Perdarahan Saluran

Makan Bagian Atas

Acute Care Surgery 6th edition 2007
Acute Gastrointestinal Bleeding, Diagnosis and Treatment, 2003
Schein’s Common Sense Emergency Abdominal Surgery, 2005
Sabiston,Textbook of Surgery, 2007
Moore’s Clinical Oriented Anatomy 2006
Schwartz, Principles of Surgery, 2009
 Pendahuluan

Definisi

• Terdapat perdarahan dengan sumber dari traktus gastrointestinal yang terletak dari
proksimal dari Ligamentum Treitz, mulai dari esofagus, gaster sampai duodenum

Epidemiologi

• AS : 300.000 pasien baru setiap tahun

• Laki : wanita = 3:2
• Umur : pe↑ insidensi 20xlipat untuk umur > 80thn dibanding umur 20 th
• Mortalitas 3-10% untuk < 60th, >60th: 12-25 %
• Mortalitas keseluruhan : 10%

Acute Gastrointestinal Bleeding, Diagnosis and Treatment, 2003

Upper Gastrointestinal bleeding. http://www.emedicine.com, 2009
Perkembangan Terapi

• Dulu terapi utama adalah pembedahan,saat ini terapi utama adalah medikamentosa
dikombinasi dengan endoskopi,
• Bedahhanya 15% kasus

Acute Gastrointestinal Bleeding, Diagnosis and Treatment, 2003

Upper Gastrointestinal bleeding. http://www.emedicine.com ,2009
Anatomi dan Vaskularisasi Saluran Cerna Atas
ETIOLOGI
Etiologi Perdarahan Saluran Makan Bagian
Atas

Acute Gastrointestinal Bleeding, Diagnosis and Treatment, 2003

Etiologi Perdarahan SMBA

Surgery at Glance, 2002

-REAKSI TUBUH TERHADAP TERJADINYA PERDARAHAN SMBA
-PRESENTASI KLINIS PERDARAHAN SMBA
-ALGORITMA PENATALAKSANAAN PERDARAHAN SMBA
 Reaksi Tubuh Terhadap Terjadinya
Perdarahan SMBA
Reaksi tubuh terhadap kehilangan darah
akut : Peningkatan simpatis

Perubahan darah dalam saluran cerna

menjadi hitam, bila masifkadang
keluar dari rektum masih merah segar

Peningkatan peristaltik usus

Peningkatan kadar ureum darah

Acute GI Bleeding, http://www.emedicine.com, 2009

Presentasi Klinis Perdarahan SMBA
Hematemesis
dan melena 90-
Melena Hemateme
98% 70-80% sis 40-50%
Nyeri
epigastrium
Rasa Panas di Hematoche
41% ulu hati 21% zia 15-20%

Dyspepsia Penurunan Disfagia

berat badan
18% 12% 5%

Acute GI Bleeding, http://www.emedicine.com, 2009

ACS Surgery, 2007
60-80% perdarahan SMBA akan memberi respons baik dengan resusitasi
Penentuan Stabilitas Hemodinamik

Upper GI Bleeding, www.emedicine.com, 2009

 Perdarahan masih aktif/tidak?
•Apakah pasien
masih muntah-
muntah darah?
•Apakah ada darah
segar keluar dari
rektum?
•Bila sudah
dipasang NGT,
apakah
produksinya masih
berwarna merah?
Schein’s Common Sense, 2005
Pasien tetap tidak stabilendoskopi emergensi dengan
persiapan kamar operasiterapi sesuai penyakit

Endoskopi : hanya dilakukan bila alat endoskopi dan

resusitasi sudah siap!

Endoskopihipoksemia , stimulasi vagal, aritmia, risiko

aspirasibisa fatal

Pasien harus diresusitasi sebaik-baiknya, dan dokter bedah

ikut serta dalam endoskopi emergensi ini

Bila endoskopi gagalterapi bedah

ACS Surgery 2007, Schein’s Common Sense, 2005

Peranan Endoskopi dalam Terapi Perdarahan
SMBA
Nilai Diagnostik : > 90% untuk pasien
perdarahan SMBA dalam waktu 12 jam
setelah perdarahan terjadi

