PERDARAHAN

PASCA PERSALINAN
 TABLE OF CONTENTS

01 Definisi 02 Epidemiologi 03 Etiologi 04 Faktor Risiko

Perdarahan
05 Pencegahan 06 Diagnosis 07 Tatalaksana 08 yang Menetap
atau Berat
 DEFINISI
ACOG (2017)
PPH Primer/Dini :
● Perdarahan ≥1000 mL (kumulatif)
● Perdarahan yang disertai tanda/gejala hipovolemia
Dalam 24 jam setelah bayi lahir (termasuk intrapartum loss), apapun metode
persalinannya

Klasifikasi:
● PPH Primer/Dini : terjadi pada 24 jam pertama pasca-salin
● PPH Sekunder/Lanjut : terjadi setelah 24 jam - 12 minggu postpartum

Practice Bulletin No. 183: Postpartum Hemorrhage. Obstetrics & Gynecology. 2017;130(4):e168–e186. doi:10.1097/aog.000000000000235
Wormer K, Jamil R, Bryant S. Acute Postpartum Hemorrhage. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021 Jan-.1
 EPIDEMIOLOGI

● Penyebab utama morbiditas dan

mortalitas pada persalinan
● PPH terjadi pada sekitar 1-6% dari
semua persalinan
● Penyebab utama PPH: atonia uteri (70-
80% dari semua perdarahan)

Wormer K, Jamil R, Bryant S. Acute Postpartum Hemorrhage. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021 Jan-.
 ETIOLOGI

Evensen A, Anderson JM, Fontaine P. Postpartum hemorrhage: prevention and treatment. American family physician. 2017 Apr 1;95(7):442-9.
 FAKTOR RISIKO

● Perdarahan antepartum
● Augmented labor
● Korioamnionitis
● Makrosomia
● Anemia maternal

● Obesitas maternal
● Multifetal gestation
● Preeclampsia
● Primipara
● Partus lama

Evensen A, Anderson JM, Fontaine P. Postpartum hemorrhage: prevention and treatment. American family physician. 2017 Apr 1;95(7):442-9.
 PENCEGAHAN

Manajemen Aktif Kala III

● Pemberian oksitosin segera setelah

melahirkan bahu anterior
● Penegangan tali pusat terkendali
(manuver Brandt-Andrews) untuk
melahirkan plasenta
● Masase uterus setelah melahirkan
plasenta

Evensen A, Anderson JM, Fontaine P. Postpartum hemorrhage: prevention and treatment. American family physician. 2017 Apr 1;95(7):442-9.
Evensen A, Anderson JM, Fontaine P. Postpartum hemorrhage: prevention and treatment. American family physician. 2017 Apr 1;95(7):442-9.
 DIAGNOSIS

Identifikasi adanya perdarahan yang Pemeriksaan yang ditargetkan untuk

berlebih menentukan penyebabnya
→ monitor jumlah perdarahan
1. Tonus → atonia uteri
Tanda dan Gejala: 2. Trauma → laserasi, hematoma, inversi,
● Takikardi ruptur
● Hipotensi 3. Tissue → plasenta invasif atau jaringan
● Nausea tertinggal
● Dyspnea 4. Thrombin → koagulopati
● Oliguria
● Nyeri dada

Evensen A, Anderson JM, Fontaine P. Postpartum hemorrhage: prevention and treatment. American family physician. 2017 Apr 1;95(7):442-9.
 TATALAKSANA
Resusitasi
● Masase uterus bimanual
● Oksitosin 20 IU dalam 1L NS → 500 mL
dalam 10 menit → 250 mL/jam
● Oksigen
● Monitor TD, nadi, UO
● Pertimbangkan tes laboratorium

Aftercare
● Monitor perdarahan yang masih berlangsung
● Monitor TTV
● Menilai tanda-tanda anemia

