Asuhan Keperawatan Gawat

Darurat Pada Tn S Dengan

Gangguan Sistem Syaraf : Stroke
Non Haemoragik
Di Ruang IGD RS Hermina Solo

Disusun Oleh :
Jascha Jaya Pratama
20.20190804.20
 Latar Belakang
Stroke merupakan penyakit neurologis yang sering dijumpai dan harus ditangani secara
cepat dan tepat.Stroke merupakan kelainan fungsi otak yang timbul mendadak yang
disebabkan terjadinya gangguan peredaran darah otak dan biasa terjadi pada siapa saja
dan kapan saja. Stroke merupakan penyakit yang paling sering menyebabkan cacat
berupa kelumpuhan anggota gerak, gangguan bicara, proses berpikir, daya ingat, dan
bentuk-bentuk kecacatan yang lain sebagai akibat gangguan fungsi otak.

Berdasarkan diagnosis tenaga

kesehatan sebesar 7 per seribu
Prevalensi stroke penduduk dan yang terdiagnosis tenaga
di Indonesia kesehatan atau gejala sebesar 12,1 per
seribu penduduk

Kasus stroke di provinsi Jawa

Tengah tahun 2013 sebesar 12,3
per seribu penduduk
 Tinjauan Teori

Stroke merupakan gangguan peredaran darah otak yang

menyebabkan deficit neuroligis mendadak sebagai akibat
iskemia atau hemoragi sirkulasi saraf otak (Sudoyo Aru,
NANDA2015).

Apa itu stroke non haemoragik ?

Stroke non hemoragik merupakan proses terjadinya iskemia akibat

emboli dan trombosis serebral biasanya terjadi setelah lama
beristirahat, baru bangun tidur atau di pagi hari dan tidak terjadi
perdarahan. Namun terjadi iskemia yang menimbulkan hipoksia dan
selanjutnya dapat timbul edema sekunder (Muttaqin, 2008).
 Etiologi

Menurut Taufan
Nugrohodkk (2012)

Trombosis serebral

Hemoragi

Hipoksia umum

Hipoksia setempat
PATHWAY
S Pathways.docx
Konsep Askep

PENGKAJIAN PRIMER PENGKAJIAN SEKUNDER

A (Air way) Pemeriksaan Head to toe

B (Breathing)
C (Circulation)
D (Disability)
E (Exposure)
 LAPORAN KASUS
* Pengkajian
* Tanggal masuk/Jam : 13 Juli 2020 / Jam 18.30 * Identitas penanggung jawab
* Tanggal pengkajian/Jam : 13 Juli 2020 / Jam
18.31 * Nama : Ny. S
* Identitas * Umur : 50 tahun
* Identitas pasien * Agama : Islam
* Nama : Tn. S * Jenis kelamin : Perempuan
* Umur : 54 tahun * Alamat : Jagalan, Surakarta.
* Agama : Islam * Pekerjaan : IRT
* Jenis kelamin : laki-laki * Pendidikan : SMP
* Alamat : Jagalan, Surakarta.
* Pekerjaan : Wiraswasta
* Pendidikan : SMP
* Diagnose medis : Stroke Non Haemoragik
* Nama DPJP : dr. R Sp.S
* Di antar oleh : Keluarga
 PENGKAJIAN PRIMER
Tidak ada sumbatan jalan nafas yang berupa benda
AIRWAY asing, terdapat bekas lendir dan sputum. Pasien
muntah di IGD sebanyak 2 kali, pasien mengeluh
mual, tidak terdapat suara nafas tambahan baik
berupa suara snoring maupun gurgling.
Didapatkan hasil yakni pasien mengatakan sesak nafas
BREATHING disangkal, frekuensi nafas 22 kali/menit, irama teratur,
kedalaman pernafasan dangkal, tidak terdapat reflek batuk,
tidak ditemukan pernafasan cuping hidung, bunyi nafas
CIRCULATIONS vesikuler, SPO2 99 %, pasienn mendapatkan terapi
oksigen 3 liter/menit dengan binassal canule