Dapat sekaligus sebagai terapi :

keberhasilan 75-85%

Untuk kasus rekuren, bisa dilakukan

endoskopi sekali lagi

Acute Upper GI Bleeding, Diagnosis and Treatment, 2003

Acute Upper GI Bleeding, www.emedicine.com, 2009
Sabiston,Textbook of Surgery, 2007
Macam-Macam Terapi Perdarahan
SMBA per endoskopi
Perdarahan Varices
Esofagus
• Injection sclerotherapy dengan Alkohol
absolut, sodium tetradecyl sulphate
(STD) 3 %, polidocanol 1 %,
ethanolamine 5 % dan dextrose 50 %
• b. Cyanoacrylate glue injection
(Histoacryl.)
• c. Endoscopic band ligation

• a. Koagulasi: Laser
Perdarahan Non photocoagulation,Diathermy coagulation
• b. Injeksi adrenaline
Varices • c. Sclerotherapy: dengan alkohol dan
polidocanol 1 %

Indyastuti, Arini & Karnadihardja, Warko, 2001, http://www.emedicine.com, 2009

Tingkat Beratnya Perdarahan SMBA secara
Klinis

Schein’s Common Sense Emergency Abdominal

Surgery, 2005
ULKUS PEPTIKUM
 Ulkus Peptikum
• H2 reseptor blocker dan PPI dan terapi
H.pyloriperdarahan ulkus peptikum ↓terapi
bedah untuk perdarahan ulkus peptikum ↓

Dasar ulkus Clot mengalami

mengerosi organisasime
pembuluh njadi
darah dangkalspot

Hemostasis Menjadi ulkus

spontan terjadi berdasar bersih
ketika clot besar ( clean base )
( Visible Vessel )
Acute GI Bleeding,2003 menempel pada
 Klasifikasi Forrest untuk
Penemuan Ulkus Peptikum pada Endoskopi

Sabiston, Textbook of Surgery, 2007

Penemuan Endoskopi untuk Ulkus Peptikum
dan Prognosisnya

Acute Gastrointestinal Bleeding, Diagnosis & Treatment, 2003

Gambar Penemuan Ulkus Peptikum pada Endoskopi dengan Dasar
Bersih
( Clean Base)

http://www.emedicine.com, 2009
 Gambar Penemuan Ulkus Peptikum pada
Endoskopi
Ulkus dengan spot Ulkus dengan clot yang menempel

http://www.emedicine.com, 2009
Gambar Penemuan Ulkus Peptikum pada
Endoskopi dengan Visible Vessel

http://www.emedicine.com, 2009
Gambar Penemuan Endoskopi Pada Ulkus
Peptikum dengan Perdarahan Aktif

Acute GI Bleeding, www.emedicine.com 2009

 Algoritma Manajemen Perdarahan SMBA yang
disebabkan Ulkus Peptikum

ACS Surgery, 2007

Indikasi Operasi emergensi untuk Perdarahan
Ulkus Peptikum
Perdarahan aktif yang gagal diterapi dg obat-obat dan
endoskopi

Perdarahan ulang,sebelumnya berhasil terapi

obat&endoskopi

Transfusi > 6 labu

Acute GI Bleeding, Diagnosis & Treatment, 2003

Schwartz, Principles of Surgery, 2009
http://www.emedicine.com ,2009
Gambar
Duodenotomy
dan
Heineke-
Mikulicz
Pyloroplasty
Sabiston, Textbook of Surgery,
2007
Gambar Duodenotomy dan Underruning
Suture

ACS Surgery, 2007

PERDARAHAN KARENA PECAHNYA
VARICES ESOFAGEAL
 Patofisiologi

Terbukanya
Obstruksi kolateral
aliran vena Tekanan porto
porta ke Vena porta sistemikd
Vena Cava meningkat ilatasi
Inferior via sampai 20- pleksus
Vena 30mmHg gastroesofa
hepatika geal
varices

Sabiston, 2007
Gambar Sirkulasi
Kolateral Porto-Sistemik

Sabiston ,2007
Masalah dalam Perdarahan SMBA karena
Pecahanya Varices Gastroesofageal

Sering disebabkan karena sirosis

Sering masif, mortalitas ±30%

70% akan mengalami rebleeding

dalam 1 tahun

Acute GI Bleeding, Diagnosis & Treatment, 2003

 Algoritma Penatalaksanaan Pecahnya Varices Gastroesofageal

ACS Surgery, 2007

Indyastuti & Karnadihardja, 2001
 Contoh Gambar Terapi Endoskopi untuk
Varices Esofagus
Injeksi Skleroterapi Endoscopic Varices Ligation

