LAPORAN JAGA

Jum’at, 04 Juni 2021

Rahayu Seilla Purnama

30101407293

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
 IDENTITAS PASIEN
• Nama : Tn.K
• Umur : 66 Tahun
• Agama : Islam
• Pekerjaan : Swasta
• No rekam medis : 01-01-58-xx
• Alamat : Jl. Sawah Besar Timur Rt 9 Rw 2
Kaligawe
• Ruang rawat : Baitussalam 1 / 208.8
• Status care : BPJS non PBI
KELUHAN
UTAMA

Sulit untuk BAK

 Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke Poli Urologi RSI Sultan Agung dengan keluhan
sulit untuk BAK. Keluhan tersebut sudah dirasakan pasien sejak
2 minggu yang lalu. Sebelumnya pasien berobat ke klinik dan
dipasang kateter urin selama kurang lebih 7 hari, lalu kateter
urin dilepas, namun keluhan tidak berkurang. Pasien
mengatakan sebelum keluhan sulit untuk BAK muncul, pasien
mengeluhkan sejak 6 bulan terakhir sering BAK, sulit menahan
BAK, sering BAK pada malam hari, kadang nyeri saat BAK,
pancaran kencing lemah, BAK sedikit dan terputus-putus dan
juga merasa kurang puas setelah BAK. Keluhan demam (-), BAK
berdarah (-), BAK berpasir (-).
• Riw. Penyakit Dahulu
o Riwayat keluhan sama : (+) Pernah di rasakan 4 bulan yang
lalu
o Riwayat batu saluran kemih : (-)
o Riwayat kencing berdarah : (-)
o Riwayat pembedahan saluran kemih : (-)
o Penyakit HT : (-)
o Penyakit DM : (-)
• Riw. Penyakit Keluarga
Riwayat penyakit yang sama (-),DM (-), HT (-)
• Riw. Sosial Ekonomi
Pasien menggunakan BPJS NON PBI
4

SKOR IPSS = 22
3
SKOR QoL = 6
4

6
PEMERIKSAAN FISIK
STATUS GENERALIS
Keadaan umum : Compos Mentis
Kesadaran : GCS E4V5M6 (15)
Tekanan Darah : 128 / 70 mmHg
Nadi : 88x / menit
Pernapasan : 20x / menit
Suhu : 36,4 o C
VAS :2

Berat Badan : 70 kg
Tinggi Badan : 170 cm
IMT : 24,2 kg/m2 (Normoweight)
PEMERIKSAAN FISIK
Bentuk Kepala : Mesocephal, tidak ada jejas
Wajah : Simetris, deformitas (-)
Mata : Konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/-, edema palpebra -/-
Telinga : Bentuk normal, simetris
Hidung : Bentuk normal, septum deviasi -/-, discharge -/-
Bibir : Simetris, sianosis (-), laserasi (-)
Trakea : berada di tengah, tidak deviasi dan intak.
KGB : Tidak terdapat pembesaran.

Interpretasi : NORMAL
PEMERIKSAAN FISIK THORAX
PEMERIKSAAN ANTERIOR POSTERIOR
Inspeksi Jejas (-), pernapasan Jejas (-), pernapasan
thoracoabdominal, hyperpigmentasi thoracoabdominal, hyperpigmentasi
Statis (-), Hemithoraks D=S, ICS Normal, (-), Hemithoraks D=S, ICS Normal,
Diameter AP < LL Diameter AP < LL

Dinamik Pergerakan hemitoraks D=S ,retraksi Pergerakan hemitoraks D=S ,retraksi

otot pernapasan (-), retraksi ICS (-) otot pernapasan (-), retraksi ICS (-)

Palpasi Nyeri tekan (-), massa (-), Sterm Nyeri tekan (-), massa (-), Sterm
fremitus D=S fremitus D=S

Perkusi Sonor (+) Sonor (+)

Auskultasi Vesicular (+), Whezzing (-), Ronchi (-) Vesicular (+), Whezzing (-), Ronchi (-)

