TEKNIK DOKUMENTASI DAN PELAPORAN Pendahuluan a. Rekam medis yang mudah dibaca dan akurat merupakan dokumen pelayanan kesehatan yang sangat menentukan, yang mengkomunikasikan informasi penting tentang pasien ke berbagai profesional. b. Dalam kasus hukum, rekam medis dapat menjadi landasan berbagai kasus gugatan atau sebagai alat pembela diri perawat, dokter atau fasilitas. c. Ketergantungan total pada rekam medis untuk mengevaluasi kualitas asuhan keperawatan tidak tanpa resiko. Perawat tidak hanya memberi perawatan yang tidak didokumentasikan tetapi ada juga yang mendokumentasikan perawatan yang tidak diberikan. 1. Dokumentasikan detail penting yang bersifat klinis. Tujuan utama dokumentasi keperawatan adalah untuk menyampaikan informasi penting tentang pasien. Rekam medis digunakan untuk mendokumentasikan proses keperawatan dan memenuhi kewajiban profesional perawat untuk mengkomunikasikan informasi penting. Data harus berisi informasi spesifik yang memberi gambaran tentang pasien dan pemberian asuhan keperawatan. 2. Tanda tangani setiap entri Nama perawat harus tercantum di akhir setiap entri. Metode yang disetujui adalah perawat menuliskan inisial nama pertamanya, nama akhir lengkap dan status. Jika pencatatan bersambung dari satu halaman ke halaman berikutnya, pada bagian bawah halaman pertama harus ditandai dengan nama perawat. Dibagian atas halaman berikutnya, diberi tanggal, waktu, dan kata-kata lanjutan dari halaman sebelumnya. Mis; 29/7-15 pk.13.00 (lanjutan dari halaman sebelumnya) Kembali ke tempat tidur dengan penghalang tempat tidur dalam keadaan terpasang dan bel panggil berada dalam jangkauan.- B. Waltham,RN 3. Tulis secara jelas dan rapi Tulisan tangan yang berantakan dan tidak jelas akan menimbulkan kebingungan dan menghabiskan banyak waktu. Dapat terjadi cedera pada pasien jika informasi penting disalahartikan atau disalahkomunikasikan akibat tulisan tangan yang tidak jelas. Tulisan yang tidak jelas dapat menjadi bumerang bagi perawat dlm beberapa kasus hukum. Beberapa fasilitas mengirimkan tenaga kesehatan yg tulisan tangannya buruk ke sekolah khusus tulisan tangan. 4. Gunakan ejaan, tata bahasa dan ungkapan medis yang tepat. Catatan perkembangan yang diisi dengan kata-kata yang salah ejaan dan tata bahasa yang tidak tepat juga akan memberi kesan negatif. Cara untuk mencegah kesalahan eja atau kesalahan tata bahasa antara lain: 1. Menyediakan kamus standar dan kamus medis diarea pencatatan. 2. Menempelkan daftar kata yangs ering salah eja. Pisahkan daftar istilah istilah dengan obat-obatan yang sering digunakan di unit. 3. Tulis kalimat yang ringkas dan jelas. Hindari penggunaan kata-kata yang panjang, tidak perlu dan tidak bermanfaat. 4. Identifikasi dengan jelas subjek dari kalimat. Jangan takut untuk menambahkan kata “saya”. Seperti pada “ Saya menghubungi keluarga…” 5. Dokumentasikan dengan tinta biru atau hitam dan gunakan waktu militer Penggunaan tinta hitam atau biru telah menjadi tren dikalangan pelayanan kesehatan. Tinta merah dan hijau jarang digunakan karena catatan klinis sulit difotocopi dengan jelas. Menuliskan waktu yang tepat sudah banyak digunakan waktu militer. 6. Gunakan singkatan resmi Tujuan utama dari pencatatan-komunikasi- tidak akan tercapai jika singkatan yang digunakan tidak dapat diartikan oleh orang lains elain penulis. Banyak singkatan medis yang mempunyai arti lebih dari satu, maka jika terdapat keraguan, ucapkan saja kepanjangan singkatan tersebut. 7. Gunakan catatan grafik untuk mencatat tanda vital. Catatan grafik (catatan tanda vital) digunakan sebagai pengganti penulisan tanda vital dalam catatan perkembangan dan laporan tanda vital. Penggunaan lembar alur dan format yang konsisten dapat meningkatkan komunikasi dengan cara menyimpan semua informasi yang berhubungan di satu tempat. 