DOKUMENTASI

KEPERAWATAN
Ns. YEANNEKE L. TINUNGKI,
M.KES
PENDAHULUAN
 Zaman Florence Nightingale perawat menganggap
dokumentasi sebagai bagian yang vital dari
praktik profesional
 Perawat perlu mencatat penggunaan yang tepat
dari udara segar, cahaya, kehangatan, kebersihan,
serta pemilihan dan pemebrian diet yang tepat
dengan tujuan mengumpulkan, menyimpan, dan
mendapatkan kembali data untuk penatalaksanaan
pasien secara cerdas.
Dokumentasi terutama digunakan untuk
mengkomunikasikan implementasi, instruksi medis,
bukan untuk mengobservasi, mengkaji, atau mengevaluasi
status pasien.

Tahun 1930-an Virginia Handerson mencetuskan ide

tentang penggunaan rencana keperawatan tertulis untuk
mengkomunikasikan informasi perawatan pasien dengan
dibentuknya JCAHO (Joint Commission for Accreditation
of Healthcare Organization)
 Tahun 1951 dengan kecenderungan ke arah
formalisasi standar keperawatan, dokumentasi
menjadi cara untuk mengevaluasi asuhan
keperawatan. Tetapi tidak esensial bagi petugas
rekam medis.
 Sejak awal tahun 70-an dokumentasi keperawatan
menjadi lebih penting mencerminkan perubahan
pada praktik keperawatan, berkaitan dengan
kebutuhan lembaga, dan pedoman hukum.
KONSEP DASAR DOKUMENTASI
A. Pengertian
 Dokumentasi asuhan keperawatan adalah suatu
catatan yang memuat seluruh data yang
dibutuhkan untuk menentukan diagnosis
keperawatan, perencanaan keperawatan, tindakan
keperawatan, dan penilaian keperawatan yang
disusun secara sistematis, valid, dan dapat
dipertanggung jawabkan secara moral dan hukum
( Zaidin Ali, 2009).
 Dokumentasi adalah segala sesuatu yang tertulis atau tercetak
yang dapat diandalkan sebagai catatan tentang bukti bagi
individu yang berwenang (Potter dan Perry, 2002).
 Dokumentasi secara umum merupakan suatu catatan otentik
atau semua warkat asli yang dapat dibuktikan atau dijadikan
bukti dalam persoalan hukum, sedangkan dokumentasi
keperawatan merupakan bukti pencatatan dan pelaporan yang
dimiliki perawat dalam melakukan catatan perawatan yang
berguna untuk kepentingan klien, perawat, dan tim kesehatan
dalam memberikan pelayanan kesehatan dengan dasar
komunikasi yang akurat dan lengkap secara tertulis dengan
tanggung jawab perawat (Hidayat, 2002).
Dokumentasi merupakan bagian integral proses
keperawatan, bukan sesuatu yang berbeda dari
metode problem solving. Dokumentasi proses
keperawatan mencakup pengkajian, identifikasi
masalah, perencanaan, tindakan, dan evaluasi
terhadap klien (Nursalam. 2009).
Tujuan Dokumentasi Keperawatan
Tujuan dokkep Menurut Nursalam, 2001 :
a. Mengkonfirmasikan data pada semua anggota
tim kesehatan.
b. Memberikan bukti untuk tujuan evaluasi asuhan
keperawatan.
c. Sebagai tanggung jawab dan tanggung gugat.
d. Sebagai metode pengembangan ilmu
keperawatan.
Tujuan
 Menurut Serri (2010) :
a. Sebagai bukti kualitas asuhan keperawatan.
b. Bukti legal dokumentasi sebagai pertanggung jawaban
perawat kepada klien.
c. Menjadi sumber informasi terhadap eprlindungan individu.
d. Sebagai bukti aplikasi standar praktik keperawatan.
e. Sebagai sumber informasi statistik untuk standar dan riset
keperawatan.
f. Dapat mengurangi biaya informasi terhadap pelayanan
kesehatan.
Lanjutan tujuan…
g. Sumber informasi utuk data yang harus
dimasukkan dalam dokumen keperawatan.
h. Komunikasi konsep risiko askep
i. Informasi untuk peserta didik keperawatan.
j. Menjaga kerahasiaan informasi klien.
k. Sebagai sumber data perencanaan pelayanan
kesehatan di masa yang akan datang.
 Menurut Isti (2009), tujuan dokkep adalah:
a. Sebagai sarana komunikasi
b. Sebagai tanggung jawab dan tanggung gugat.
c. Sebagai informasi statistik
d. Sebagai sarana pendidikan
e. Sebagai sumber data penelitian
f. Sebagai jaminan kualitas pelayanan kesehatan
g. Sebagai sumber data perencanaan asuhan
keperawatan berkelanjutan.
Prinsip-prinsip Dokumentasi
Keperawatan
Dalam membuat dokumentasi harus memperhatikan aspek-
aspek keakuratan data, breafity (ringkas), dan legality
(mudah dibaca).
Prinsip dokumentasi kep adalah:
a. Dokumen merupakan suatu bagian integral dari
pemberian asuhan keperawatan.
b. Praktik dokumentasi bersifat konsisten.
c. Tersedianya format dalam praktik dokumentasi.
d. Dokumentasi hanya dibuat oleh orang yang melakukan
tindakan atau mengobservasi langsung klien.
e. Dokumentasi harus dibuat sesegera mungkin.
f. Catatan harus dibuat secara kronologis.
g. Penulisan singkatan harus menggunakan istilah yang
sudah berlaku umum dan seragam.
h. Tuliskan tanggal, jam, tanda tangan dan inisial penulis.
i. Catatan harus akurat, benar, komplit, jelas, ringkas,
dapat dibaca, dan ditulis dengan tinta.
j. Dokumentasi adalah rahasia dan harus disimpan
dengan benar.
MANFAAT DOKUMENTASI
KEPERAWATAN
Menurut Nursalam, 2009:
1. Hukum; dapat dipergunakan sebagai bukti dipengadilan.
2. Kualitas pelayanan; pendokumentasian data klien yang
lengkap dan akurat akan memberi kemudahan bagi
perawat dalam membantu menyelesaikan masalah klien.
3. Komunikasi
4. Keuangan
5. Pendidikan
6. Penelitian
7. Akreditasi
KEGUNAAN DOKUMENTASI
 Menurut Hidayat 2002 beberapa kegunaan bagi perawat dan
klien:
1. Sebagai alat komunikasi
2. Sebagai mekanisme pertanggunggugatan.
3. Metode pengumpulan data
4. Sarana pelayanan keperawatan secara individual
5. Sarana evaluasi
6. Sarana meningkatkan kerjasama antar tim kesehatan.
7. Sarana pendidikan lanjutan.
8. Digunakan sebagai audit pelayanan keperawatan.
PENTINGNYA DOKUMENTASI
KEPERAWATAN
 Dalam Patricia (2005), responsibilitas dan
akuntabilitas profesional merupakan salah satu
alasan pentingnya dibuat dokumentasi yang akurat.
 Dokumentasi adalah bagian dari keseluruhan
tanggungjawab perawat untuk perawatan pasien.
Catatan klinis memfasilitasi pemberian perawatan,
meningkatkan kontinuitas perawatan, dan membantu
mengkoordinasikan pengobatan dan evaluasi klien.
 American Nurses Association menekankan pera
dokumentasi dengan pernyataan sebagai berikut: “
perawat bertanggungjawab untuk mengumpulkan
data dan mengkaji status kesehatan klien,
menentukan rencana asuhan keperawatan pyang
ditujukan untuk mencapai tujuan perawatan,
mengevaluasi efektifitas asuhan keperawatan dalam
emncapai tujuan perawatan dan mengkaji ulang
serta merevisi kembali rencana asuhan keperawatan.
 Salah satu fungsi profesional perawat adalah
mengevaluasi respon pasien terhadap asuhan
keperawatan. Perawat profesional bertanggung
jawab untuk menatalaksanakan masalah pasien
yang bertambah kompleks dan mengkoordinasikan
perawatan pasien ke berbagai tingkat tenaga
kesehatan.
 Dokumentasi harus jelas mengkomunikasikan penilaian
dan evaluasi perawat terhadap status pasien.
Kemampuan perawat untuk membuat perubahan dalam
hasil yang didapat harus ditunjukan dalam praktik dan
dalam pencatatan.
 Salah satu tugas dan tanggung jawab perawat adalah
melakukan pendokumentasian mengenai intervensi yang
telah dilakukan, akan tetapi akhir-akhir ini tanggung
jawab perawat terhadap dokumentasi sudah berubah,
akibatnya isi dan fokus dokumentasi telah dimodifikasi.
TERIMA KASIH