Evensen A, Anderson JM, Fontaine P. Postpartum hemorrhage: prevention and treatment. American family
physician. 2017 Apr 1;95(7):442-9.
01
TONE
 ATONIA UTERI

● Penyebab PPH paling sering (70-80% kasus)

● Uterus gagal berkontraksi setelah melahirkan
● Palpasi fundus setelah melahirkan plasenta
○ Masase uterus untuk memastikan uterus berkontraksi dengan baik
○ Berikan oksitosin 20U dalam 1000mL cairan kristaloid secara IV
○ Jika pendarahan hebat menetap, sementara plasenta tetap melekat →
pengeluaran plasenta secara manual

Cunningham F, Leveno K, Bloom S, Spong CY, Dashe J. Williams obstetrics, 25e. Mcgraw-hill; 2018.
Cunningham F, Leveno K, Bloom S, Spong CY, Dashe J. Williams obstetrics, 25e. Mcgraw-hill; 2018.
 FAKTOR RISIKO

● Regangan rahim yang berlebihan (kehamilan gemeli, polihidramnion, anak terlalu

besar)
● Persalinan lama
● Kehamilan grande-multipara
● Persalinan dengan induksi
● Mioma uteri
● Korioamnionitis
● Riwayat PPH (atonia uteri) sebelumnya

Cunningham F, Leveno K, Bloom S, Spong CY, Dashe J. Williams obstetrics, 25e. Mcgraw-hill; 2018.
Prawirohardjo S. Ilmu Kebidanan Sarwono Prawirohardjo. Jakarta: PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 2018.
 TATALAKSANA

● Pemberian agen uterotonika (1st line:

oksitosin)
● Pada beberapa kasus, 2nd line agen
uterotonika dibutuhkan
○ Carboprost tromethamine (derivat
prostaglandin F2α)
○ Misoprostol
● Kompresi bimanual

Cunningham F, Leveno K, Bloom S, Spong CY, Dashe J. Williams obstetrics, 25e. Mcgraw-hill; 2018.
Prawirohardjo S. Ilmu Kebidanan Sarwono Prawirohardjo. Jakarta: PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 2018.
 TATALAKSANA

● Pemasangan “tampon kondom”

(Bakri postpartum balloon or BT-
Cath)
● Prosedur bedah
○ Ligasi arteri uterina atau arteri
ovarika
○ Operasi ransel B Lynch
○ Histerektomi
○ Embolisasi angiografi

Cunningham F, Leveno K, Bloom S, Spong CY, Dashe J. Williams obstetrics, 25e. Mcgraw-hill; 2018.
Prawirohardjo S. Ilmu Kebidanan Sarwono Prawirohardjo. Jakarta: PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 2018.
 02
TRAUMA
 INVERSI UTERUS
Kegawatdaruratan yang dapat terjadi pada kala III → perdarahan dan syok.

Lapisan dalam uterus (endometrium) turun dan keluar melewati ostium uteri eksternum.

Faktor Risiko :
1. Atonia uteri
2. Implantasi plasenta pada fundus
3. Perlekatan plasenta yang abnormal
4. Terdapat kekuatan yang menarik fundus ke bawah → placenta accreta spectrum,
penarikan tali pusat
5. Terdapat tekanan pada fundus uteri dari atas → manuver Crede
6. Terdapat tekanan intraabdomen yang keras dan tiba-tiba → batuk keras, bersin

Cunningham F, Leveno K, Bloom S, Spong CY, Dashe J. Williams obstetrics, 25e. Mcgraw-hill; 2018.
Prawirohardjo S. Ilmu Kebidanan Sarwono Prawirohardjo. Jakarta: PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 2018.
 INVERSI UTERUS

Cunningham F, Leveno K, Bloom S, Spong CY, Dashe J. Williams obstetrics, 25e. Mcgraw-hill; 2018.
 INVERSI UTERUS
Tanda-tanda :
1. Syok karena kesakitan
2. Perdarahan banyak bergumpal
3. Tampak endometrium terbalik pada vulva dengan/tanpa plasenta yang masih
melekat