8. Catat nama pasien di setiap halaman Perawat dapat mencegah terselipnya halaman yang salah ke dalam catatan pasien dengan memberi stempel atau label pada kedua sisi setiap halaman yang menginformasikan identitas pasien. Penggunaan halaman dengan identitas pasien lain dapat menimbulkan konseksuensi yang membahayakan termasuk instruksi pengobatan yang tidak tepat dan dokumentasi yang tidak akurat. 9. Berhati-hati ketika mencatat status HIV Kerahasiaan hasil tes HIV di beberapa negara dilindungi oleh undang-undang. Banyak fasilitas pelayanan kesehatan yang tidak mencantumkan informasi tentang status HIV positif dalam rekam medis. Kebijakan ini menghambat entri tersebut di berbagai tempat dalam rekam medis, termasuk di catatan pemberian obat atau di depan catatan. 10. Hindari menerima instruksi verbal atau via telepon Resiko lain dengan istruksi per telepon adalah bahwa dokter dapat salah mendiagnosis masalah dan memberi instruksi yang tidak tepat. Menerima instruksi dengan cara ini sering menjadi masalah besar, bila dokter yang bertugas merupakan dokter pengganti yang tidak mengetahui keadaan pasien. Jika perawat tidak mengenal dokter atau dokter tidak dapat diandalkan, maka instruksi harus diberikan secara tertulis. Perawat lain dapat mendengarkan atau menjadi saksi diberikannya instruksi kemudian ikut menanda tangani dokumentasi intruksi verbal atau via telepon tersebut. Panduan mendokumentasikan instruksi via telepon atau instruksi verbal: 1) Tulis tanggal dan waktu pemberian instruksi 2) Dokumentasikan instruksi pada saat diberikan pada Anda. 3) Bacakan kembali instruksi tersebut di depan dokter yang memberikannya untuk memverifikasi keakuratan. 4) Dokumentasikan “I.V” untuk instruksi verbal atau “I.T” untuk instruksi via telp dikuti nama dokter, nama dan status Anda (I.T dr. Waitley/R. Mooney,RN) 5) Instruksi harus dikonfirmasikan kembali pada saat masih bertelepon. 11. Tulis instruksi secara cermat Penulisan isntruksi dengan cermat merupakan hal yang esensial. Perawat adalah bagian yang bertanggung jawab untuk keakuratan tulisannya. Pembacaan instruksi harus dilakukan dengan cermat dan lakukan langkah-langkah yang diperlukan untuk mengimplementasikan instruksi tersebut. 12. Tanyakan instruksi yang tidak tepat RN diharapkan memiliki pengetahuan untuk mengajukan pertanyaan tentang ketepatan instruksi dan hal yang keliru. Perawat bertanggung jawab dan bertanggung gugat untuk pengambilan keputusan dan tindakan keperawatan. Perawat harus berlatih dalam mengambil keputusan dan menggunakan kompetensi dan kualifikasi individu sebagai kriteria untuk mendapatkan bantuan konsultasi, menerima tanggung jawab, dan mendelegasikan aktivitas keperawatan kepada orang lain. Jika dokter menginstruksikan dosis obat yang tidak tepat, perawat harus mengikuti langkah- langkah berikut: a. Hubungi dokter dan diskusikan alasan menanyakan dosis. b. Jika perlu, hubungi perawat penyelia c. Dokumentasikan dalam catatan perkembangan bahwa dokter sudah diberitahu dan catat instruksi yang baru diterima, contoh; Jay Miller, usia 40 tahun, masuk kebagian neurologi karena kejang. Dokternya menganjurkan pemberian dosis yang berlebih 1000 mg fenitoin(Dilantin) untuk 75 mg/menit yang dicampurkan dengan 100 ml normal salin. Perawat yang merawatnya mengetahui bahwa pemberian obat tersebut seharusnya tidak lebih dari 50 mg/menit. Perawat menghubungi dokter dan mendokumentasikan informasi berikut dalam catatan perkembangan : Pkl 11.00 Menghubungi dr. Allen berkaitan dengan dosis Dilantin. Instruksi pemberian Dilantin diubah menjadi 50 mg/menit.