Sabiston, Textbook of Surger, 2007

Gambar SB-Tube

ACS, 2007
Pilihan Prosedur Operasi untuk Pecahnya
Varices Gastroesofageal

Acute GI Bleeding, Diagnosis & Treatment, 2003

Algoritma Pemilihan Prosedur Operasi untuk
Perdarahan Varices Esofagus

Schein’s Common Sense for Abdominal Sugery, 2005

Gambar TIPS ( Transjugular Intrahepatic
Porto-Systemic Shunting)

ACS, 2007
Macam-Macam Prosedur Total Shunt

Moore’s Clinical Oriented Anatomy 2006

Gambar Distal Spleno-Renal Shunt
Prosedur Sugiura

Sabiston,2007
Pencegahan Perdarahan Ulang pada Pasien
dengan Varices Gastroesofageal
risiko rebleeding:70% dalam 1 tahun
bila tidak terkontrol

Terapi rutin : Beta blocker dan anti

ulcer, endoskopi ulang untuk varices

Risiko perdarahan ulang untuk pasien

yang terkontrol masih ada 20%

Sabiston 2007, Schwartz, 2009

STRESS ULCER
 Stress Ulcer

Epidemiologi Patofisiologi Predisposisi

• Sudah ↓
• Hanya 1.5% • Luka bakar
dari ps ICU • Kurangnya
aliran darah luas
yang • Trauma
mengalami ini splanchnic ke
mukosa kepala dg
dg hipotensi TTIK
dan perlu gasterprote
• Multiple
transfusi ksi ↓ trauma
• 7-10hari
pertama
Schwartz, 2009
www.emedicine.com, 2009
 Stress Ulcer

Terapi Endoskopi Pembedahan

•Terutama
•Bila konservatif
baiktak usah
•Jarang
perbaikan
endoskopi
•90% tak usah
sekali,
sirkulasi endoskopi
•Bila perlu
hanya bila
•PPI endoskopibiasanya endoskopi
•Bilas lambung terapi endoskopi
hanya perlu 1 kali sudah gagal
Schwartz, 2009
www.emedicine.com, 2009
KEGANASAN DARI ESOFAGUS,
GASTER DAN DUODENUM
 Perdarahan SMBA karena keganasan
Esofagus, Gaster dan Duodenum

Epidemiologi Penyebab

• Esofaguskarsinoma
• 2-4% dari seluruh Esofagus
perdarahan SMBA • GasterCa Gaster, GIST,
• Sebagian besar kronis, limfoma
hanya sedikit yang akut • Duodenum : periampullar
tumor

Acute GI Bleeding, Diagnosis & Treatment, 2003

 Terapi
• Sebagian besar berhasil dengan resusitasi dan
dengan endoskopi
• Bila berhentistagingoperasi definitif
untuk tumor
• Bila tidak berhentioperasi, diupayakan
tindakan berupa terapi kuratif untuk tumor

Acute GI Bleeding, Diagnosis & Treatment, 2003

Kesimpulan untuk Perdarahan SMBA
Masalah yang masih sering dijumpai,
mortalitas masih tinggi t.u. pasien tua

Perlu kerjasama tim : dokter umum,

gastroenterologis dan dokter bedah

Penanganan awal :
resusitasi,medikamentosa,endoskopi
Kesimpulan untuk Perdarahan SMBA

Terapi bedah dilakukan hanya bila

medikamentosa dan endoskopi gagal

Dokter bedah harus terlibat dari awal

dalam terapi pasien perdarahan
SMBA untuk menentukan timing
operasi yang optimal
SINDROMA MALLORY-WEISS
 Patofisiologi
Peningk
atan Robeka
gradien n pada
Muntah (perbed mukosa
- aan) kardia
muntah tekanan gaster
hebat intragas
trik dan perd
intrator arahan
ak

Acute GI Bleeding, Diagnosis & Treatment, 2003

Penatalaksanaan
Resusitasi
Sindroma Mallory
Weiss Endoskopi

Sindr.Boerhaave Sindr.Mallory-Weiss

50-80% berhenti
Operasi segera spontan waktu
endoskopi

Terapi
endoskopi
Terapi
bedah
bila
endoskop
i gagal
www.emedicine.com, 2009,
Acute GI Bleeding,2003