Prognosis :
● Baru terjadi → baik
● Cukup lama → iskemia, nekrosis, dan infeksi uterus

Cunningham F, Leveno K, Bloom S, Spong CY, Dashe J. Williams obstetrics, 25e. Mcgraw-hill; 2018.
Prawirohardjo S. Ilmu Kebidanan Sarwono Prawirohardjo. Jakarta: PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 2018.
 INVERSI UTERUS
Tatalaksana :
● Evaluasi untuk dilakukan anestesi
umum darurat
● Memasang infus → loading kristaloid
● Jika uterus yang baru saja inversi belum
berkontraksi, retraksi sepenuhnya,
dan plasenta telah lepas → reposisi
manual
Mendorong fundus yang terbalik
dengan telapak tangan dan jari-jari ke
arah sumbu panjang vagina.

Cunningham F, Leveno K, Bloom S, Spong CY, Dashe J. Williams obstetrics, 25e. Mcgraw-hill; 2018.
Prawirohardjo S. Ilmu Kebidanan Sarwono Prawirohardjo. Jakarta: PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 2018.
 INVERSI UTERUS
Tatalaksana :
● Jika plasenta belum lepas → beri tokolitik atau MgSO4 → reposisi manual dan
melepaskan plasenta secara manual
● Jika reposisi gagal dengan plasenta masih menempel → reposisi manual
Mendorong endometrium ke atas masuk ke dalam vagina dan melewati serviks sampai
tangan masuk ke dalam uterus pada posisi normalnya.
● Jika uterus telah kembali pada posisi normal → hentikan tokolitik atau MgSO4
● Jika diperlukan → antibiotik, transfusi darah
● Jika reposisi manual masih gagal → laparotomi, histerektomi

Cunningham F, Leveno K, Bloom S, Spong CY, Dashe J. Williams obstetrics, 25e. Mcgraw-hill; 2018.
Prawirohardjo S. Ilmu Kebidanan Sarwono Prawirohardjo. Jakarta: PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 2018.
Cunningham F, Leveno K, Bloom S, Spong CY, Dashe J. Williams obstetrics, 25e. Mcgraw-hill; 2018.
 ROBEKAN JALAN LAHIR

Penyebab :
Episiotomi, robekan spontan perineum, trauma forsep atau vakum ekstraksi, versi ekstraksi.

Laserasi Servikal
● Tidak bermasalah kecuali menyebabkan perdarahan dan meluas hingga ⅓ atas vagina
● Sobekan dalam → penjahitan/ pembedahan

Levator Sling Injury

M. levator ani terpengaruh → inkontinensia → penjahitan/ pembedahan

Cunningham F, Leveno K, Bloom S, Spong CY, Dashe J. Williams obstetrics, 25e. Mcgraw-hill; 2018.
Prawirohardjo S. Ilmu Kebidanan Sarwono Prawirohardjo. Jakarta: PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 2018.
 ROBEKAN JALAN LAHIR

Laserasi Vulvovaginal
● Sobekan kecil dekat uretra (1 - 2 cm) → superfisial,
jarang membutuhkan penjahitan
● Sobekan minor superfisial pada vagina & perineum
→ penjahitan
● Sobekan besar → sulit BAK → penjahitan ekstensif,
penggunaan kateter
● Sobekas luas (ekstensif) → perdarahan
retroperitoneal, perforasi peritoneum → laparotomi

Cunningham F, Leveno K, Bloom S, Spong CY, Dashe J. Williams obstetrics, 25e. Mcgraw-hill; 2018.
Prawirohardjo S. Ilmu Kebidanan Sarwono Prawirohardjo. Jakarta: PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 2018.
 HEMATOMA PUERPERAL
Faktor Risiko : Koagulopati