- C. Lily,RN. d. Jika dokter tidak dapat dihubungi dan perawat memutuskan untuk menunda pemberian obat, tulis dalam catatan perkembangan bahwa usaha untuk menghubungi dokter telah dilakukan, dan tuliskan juga alasan obat tersebut ditunda pemberiannya. Contoh: Sam Parks mendapat terapi Digoksin 0,25 mg. pagi ini nadi apikalnya 48 x/menit. Setelah gagal menghubungi dokter, perawat mencatat informasi berikut: Pkl 09.30 Pemberian Digoksin ditunda karena frekwensi nadi yang rendah. Dr. Boone telah dihubungi berkaitan dengan hal tersebut. Sudah ditinggalkan pesan untuk menghubungi perawat yang ada di unit – F. Wong, RN. 13. Dokumentasikan perawatan atau obat yang tidak diberikan Sangat penting mendokumentasikan alasan yang menyebabkan diambilnya keputusan untuk menahan pemberian obat, contoh: Pkl 10.00 Librium ditahan. Pasien sangat letargi. Dr. Leonard diberitahu tentang keadaan tersebut pada pkl 11.00. Librium dihentikan – J. Ellis,RN 14. Dokumentasikan informasi lengkap tentang obat. Perawat harus mendokumentasikan obat, tanggal, waktu dan inisial setiap obat yang diberikan. Kegagalan pendokumentasian dosis obat dapat menyebabkan diberikannya dosis yang sma sebanyak 2 kali atau pemberian obat akan tumpang tindih dengan obat lainnya. 15. Dokumentasikan Alergi Obat dan makanan Bagian yang biasanya digunakan untuk mendokumentasikan alergi adalah lembar pengkajian awal, catatan pemberian obat, dibagian depan catatan pasien, terkadang dibagian atas atau bawah setiap lembar instruksi dokter. Fasilitas dengan rekam medis terkomputerisasi mempunyai sistem peringatan yang dapat memberitahu bahwa instruksi yang diberikan berlawanan dengan alergi yang terdapat pada pasien. 16. Dokumentasikan area Injeksi Seluruh area injeksi IM dan Injeksi SC harus didokumentasikan. Pengacara dari penggugat yang mengalami cedera berkepanjangan akibat injeksi akan meneliti rekam medis untuk mencari nama perawat yang menggunakan area injeksi tersebut. 17. Catat semua detail tentang terapi intravena dan pemberian darah Hal-hal yang harus didokumentasikan berkaitan terapi iv : a. Area Injeksi b. Kondisi area injeksi mis, nyeri tekan, kemerahan, edema, atau cairan yang keluar. c. Penggantian selang dan balutan d. Waktu, ukuran jarum, dan nama orang yang memasang alat IV e. Jumlah, jenis cairan IV, dan nama perawat yang memasang cairan Pendokumentasian Transfusi Darah : Identitas dua perawat yang memverifikasi bahwa kantong darah sesuai dengan identifikasi pasien dan jenis darahnya. Waktu mulai dan selesainya transfusi Tanda-tanda vital sebelum, selama, dan setalah transfusi Kesulitan yang ditemukan selama pemberian darah dan tindakan yang dilakukan untuk mengatasi masalah tersebut (mis, melambatkan aliran darah, infiltrasi). Instruksikan pada pasien untuk melapor jika terjadi reaksi transfusi. Tanda-tanda reaksi transfusi dan tindakan yang dilakukan. Jika terjadi masalah-masalah seperti infiltrasi, plebitis atau ekstravasasi akibat obat iritan, maka perawat harus mendokumentasikan dengan jelas bahwa langkah-langkah yang benar sudah dilakukan. Pemberian darah merupakan hal yang sangat berpotensi menimbulkan tuntutan liabilitas jika prosedur yang tepat tidak diikuti. 2 hal yang paling serius adalah : a. Pemberian darah pada pasien yang salah b. Gagal mendeteksi reaksi transfusi atau komplikasi lainnya yang berhubungan dengan pemberian darah. Sumber yang berpotensi menjadi kesalahan meliputi: 1) mencampuradukan identitas dua orang yang mempunyai nama sama di rumah sakit. 2) kegagalan mematuhi prosedur pemeriksaan silang dan jenisnya 3) keterlambatan dalam mengenali reaksi transfusi 18. Laporkan hasil laboratorium yang abnormal Hasil lab yang abnormal secara kritis atau yang membuat “panik” harus dilaporkan kepada dokter. Jika pasien mengalami cedera akibat abnormalitas yang tidak diobati, maka rekam medis akan dievaluasi. Umumnya tugas petugas lab adalah menanyakan dan mencatat nama perawat yang diberi tahu mengenai hasil lab yang penting, kemudian perawat ini bertanggung jawab untuk memberi tahu orang yang tepat mengenai abnormalitas dan mendokumentasikan hal tersebut. 