Interpretasi : NORMAL
PEMERIKSAAN FISIK JANTUNG
INSPEKSI
Ictus cordis tak tampak
PALPASI
Ictus cordis teraba ICS VI, 2cm dari medial linea mid clavicula sinistra, thrill (-), pulsus epigastrium (-), pulsus
parasternal (-), sternal lift (-)
PERKUSI
REDUP JANTUNG
 Batas atas : ICS II linea sternalis sinistra
 Pinggang jantung : ICS III linea parasternalis sinistra
: ICS V linea sternalis dextra
 Batas bawah kanan jantung : ICS V, 2 cm lateral dari linea mid clavicula sinistra
 Batas kiri bawah jantung
AUSKULTASI

 Katup Aorta : S1 & S2 standart, Suara bising tambahan (-), AI<A2

 Katup Pulmonal : S1 & S2 standart, Suara bising tambahan (-), P1<P2
 Katup Trikuspidal : S1 & S2 standart, Suara bising tambahan (-), T1>T2
 Katup Mitral : S1 & S2 standard, Suara bising tambahan (-),M1>M2

Interpretasi Cardiomegali (LV)

 PEMERIKSAAN FISIK ABDOMEN
Pemeriksaan Hasil
Inspeksi Simetris, cembung, sikatriks (-), striae (-), dilatasi vena(-), massa (-),
pulsasi aorta di regio epigastric (-)
Aukultasi Peristaltik (+) normal
Perkusi Timpani, tes undulasi (-), pekak sisi (-), pekak alih (-)
Palpasi Nyeri (-)
Interpretasi Normal
PEMERIKSAAN TRAKTUS URINARIUS
• Regio Flank Dextra
Inspeksi : benjolan (-), warna kulit sama dengan sekitar, sikatrik (-)
Palpasi : nyeri tekan (-), ballotement (-)
Perkusi : nyeri ketok sudut costovertebra (-)

• Regio Flank sinistra

Inspeksi : benjolan (-), warna kulit sama dengan sekitar, sikatrik (-)
Palpasi : nyeri tekan (-), ballotement (-)
Perkusi : nyeri ketok sudut costovertebra (-)
PEMERIKSAAN TRAKTUS URINARIUS
• Regio Suprapubik
Inspeksi : bulging (-), benjolan (-), sikatriks (-)
Palpasi : nyeri tekan (-), massa (-)
Perkusi : timpani

• Regio Genital
Penis
Inspeksi: terpasang kateter urin 2 way (+), preputium (-), nodul (-), ulkus (-), meatal
bleeding (-)
Palpasi : nyeri tekan (-)
Skrotum
Inspeksi : bengkak (-), nodul (-)
Palpasi : bengkak (-), nodul(-)
RECTAL TOUCHER
• Lesi perianal (-), fissure perianal (-)
• Tonus sphincter ani baik
• Ampulla recti tidak kolaps
• Permukaan tidak berbenjol-benjol,
konsistensi prostat teraba kenyal,
sulcus medianus tidak teraba, sulcus
lateralis teraba, pole atas tidak teraba,
nyeri tekan (-)
• Discharge BAB (+), darah (-)
EKSTREMITAS
Superior Inferior
Edema -/- -/-
Akral Dingin -/- -/-
Sianosis -/- -/-
CRT <2 detik <2detik

Pulsasi distal a. Radialis : + kuat/+ kuat a. Dorsalis pedis : +

kuat/+ kuat

Interpretasi Normal
DIAGNOSIS KLINIS
Retensi urin et causa suspek BPH
PEMERIKSAAN
PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium (09/03/2021)

HEMATOLOGI HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN

Hemoglobin 13.7 13.2 - 17.3 g/dl
Hematokrit 38.8 33 – 45 %
Leukosit 6.72 3.8 – 10.60 ribu/Ul
Trombosit 168 150-440 ribu/Ul
Gol Darah/Rh A/ Positif
APTT 26.2 21.8-28.4 Detik
APTT (Kontrol) 27.0 21.0-28.4 Detik
PT 10.9 9.3-11.4 Detik
PT (Kontrol) 12.3 9.3-12.7 Detik
 Pemeriksaan Laboratorium (09/03/2021)

