 3-5 ml, mukopurulen). Petugas laboratorium
berhak tidak melakukan pemeriksaan laboratorium jika spesimen yang dikumpulkan tidak
memenuhi syarat.
4. Jika kasus indeks adalah pasien TBC RO, pemeriksaan terhadap kontak yang dilakukan dengan
TCM.
5. Petugas puskesmas memberikan umpan balik hasil pemeriksaan dan validasi laporan TBC 16K
dan TBC 16RK kepada kader.
6. Petugas puskesmas mencatat dan melaporkan formulir TBC 16 fasyankes ke dinas
kabupaten/kota.
Formulir Pencatatan dan Pelaporan Bagi Kader
1. Formulir Investigasi Kontak (TBC.16K)
 Formulir Investigasi Kontak (TBC.16K) merupakan formulir bagi kader
untuk melakukan pencatatan terkait proses investigasi kontak
 Investigasi kontak dilakukan untuk menemukan kasus TBC secara dini
dengan melakukan skrining gejala dan faktor risiko TBC terhadap
seluruh kontak dari pasien TBC
 Bahan laporan investigasi kontak yang dilakukan kader  

2. Surat Pengantar Pemeriksaan TBC

 Surat Pengantar merupakan surat yang digunakan kader untuk merujuk
terduga TBC agar melakukan pemeriksaan di layanan
 Bahan laporan rujukan terduga TBC yang dilakukan kader  
 Formulir Pencatatan dan Pelaporan Bagi Kader
3. Rekapitulasi Investigasi Kontak Oleh Kader (TBC. 16RK)
 Mengetahui jumlah kontak yang diinvetigasi, terduga TBC, orang yang
dirujuk, kasus TBC, dan anak yang menerima PP INH
 Melaporkan kepada petugas di fasyankes wilayah kerja kader sebagai
bukti hasil kegiatan
 Mengetahui kontribusi kader dalam kegiatan investigasi kontak

4. Formulir Penemuan Terduga dan Pasien TBC (Form A)

 Form A merupakan formulir bagi kader untuk melakukan pencatatan
terkait penemuan Terduga TBC dan tipe pasien TBC
 Penemuan terduga TBC dari hasil kegiatan penemuan, misalnya dari
investigasi kontak dan kegiatan penyuluhan
 Bahan laporan penemuan terduga TBC yang dilakukan kader  
 Formulir Pencatatan dan Pelaporan Bagi Kader

5. Formulir Pemantauan Pengobatan Pasien TBC (Form B)

 Form B merupakan formulir bagi kader untuk melakukan pencatatan
terkait pemantauan pengobatan pasien TBC agar pengobatan
pasien TBC berjalan sesuai dengan ketentuan dan tidak terjadi
putus berobat
 Memantau pelaksanaan pemeriksaan dahak ulang untuk penilaian

hasil pengobatan bagi petugas di fasyankes

 Bahan laporan pemantauan pengobatan yang dilakukan kader
 FORMULIR INVESTIGASI KONTAK TUBERKULOSIS (TBC. 16K)
PENANGGULANGAN TBC NASIONAL TBC.16K
INDONESIA/EDISI 2

FORMULIR INVESTIGASI KONTAK TUBERKULOSIS

Nama Kader/Petugas Kesehatan : ………………………………………..….

Nama Indeks : ………………………………………..….

No. Register TBC.03 Indeks : ………………………………………..…. Bulan : …………………………

Identitas Kontak Hasil Skrining Hasil

Tanggal
Gejala Lain Faktor Risiko Pemeriksaan
Pemberian
Tanggal Fasyankes
No. Kontak Berkeringat Pernah Dirujuk PP INH
Nama Umur L/P Alamat Investigasi Batuk Demam berobat Rujukan
Serumah Sesak malam hari Lansia Ibu Sakit Tidak pada anak
meriang DM Perokok TBC tapi
napas tanpa
>1 bulan
>60 th Hamil
tidak TBC TBC <5 th
kegiatan tuntas
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

Keterangan: Apabila Investigasi kontak dilakukan oleh petugas kesehatan semua kolom diisi oleh petugas

Apabila dilakukan oleh kader, Pengisian Formulir Kolom nomor 1-18 (diisi oleh Kader): Keterangan Pengisian Formulir Kolom 19-20 (diisi oleh Petugas Kesehatan): Kontak dirujuk, bila terdapat minimal salah satu:

1) Tuliskan nomor urut 19) s/d 20) Tuliskan tanggal hasil pemeriksaan TBC 1. Anak < 5 th

2) Tuliskan Nama kontak yang diidentifikasi 21) Tuliskan tanggal pemberian PP-INH untuk pertama kali 2. Semua batuk
3) Tuliskan umur kontak yang diidentifikasi 3. Satu gejala lain dan satu faktor risiko

4) Tuliskan Jenis kelamin kontak (L : laki-laki, tulis P : perempuan)

5) Alamat rumah: Nama jalan, RT/RW, Nomor Rumah

6) Bila kontak tinggal serumah dengan pasien, berikan tanda (V)

7) Tuliskan tanggal dilakukan investigasi kontak (skrining) pada kontak yang ditemui. Kosongkan bila tidak bertemu kontak

8) Berikan tanda (V) apabila batuk

9-17) berikan tanda (V) apabila jawaban ya

18) Tuliskan nama fasyankes rujukan tempat merujuk terduga

Surat Surat Pengantar Pemeriksaan TBC

Pengantar Kepada,
Puskesmas ...................................