Penyebab : Prosedur pembedahan, episiotomi, laserasi

vaginal atau perineal

Gejala :
● Nyeri yang berat pada perineum, vulva, atau
paravagina
● Pembengkakan yang fluktuatif
● Ekimosis pada kulit

Diagnosa : USG atau CT Scan → mencari lokasi dan

menilai perluasan hematoma

Tatalaksana : Jika besar → pembedahan eksplorasi

Cunningham F, Leveno K, Bloom S, Spong CY, Dashe J. Williams obstetrics, 25e. Mcgraw-hill; 2018.
 HEMATOMA PUERPERAL

Cunningham F, Leveno K, Bloom S, Spong CY, Dashe J. Williams obstetrics, 25e. Mcgraw-hill; 2018.
 RUPTUR UTERUS

Cunningham F, Leveno K, Bloom S, Spong CY, Dashe J. Williams obstetrics, 25e. Mcgraw-hill; 2018.
 RUPTUR UTERUS
Patogenesis
● Penipisan segmen bawah rahim → sobekan
melintang/ oblik
● Portio uteri, dekat ligamentum → sobekan
longitudinal
● Sobekan yang cukup besar → uterus dan isinya
dapat masuk ke dalam rongga peritoneum

Prognosis Janin : Tergantung derajat pemisahan plasenta,

perdarahan ibu, hipovolemia.

Tatalaksana : Histerektomi

Cunningham F, Leveno K, Bloom S, Spong CY, Dashe J. Williams obstetrics, 25e. Mcgraw-hill; 2018.
Prawirohardjo S. Ilmu Kebidanan Sarwono Prawirohardjo. Jakarta: PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 2018.
03
TISSUE
 RETENSIO PLASENTA
Plasenta tetap tertinggal dalam uterus setengah jam setelah anak dilahirkan.
● Retensio plasenta non adhesi → kelainan tonus
● Retensio plasenta adhesif → plasenta invasif → plasenta akreta, inkreta, perkreta

Diagnosa
Plasenta tidak keluar setelah 30 menit, perdarahan signifikan setelah plasenta dikeluarkan

Tatalaksana
● Inspeksi plasenta
● Eksplorasi uterus
● Misahan placenta secara manual
● Kuretase

Cunningham F, Leveno K, Bloom S, Spong CY, Dashe J. Williams obstetrics, 25e. Mcgraw-hill; 2018.
Prawirohardjo S. Ilmu Kebidanan Sarwono Prawirohardjo. Jakarta: PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 2018.
 PLASENTA INVASIF

Cunningham F, Leveno K, Bloom S, Spong CY, Dashe J. Williams obstetrics, 25e. Mcgraw-hill; 2018.
Perlman NC, Carusi DA. Retained placenta after vaginal delivery: risk factors and management. International
Journal of Women's Health. 2019;11:527.
 PLASENTA INVASIF

The placenta extends all the ways

Minimal invasion of the Greater degree of invasion of
to the serosal edge. No
placental to myometrium the placental to myometrium myometrium remains at this site

Perlman NC, Carusi DA. Retained placenta after vaginal delivery: risk factors and management. International Journal of Women's Health. 2019;11:527.
 PLASENTA INVASIF
Faktor Risiko
● Associated previa
● Riwayat melahirkan SC
● Usia maternal lanjut
● Paritas tinggi
● Riwayat plasenta invasif sebelumnya

Diagnosis
● Sindrom akreta pada trimester 1 dan 2 → perdarahan akibat adanya plasenta previa
● Tidak ada plasenta previa (identifikasi antepartum) → USG, USG Doppler, MRI