Akral hangat, nadi teraba kuat, irama teratur, CRT <3 detik, DISABILITY
TD: 152/92 mmhg, N: 90 x/menit, saturasi 99%, suhu 37 C
Kesadaran: composmentis
EXPOSURE FOLEY CATH GCS: 15 E: 4 M: 6 V:5
GASTRIC
Terpasang follcath no. 16, TUBE
Tidak ada memar, tidak ada
benjolan balon pengunci 25cc Pasien tidak terpasang NGT
Data
Fokus
Data Subyektif :
Pasien mengatakan pusing
Pasien mengeluh lemas dibagian tangan
dan kaki kiri sejak 1 hari SMRS, kaki
tangan kaku
Pasien mengatakan sulit untuk
berkomunikasi, bicara pelo
Pasien mengeluh mual
Data Obyektif :
Ku: Sedang , Kes: Composmentis GCS: 15,
Pasien tampak , lemah, pucat, TD:152/92 mmHg, N:
92 kali/menit, R:22 kali/menit, S: 37°C, SPO2:99%
terpasang nassal canule 3 lpm, repleks cahaya positif
Hasil CT-SCAN kepala non kontras kesan: Infark pada
lobus frontal kanan
Tak tampak perdarahan maupun SOL intracranial
Kaki tangan tidak bisa diangkat, pasien tidak mampu
berpindah dari kursi ke tempat tidur, mobilisasi
dibantu oleh keluargakekuatan otot kanan 4/4 kiri 3/3
Pasien dapat menyebutkan beberapa kata yang penulis
ucapkan seperti “busa, bisu, piring, sendok, taman”,
tetapi pasien kesulitan menyebutkan kata “pagar,
bubur, subur” kondisi wajah merot, bicara pelo
Terdapat bekas lendir dan sputum. Pasien muntah di
IGD sebanyak 2 kali
 DIAGNOSA
KEPERAWATAN
1. Gangguan perfusi jaringan serebral
berhubungan dengan perdarahan
intraserebral, oklusi otak, vaso spasme dan
oedem otak

2. Resiko tinggi ketidakefektifan 4, Hambatan mobilitas fisik

bersihan jalan napas berhubungan dengan hemipearese
berhubungan kemampuan batuk atau hemiplagia, kelemahan
menurun, mual neuromoskuler pada ekstremitas

3. Gangguan komunikasi verbal

berhubungan dengan penurunan
sirkulasi ke otak
 INTERVENSI KEPERAWATAN

1. Gangguan perfusi * Monitor tanda-tanda vital.

jaringan serebral * Berikan penjelasan kepada keluarga klien tentang sebab
berhubungan dengan peningkatan TIK dan akibatnya
perdarahan intraserebral, * Baringkan klien (bed rest) total dengan posisi tidur telentang
oklusi otak, vaso spasme tanpa bantal.
dan oedem otak * Ajarkan klien untuk mengindari batuk dan mengejan
berlebihan.
* Libatkan keluarga untuk Ciptakan lingkungan yang tenang dan
batasi pengunjung.
* Kolaborasi dalam pemberian terapi sesuai intruksi dokter,
* seperti steroid,
Observasi TTV. aminofel, antibiotika.
4. Resiko tinggi
ketidakefektifan bersihan * Kaji keadaan jalan nafas.
jalan napas berhubungan * Lakukan pengisapan lendir/suction jika diperlukan.
kemampuan batuk menurun, * Ajarkan klien batuk efektif.
mual * Libatkan keluarga untuk melakukan postural drainage perkusi atau
penepukan.
* Kolaborasi dalam pemberian oksigen secara adekuat.
3. Gangguan
komunikasi verbal
berhubungan dengan
penurunan sirkulasi ke
otak
* Observasi kemampuan komunikasi pasien
* Libatkan keluarga untuk membantu penyampaian
informasi dari atau ke pasien.
* Gunakan kata-kata sederhana dalam berkomunikasi
dengan pasien.
* Dengarkan setiap ucapan pasien dengan penuh
perhatian,.
* Kolaborasi dengan dokter untuk terapi wicara