19. Catat secara cepat dan tepat Perawat harus melakukan pencatatan sedekat mungkin waktunya dengan pelaksanaan observasi dan pemberian perawatan. Jika pencatatan ditunda sampai akhir pergantian dinas, rincian yang penting sering dilupakan. Informasi yang dicatat dengan segera cenderung lebih akurat dan lengkap daripada informasi yang dicatat terburu-buru diakhir pergantian dinas. Di ruang perawatan akut, lembar alur disamping tempat tidur pasien mempermudah dilakukannya pencatatan selama jam dinas. Jika tidak ada terminal atau lembar alur disamping tempat tidur, catatan kecil pada lembar kerja menjadi pengingat frasa kunci dan waktu. Informasi kemudian dipindahkan ke catatan perkembangan. 20. Hindari pencatatan dengan sistem blok Pencatatan sistem blok didefinisikan sebagai memasukan data dalam catatan perkembangan dengan rencana waktu yang lama, seperti jam 7 pagi sampai jam 7 malam. Catatan waktu tertentu yang terletak disamping data dituliskan pada saat perawat melihat pasien. Waktu tersebut sangat penting jika terjadi peristiwa atau perubahan yang signifikan pada kondisi pasien. 21. Catat segera setelah pemberian perawatan Pendokumentasian prosedur tidak boleh dilakukan sebelum melaksanakannya. Informasi yang ada di dalam catatan dapat saja tidak seakurat jika di catat setelah prosedur itu dilaksanakan, dan juga tidak mencerminkan respons pasien terhadap intervensi. Pencatatan yang dilakukan sebelum prosedur dilaksanakan juga mempengaruhi kredibilitas rekam medis. 22. Isi bagian format pencatatan yang masih kosong Jika format pencatatan masih kosong, perawat harus memasukan datanya. Ruang kosong akan menimbulkan banyak pertanyaan. Apakah data sudah diperoleh? Apakah aspeknya sudah dikaji? Jika informasi tersebut tidak sesuai dengan pasien, kebijakan fasilitas harus diikuti; tetapi menarik garis sepanjang ruang kosong tersebut atau menuliskan singkatan “TD” (tidak dipakai) bisa juga dilakukan. Dokumentasikan kutipan yang tepat 23.
Ketika melakukan pendokumentasian di dalam catatan
perkembangan, perawat harus langsung mengutip kata-kata yang diucapkan oleh pasien atau keluarga, karena hal penting untuk alasan sebagai berikut: a. Kutipan merupakan indikasi status mental dan tingkat orientasi pasien atau keluarga. Hal ini dapat menjadi indikasi bermakna tentang kemampuan pasien dalam memahami instruksi atau penyuluhan yang diberikan. b. Informasi subjektif yang diberikan pasien mengenai gejalanya akan membantu dalam mendiagnosis masalah pasien. 24. Hilangkan prasangka dari deskripsi tertulis mengenai pasien Pendokumentasian harus dibuat berdasarkan fakta, bukan pendapat atau asumsi. Kata-kata yang menimbulkan sikap negatif terhadap pasien harus dihindari, termasuk suka mengeluh, kejam, pemabuk, malas, manja, pasien bermasalah, sulit, bermusuhan, kasar, banyak permintaan, agresif, gila, menjengkelkan, nakal dan tidak menyenangkan. 25. Dokumentasikan perubahan kondisi pasien Dokumentasi keperawatan harus mencerminkan semua fase proses keperawatan. Fase pengkajian terdiri dari pengumpulan data, yang komponen evaluasinya meliputi pembuatan keputusan apakah kondisi pasien telah berubah atau tidak. Evaluasi perawat terhadap kondisi pasien bisa berlawanan dengan evaluasi dokter. 26. Lakukan secara tepat pendokumentasian informasi yang dilaporkan kepada dokter. Melaporkan hal penting dan perubahan yang signifikan kepada dokter, menunjukan bahwa perawat telah memenuhi kewajiban profesionalnya dalam berkomunikasi dengan tim kesehatan. Jam ketika dilakukan panggilan telepon untuk menghubungi dokter guna memberitahukan perubahan kondisi pasien harus didokumentasikan di catatan klinis untuk menunjukkan urutan kejadian. Contoh; Pkl 17.00 Pada pkl 16.50. dr. Michels diberitahu tentang gejala-gejala pasien: TD 90/40,nadi 120, pucat, kulit lembab. Balutan penuh dengan darah.- P.Tie,RN Jika menggunakan serangkaian perintah, nama individu yang diberitahu harus didokumentasikan. 