Pemeriksaan Di tempat

Mohon untuk dilakukan pemeriksaan kepada:

TBC Nama
Umur
:
:
Jenis Kelamin :
Alamat :

Has il Skrining ole h Kade r

Kontak Serumah Kontak Erat Batuk

Gejala lain : Faktor Resiko:

Batuk Berdarah DM
Sesak Nafas Umur > 60th
Berkeringat di Malam Hari Ibu Hamil
Demam/Meriang >1 bulan Perokok
Pernah berobat TB
usia < 5 tahun tapi tidak tuntas

Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

..………….., ....../........../............

Kader
 REKAPITULASI INVESTIGASI KONTAK OLEH KADER (TBC. 16RK)
PENANGGULANGAN TBC NASIONAL TBC.16RK
INDONESIA/EDISI 2

REKAPITULASI INVESTIGASI KONTAK OLEH KADER

Nama Kader : .......................................
Bulan : .......................................
Tahun : .......................................

Umur Jenis Kelamin Jumlah Jumlah yang Dirujuk Jumlah anak <5
Jumlah kontak Jumlah kontak
No. Nama Kasus Indeks Jumlah Kontak memenuhi tahun menerima
diinvestigasi yang sakit TBC
< 5 th ≥ 5 th L P syarat rujukan < 5 th ≥ 5 th Total Dirujuk PP INH

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1 2 3 4 5
Σ kontak yang Σ terduga TBC yang
Jumlah
dilakukan skrining dirujuk oleh kader Σ kasus TBC yang
TBC oleh kader (2)
Keterangan Pengisian Formulir Kolom 1-14: dan dilakukan terkonfirmasi dan
1) Tuliskan nomor urut
pemeriksaan
2) Tuliskan nama kasus indeks (merujuk pada nama indeks pada TBC.16K)
memulai pengobatan
Σ kontak yang (4)
3) Tuliskan jumlah kontak yang diidentifikasi (merujuk pada total kolom no.2 pada TBC.16K)
4,5) Tuliskan jumlah kontak pada kelompok umur <5 tahun dan ≥5 tahun (merujuk pada kolom no.3 pada TBC.16K) (6)
teridentifikasi
6,7) Tuliskan jumlah kontak dengan jenis kelamin laki-laki dan perempuan (merujuk pada kolom no.4 pada TBC.16K)

Σ kasus TBC yang

Σ terduga TBC yang
8) Tuliskan jumlah kontak yang diinvestigasi (merujuk total kolom no.7 pada TBC.16K)

(1)
9) Tuliskan jumlah kontak yang memenuhi syarat rujukan (merujuk pada kolom 8-16 pada TBC.16K)
10-12) Tuliskan jumlah kontak yang dirujuk berdasarkan usia (merujuk pada kolom no.3 dan 17 pada TBC.16K)
terkonfirmasi
dirujuk oleh kader
13) Tuliskan jumlah kontak yang sakit TBC (merujuk pada kolom no.19 pada TBC.16K)
14) Tuliskan jumlah anak yang menerima PP INH (merujuk pada kolom no. 21 pada TBC.16K)

(3) (5)
 FORMULIR PENEMUAN KASUS TUBERKULOSIS (FORM A)
PENANGGULANGAN TBC NASIONAL FORM - A
2018
FORMULIR PENEMUAN TERDUGA DAN PASIEN TUBERKULOSIS
Nama Kader : ....................................... Kecamatan : .......................................
Bulan : ....................................... Kota/Kab : .......................................
Investigasi Profil Pasien
No Kontak Tanggal
No. Registrasi Nama L/P Usia Alamat Kecamatan Nama Puskesmas/UPK Alamat Puskesmas/UPK
Ya Tdk Periksa
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Hasil Skrining oleh Kader Hasil Pemeriksaan

Edukasi Tes HIV
Gejala Lain Faktor Risiko
Pernah Tipe PMO
No Berkeringat Umu Nama PMO No. Tlp PMO
Batuk Batuk Demam berobat Ekstr Rontg Ront (KEL/ NON KEL)
Sesak malam hari r> Ibu Perok BTA BTA TCM TCM Anak Anak Ya/
ber- meriang >1 DM TBC tapi a en gen Tanggal
napas tanpa 60 Hamil ok + - + - + - Tdk
darah bulan tidak Paru + -
kegiatan th
tuntas
1 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35