* Kaji kemampuan secara fungsional dengan cara yang

teratur klasifikasikan melalui skala 0-4.
* Ubah posisi tiap 2 jam dan sebagainya jika memungkinkan
bisa lebih sering.
4. Hambatan mobilitas fisik * Lakukan gerakan ROM aktif dan pasif pada semua
berhubungan dengan ekstremitas.
hemipearese atau hemiplagia, * Bantu mengembangkan keseimbangan duduk seperti
kelemahan neuromoskuler meninggikan bagian kepala tempat tidur, bantu untuk
pada ekstremitas duduk di sisi tempat tidur.
* Kolaborasi untuk Konsultasi dengan ahli fisiotrapi.
 IMPLEMENTASI
KEPERAWATAN
Mengobservasi TTV dan mengkaji KU pasien

Memberi therapy oksigen

Kolaborasi dengan dokter untuk pemasangan infus dan pemberian obat antihipertensi

 
Memasang folley kateter

Mendampingi pasien melakukan CT scan kepala, laboratorium

Melakukan EKG

Melibatkan keluarga untuk menciptakan lingkungan yang nyaman dengan hanya 1

orang yang mendampingi pasien
 Evaluasi Keperawatan

DIAGNOSA I DIAGNOSA II DIAGNOSA III

S : Pasien mengatakan pasien S : Pasien mengatakan
masih agak pusing, tetapi tidakS: Pasien mengatakan rasa ingin bicara pelo
seperti saat datang. O:
muntah masih ada
O: Keadaan umum pasien Pasien dapat menyebutkan
O: Keadaan umum pasien
lemah, pasien tampak pucat, beberapa kata yang penulis
pasien terpasang O2 lemah, pasien tampak pucat, ucapkan seperti “busa, bisu,
3liter/menit, respirasi : 22 pasien terpasang O2 piring, sendok, taman”,
kali/menit, SPO2 : 99%, TD : 3liter/menit, respirasi : 22 tetapi pasien kesulitan
140/80 mmHg, Nadi : 80 kali/menit, SPO2 : 99%, TD : menyebutkan kata “pagar,
x/menit 140/80 mmHg, Nadi : 80 bubur, subur” kondisi wajah
A: Gangguan perfusi jaringan x/menit, terdapat bekas merot.
serebral belum teratasi muntahan pasien A: Gangguan Komunikasi
P: Intervensi dilanjutkan, Verbal belum teratasi
A : Resiko bersihan jalan nafas
pasien pindah HCU P: Intervensi dilanjutkan,
tidak efektif belum teratasi Pasien pindah HCU
P : Intervensi dilanjutkan, pasien
Pindah HCU
 DIAGNOSA IV
S : Pasien mengatakantangan
dan kaki kiri masih lemas
O: Pasien tampak lemah, kaki
dan tangan bagian kiri lemah,
pasien tampak kesulitan untuk
mengangkat kaki dan tangan
kiri, mobilisasi tampak dibantu
oleh keluarga
A: Hambatan mobilitas fisik
belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan,
pasien pindah HCU
 Kesimpulan
Stroke adalah suatu keadaan yang timbul karena terjadinya
gangguan peredaran darah di otak yang menyebabkan
terjadinya kematian jaringan otak sehingga mengakibatkan
seseorang mengalami kelumpuhan atau kematian.
Secara garis besar stroke terbagi menjadi dua yaitu stroke
iskemik dan stroke hemoragik. Penyebab utama dari stroke
adalah aterosklerosis, embolisme, hipertensi yang
menimbulkan perdarahan intra cerebri dan ruptur aneurisma
seluler.