27. Dokumentasikan triase atau anjuran via telepon Perawat triase telepon sudah banyak digunakan oleh organisasi kesehatan untuk menjawab pertanyaan pasien dan menghindari penggunaan alat medis yang tidak perlu. Perawat triase telepon harus mencatat tanggal dan waktu panggilan telepon itu diterima, nama penelepon, dan isi percakapannya. Tidak adanya catatan mengakibatkan seseorang dapat memutarbalikkan kata-kata orang lain. 28. Catat hanya perawatan yang telah anda lakukan atau supervisi Tandatangani catatan hanya mengenai perawatan yang telah diberikan atau disupervisi. Catat hanya tugas-tugas yang diobservasi. Menandatangani catatan orang lain terkadang perlu dilakukan, mis catatan siswa perawat sering ditandatangani instrukturnya. Sebelum menandatangani catatan orang lain perawat harus membacanya dengan cermat untuk memastikan bahwa dalam catatan tersebut tertulis dengan jelas siapa yang memberi perawatan. Prosedur yang dianjurkan untuk penandatanganan adalah sbb: 1) Siswa menulis catatan dan menanndatangani dengan inisial, nama akhir, SP, dan nama sekolah. 2) Setelah membaca catatan, instruktur membuat garis miring dan menandatangani dengan inisial nama akhir, dan RN. 29. Jangan memanipulasi catatan Memanipulasi catatan merupakan masalah pendokumentasian yang paling serius. Memanipulasi catatan meliputi hal berikut: 1). Menambah informasi pada catatan yang sudah ada tanpa menuliskan tanggal ketika informasi itu ditambahkan. 2) Memasukan informasi yang tidak akurat ke dalam catatan. 3) Menghilangkan fakta yang signifikan 4) Memberi tgl pada catatan agar kelihatannya ditulis lebih awal 5) Menulis ulang atau mengubah catatan 6) Merusak catatan 7) menambah catatan orang lain. 30. Identifikasi data tambahan dengan benar Data tambahan ada karena hal berikut: a. Informasi penting yang dicantumkan ke dalam rekam medis setelah pencatatan perkembangan selesai di buat. b. Rekam medis tidak tersedia ketika perawat membutuhkannya. c. Perawat lupa menuliskan catatan perkembangan pada lembar khusus. 31. Catat hanya informasi yang akurat Catatan yang tidak rapi memberi gambaran perawatan yang tidak profesional dan mencurigakan. Pemalsuan rekam medis dapat menyebabkan konsekuensi klinis dan hukum yang berat. 32. Jangan menghilangkan informasi signifikan dari catatan Mengingat atau membuktikan kembali suatu perawatan yang telah diberikan bertahun-tahun lamanya merupakan hal yang tidak mungkin dilakukan jika tidak ada dokumentasi. Jangan pernah membiarkan orang lain termasuk dokter atau perawat penyelia berhasil menekan anda untuk menyembunyikan kebenaran. 33. Koreksi data yang salah secara tepat Pedoman untuk memperbaiki data yang salah: 1). Coret data yang salah dengan satu garis lurus agar masih bisa dibaca. 2) Tulis kata “ data salah” diatas atau disamping data tersebut. Penggunaan kata”kesalahan” tidak lagi dianjurkan karena juri cenderung menghubungkan kata tersebut dengan kesalahan klinik yang merugikan pasien. 3) Tuliskan tanggal dan inisial Anda disamping kata “ data salah”. 4) Anda dapat mempersingkat proses ini dengan menambahkan “ds” (data salah) pada daftar singkatan yang sudah disetujui di fasilitas tersebut. 34. Jangan menulis ulang catatan Petunjuk yang digunakan untuk mendeteksi penggantian atau penulisan ulang catatan: a. Menulis pesan atau instruksi yang tidak wajar dan ketidakseragaman dalam tulisan tangan, tinta, garis tepi dan spasi b. Menulis data dengan tulisan pulpen yang bertumpuk c. Perbedaan pada halaman (mis, lipatan, noda, keseimbangan, cetakan, lubang, sobekan dan jenis kertas). d. Menulis data pada format yang belum diberlakukan. e. Menggunakan tahun yang akan datang (1999 untuk 1998), khususnya jika catatan itu sudah diperbaiki beberapa kali. 35. Jangan menghilangkan atau menghancurkan rekam medis Pembelaan rumah sakit ini dipersulit dengan hilangnya catatan persalinan. Penghilangan bagian utama rekam medis dapat dideteksi dengan mudah. Perawat tidak boleh ikut serta dalam penghancuran catatan, tidak peduli konsekuensi dari penyingkapan catatan tersebut. 