KIMIA Hasil Nilai Rujukan Satuan

Gula darah Sewaktu 131 75 - 110 mg/dl
Ureum 26 10 - 50 mg/dl
Creatinin Darah 1.12 0,7-1.3 mg/dl
ELEKTROLIT
Natrium 133.0 135-147 mmol/L
Kalium 3.90 3,5-5 mmol/L
Klorida 108.0 (H) 95-105 mmol/L
IMUNOSEROLOGI
HBsAg Kualitatif Reaktif Non Reaktif -
PSA 14.47 (H) <4.0 Ng/mL
X- Foto Thorax (09/03/2021)
X Foto Thorax (09/03/2021)
• Cor : Apeks jantung bergeser ke laterocaudal
• Elongasi arcus aorta
• Pulmo : Corakan vaskular tampak meningkat
Tidak tampak gambaran infiltrat
• Diafragma dan sinus kostofrenikus tak tampak kelainan

KESAN :
Kardiomegali (LV)
Elongasi Arcus Aorta
Pulmo Tidak Tampak Adanya Kelainan
USG URINARY SYSTEM
(09/03/2021)
Di RS Islam Sultan Agung
USG URINARY SYSTEM (09/03/2021)
Hepar : ukuran tidak membesar , liver tip lancip, permukan regular, ekogenesitas parenkim coarse hipoechoid, tampak nodul hiper
ecoic di segmen 6 Uk lebih kurang 1,2 cm tampak pelebaran porta
Ductus billiaris : intra dan esktra hepatal tidak melebar
Vesica vellea : ukuran tidak membesar , dinding tidak menebal tampak batu ukuran lebih kurang 0,63 cm
Lien : membesar cc lebih kurang 14,22 cm ekogenesitas homogen , parenkim normal , tak tampak pelebaran vena lienalis
Pankreas : ukuran normal , parenkim homogen , tak tampak kalsifikasi
Para aorta : tak tampak nodul
Ginjal kanan : ukuran normal , tak tampak penipisan korteks , ekogenesitas parenkim baik , batas kortikomedular jelas , tak tampak
batu , tak tampak pelebaran PCS, tampak simpel cystin di interpole ukuran lebih kurang 2,4 cm
Ginjal kiri : ukuran normal , tak tampak penipisan korteks , ekogenesitas parenkim baik , batas kortikomedular jelas , tak tampak
batu , tak tampak pelebaran PCS
Vesika urinaria :dinding tak menebal , tak tampak batu/ masa.
Prostar : membesar , vol troasbekdominal lebih kurang 50,57 cm3 struktur homogen tak tampak cairan bebas intraabdominal

KESAN :
Gambaran hepar kronis dengan nodul hiperecoic di segmen 6 ukuran 1,2 cm dan pelebaran vena porta
Splenomegali dengan pelebaran vena lienalis
simpel cost di interpole ginjal kanan
Perbesaran prostat dengan vol transabdominal lebih kurang 50,57 cm3
Hasil Pemeriksaan Patologi Anatomi (10/03/2021)

Makroskopis :
Sediaan berupa keping-keping jaringan kurang lebih 5 cm, warna putih,
konsistensi kenyal

Mikroskopis :
Proliferasi asinus dan ductus kelenjar prostat dalam stroma jaringan ikat
fibromuskuler yang bertambah

Tidak Tampak Tanda Ganas

Sesuai dengan Hiperplasia Nodular Kelenjar Prostat
DIAGNOSIS DEFINITIF
Retensi urin et causa BPH
TATALAKSANA BANGSAL
• Infus RL 20 tpm

Program TURP  24 Mei 2021 jam 09.00 (dr. Herinto Himawan, Sp.U )
LAPORAN OPERASI
• Pasien dalam posisi lithotomy dengan spinal anestesi
• Panendoskopi : - Striktur urethra (-)
- Prostat obstruksi (+)
- muara ureter D/S (n)
• TURP kurang lebih 30gr.
• Pasang kateter urin 24 fr.
• Operasi selesai
TATALAKSANA POST OPERASI
• Infus RL 20 tpm
• Injeksi asam traneksamat 500 mg 3x1
• Inj. Peinloss 2x 400
• Inj. Pct 1 gr/8 jam