Cunningham F, Leveno K, Bloom S, Spong CY, Dashe J. Williams obstetrics, 25e. Mcgraw-hill; 2018.
Prawirohardjo S. Ilmu Kebidanan Sarwono Prawirohardjo. Jakarta: PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 2018.
 PLASENTA INVASIF
Tatalaksana
● Jika sindrom akreta terdeteksi antenatal → rencanakan persalinan (usia gestasi 34 - 37
minggu)
● Rujuk ke fasilitas yang lebih tinggi
● Kateterisasi profilaksis pre-operatif → balloon-tipped intraarterial catheter →
menyumbat arteri iliaka interna, aliran darah pada pelvis
● Persalinan SC dan histerektomi :
○ Sebelum persalinan → pertimbangkan histerektomi (mencegah perdarahan)
○ Jika terkonfirmasi plasenta perkreta dan inkreta → histerektomi
○ Setelah melahirkan → nilai tingkat invasi plasenta tanpa melepaskan plasenta
secara manual

Cunningham F, Leveno K, Bloom S, Spong CY, Dashe J. Williams obstetrics, 25e. Mcgraw-hill; 2018.
Prawirohardjo S. Ilmu Kebidanan Sarwono Prawirohardjo. Jakarta: PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 2018.
 PLASENTA INVASIF
Tatalaksana
● Konservatif :
○ Memangkas tali pusat, perbaiki histerektomi, tinggalkan plasenta in situ
○ Pilihan untuk ibu yang tidak diduga mengalami plasentasi abnormal sebelum
melahirkan dan penutupan uterus dapat menghentikan perdarahan
○ Plasenta diserap secara spontan setelah 1 - 12 bulan (rata-rata 6 bulan)

Cunningham F, Leveno K, Bloom S, Spong CY, Dashe J. Williams obstetrics, 25e. Mcgraw-hill; 2018.
Prawirohardjo S. Ilmu Kebidanan Sarwono Prawirohardjo. Jakarta: PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 2018.
 04
THROMBIN
 GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH

Penyebab perdarahan lain telah disingkirkan.

Dicurigai jika :
● Tidak respon terhadap tindakan yang biasa dilakukan untuk menghentikan perdarahan
pasca persalinan
● Darah mengalir dari tempat tusukan jarum
● Darah tidak menggumpal di wadah samping tempat tidur ata tabung lab dalam 5 - 10
menit

Cunningham F, Leveno K, Bloom S, Spong CY, Dashe J. Williams obstetrics, 25e. Mcgraw-hill; 2018.
Prawirohardjo S. Ilmu Kebidanan Sarwono Prawirohardjo. Jakarta: PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 2018.
 GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH

Diagnosis
● Tanda dan Gejala → Mudah memar, perdarahan berlebihan, purpura atau petechiae,
perdarahan spontan pada gusi
● Penunjang → Jumlah trombosit, PT, aPTT, fibrinogen, clotting factors, fibrin split
products, D-dimer kuantitatif

Tatalaksana
● Identifikasi sebelum dilakukan persalinan
● Mengobati penyebab yang mendasari
● Memberikan cairan untuk mendukung volume intravaskular
● Mengganti komponen darah yang sesuai → FFP, cross matching, whole blood, PRC

Cunningham F, Leveno K, Bloom S, Spong CY, Dashe J. Williams obstetrics, 25e. Mcgraw-hill; 2018.
Prawirohardjo S. Ilmu Kebidanan Sarwono Prawirohardjo. Jakarta: PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 2018.
 PERDARAHAN YANG TERUS-MENERUS DAN BERAT

Dokter perlu melakukan :

● Primary maternal assay
● Menilai derajat kehilangan darah

Pasien perlu diberikan :

● Oksigen
● Administrasi cairan IV (melalui 2 jarum bore IV besar)
● Mengganti volume darah yang hilang
● Evaluasi ulang gejala dan TTV

Follow Up :
● Monitor perdarahan yang berlangsung dan TTV
● Tanda-tanda anemia
● Edukasi
Cunningham F, Leveno K, Bloom S, Spong CY, Dashe J. Williams obstetrics, 25e. Mcgraw-hill; 2018.
TERIMA
KASIH