Lembar Observasi Team Initial Asesment

Nama Peserta :…………………………………..

No Absen : .................................................

No Kegiatan Nilai Keterangan

2 1 0
KETUA TIM
1. Melakukan briefing kondisi pasien (merangkum
riwayat pasien dan data)
2. Menyampaikan target tatalaksana
3. Membagi peran dan tanggung jawab anggota tim
KOMUNIKASI TIM
4. Memanggil nama (minimal peran)
5. Mengecek instruksi
6. Memvalidasi instruksi
7. Melaporkan hasil tindakan
8. Memberikan alternatif solusi dan ide
9. Melakukan pencatatan
BANTUAN
TOTAL
Komentar Umum: Paraf SKOR TOTAL:
Instruktur/ (….x 2) + (…. x 1) + (…. x 0) x 100 =
Nama: …….
18

Keterangan:
0 : tidak melakukan tindakan
1 : melakukan tetapi tidak sesuai prosedur
2 : melakukan sesuai dengan prosedur dengan baik dan benar