Keterangan Pengisian Formulir : Otorisasi

1) Tul i s ka n nomor urut 8) Tul i s ka n keca ma ta n te rduga TBC 31) Be ri ka n ta nda (V) a p a bi l a ja wa ba n ya Diverifi kasi oleh Petugas TB
Disiapkan oleh Kader
2) Beri ka n ta nda (V) pa da kol om Ya , ji ka ha s i l rujuka n i nve s ti ga s i kon ta k 9) Tul i s ka n ta ngga l pe ri ks a te rduga TBC 32) Tul i s ka n ta ngga l eduka s i & moti va s i Puskesmas/UPK
da n pa da kol om Tdk, ji ka ha s i l rujuka n da ri pe nyul uha n 10) Tul i s ka n na ma Pus kes ma s /UPK 33) Tul i s ka n na ma PMO
3) Tul i s ka n nomor re gi s tra s i te rduga TBC 11) Tul i s ka n a l a ma t Pus ke s ma s /UPK 34) Tul i s ka n No tel p PMO
4) Tul i s ka n na ma l en gka p te rduga TBC 12) Be ri ka n ta nda (V) a pa bi l a ja wa ba n ya 35) Tul i s ka n ti pe PMO
5) Tul i s ka n jen i s kel a mi n te rduga TBC 14-30) Be ri ka n ta nda (V) a pa bi l a ja wa b a n ya
6) Tul i s ka n us i a te rduga TBC (Ji ka rujuka n IK ma ka ha rus s es ua i de nga n fo rmul i r I K) ( ) ( )
7) Tul i s ka n a l a ma t l e ngka p te rduga TBC Tanggal : Tangga l:
 FORMULIR PEMANTAUAN PASIEN TUBERKULOSIS (FORM B)
PENANGGULANGAN TBC NASIONAL FORM - B
2018
FORMULIR PEMANTAUAN PASIEN TUBERKULOSIS
Nama Kader : ....................................... Kecamatan : ......................................
Bulan : ....................................... Kota/Kab : ......................................
PROFIL PASIEN
Tanggal Tipe PMO
Nama Tanggal
No. Registrasi Nama L/P Usia Alamat Kecamatan Alamat Puskesmas/UPK Mulai Nama PMO (KEL/
Puskesmas/UPK Periksa
Pengobatan NON KEL)

INFORMASI/KEGIATAN

1. Edukasi Penyakit TBC

Minggu I
*(K/T/S) Tanggal
Minggu II
*(K/T/S) Tanggal
Minggu III
*(K/T/S)
RIWAYAT PEMANTAUAN

Tanggal
TAHAP INTENSIF
Minggu IV
*(K/T/S) Tanggal
Minggu V
*(K/T/S) Tanggal
Minggu VI
*(K/T/S) Tanggal
6-7
Minggu VII
*(K/T/S) Tanggal
Minggu VIII
*(K/T/S) Tanggal

2. Edukasi Pentingnya
Minum Obat
3. Edukasi Kesehatan Σ kasus TBC yang
Lingkungan
4. Edukasi PHBS (Perilaku terkonfirmasi dan memulai
Hidup Bersih dan Sehat) pengobatan (6)
5. Edukasi HIV
Σ kasus TBC yang
terkonfirmasi (5)
6. Edukasi PMO

TAHAP LANJUTAN
Bulan III Bulan IV Bulan V Bulan VI Bulan VII Bulan VIII Bulan IX Bulan X
INFORMASI/KEGIATAN
*(K/T/S) Tanggal *(K/T/S) Tanggal *(K/T/S) Tanggal *(K/T/S) Tanggal *(K/T/S) Tanggal *(K/T/S) Tanggal *(K/T/S) Tanggal *(K/T/S) Tanggal
1. Edukasi Penyakit TBC
2. Edukasi Pentingnya Σ kasus TBC yang sembuh
Minum Obat
3. Edukasi Kesehatan
dan pengobatan lengkap
Lingkungan (8)
4. Edukasi PHBS (Perilaku
Hidup Bersih dan Sehat)
Σ kasus TBC yg
5. Edukasi HIV terkonfirmasi dan memulai
6. Edukasi PMO pengobatan (7)

Kete ra nga n: K=Kunjun ga n , T=Te l pon, S=SMS *(i s i s a l a h s a tu)

Tanggal Laporan Keberhasilan Pengobatan Otorisasi Laporan

8
Putus Nama
Nama Ttd Petugas Nama
Sembuh Lengkap Obat Meninggal Gagal Pindah Ttd Kader Petugas Ttd Koord SSR
Kader Puskesmas Koord SSR
(Default) Puskesmas

Tanggal Tanggal Tanggal