36. Jangan menambahkan data pada catatan orang lain. Tidak satupun situasi yang memperbolehkan orang lain mengubah dokumentasi perawat. Mengubah catatan merupakan risiko krisis manajemen yang perlu segera dihentikan. Insidens perubahan catatan perkembangan keperawatan oleh profesi kesehatan lain harus dilaporkan ke penyelia keperawatan . 37. Dokumentasikan ketidakpatuhan Tanggung jawab pasien terhadap seluruh tim kesehatan (JCAHO, 1997) : a. Memberikan informasi b. Mengajukan pertanyaan c. Mematuhi instruksi d. Menerima konsekuensi jika tidak mematuhi instruksi e. Menaati peraturan rumah sakit. Berikut ini potentially contributing patient acts ditunjukan dengan : 1. Pasien menolak atau tidak mampu memberikan informasi secara lengkap dan akurat. 2. Pasien tidak mematuhi intervensi medis dan keperawatan, seperti: a) Tidak tirah baring b) Tidak mematuhi batasan diet c) Tidak memenuhi janji pemeriksaan d) meninggalkan rumah sakit/fasilitas kesehatan bertentangan dengan anjuran medis (pulang paksa) e) Menolak meninggalkan rumah sakit/fasilitas kesehatan f) Menyalahgunakan atau menolak pengobatan. 3. Menyimpan barang yang tidak diizinkan disamping tempat tidur 4. Merusak peralatan medis 38. Jangan mengunakan rekam medis untuk mengkritik orang lain Tudingan dan tuduhan yang tidak kompeten jangan dicantumkan dalam rekam medis. Orang yang membuat komentar membutuhkan pemahaman tentang konsekuensi pencantuman kritik. Dokumentasikan laporan insiden (kejadian) 39.
Insiden adalah kejadian yang tidak biasa karena potensial atau
kecenderungan terjadinya cedera pada pasien, yang sering menimbulkan kerusakan pada sistem. Tujuan Insiden harus dilaporkan karena beberapa alasan berikut : a. Semua negara menyetujui dokumentasi dan analisis insiden sebagai bagian dari upaya manajemen resiko. b. ANA Code for Nurses (1985) menyatakan bahwa perawat diharapkan dapat”melindungi pasien dan publik jika kesehatan dan keselamatannya terancam oleh praktik yang tidak kompeten, tidak beretik atau ilegal yang dilakukan orang lain. c. Lembaga pelayanan kesehatan dan perawat lainnya bertugas untuk memberi informasi pada pasien atau menyelamatkan pasien dari penyimpangan standar perawatan yang dapat menimbulkan cedera. d. Banyak tuntutan hukum dapat dihindarkan apabila lembaga terkait mengambil tindakan cepat setelah terjadinya suatu insiden. . e. Insiden harus mengacu dilakukannya penyelidikan terhadap keadaan sekitar dan perubahan yang diperlukan untuk mencegah insiden terjadi kembali. f. Laporan insiden bermanfaat untuk menjelaskan situasi yang mengekspos fasilitas akan liabilitas dan inefesiensi sistem. Panduan mengisi laporan insiden: 1) Laporan insiden harus diisi ketika terjadi hal-hal berikut ini; cedera pada pasien, kesalahan medikasi, cedera pada anggota staf atau pengunjung, atau adanya kejadian tidak wajar yang memerlukan dokumentasi. 2) Catat semua detail insiden dengan istilah objektif. 3) Jangan mengakui liabilitas atau kesalahan dengan memasukan pernyataan seperti “saya membuat kesalahan pada saat saya….”secara tidak sengaja saya…… 4) Catat hanya hal-hal yang Anda lihat langsung. 5) Jelaskan tindakan yang dilakukan untuk memberi perawatan ditempat kejadian, seperti membantu pasien kembali ke tempat tidur atau mengkaji adanya cedera. 6) Jangan memasukan nama atau alamat saksi, sekalipun format meminta informasi ini. 7) Dokumentasikan waktu insiden itu terjadi dan nama dokter, penyelia, serta anggota keluarga yang diberitahu. 8 ) Kirimkan laporan insiden kepada orang yang dirtunjuk oleh kebijakan untuk meninjaunya. 9) Jika ditemukan informasi tambahan setelah pengisian laporan insiden, jangan mencoret, mengubah atau menghancurkan laporan yang asli. TERIMA KASIH