EVALUASI LAPORAN

INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (IKP)

RUMAH SAKIT TAHUN 2022

dr. Arjaty W Daud MARS FISQua CERG QRGP

Sub komite Pengelolaan Pelaporan Insiden, Evaluasi dan Monev Implementasi
KOMITE NASIONAL KESELAMATAN PASIEN (KNKP)

Disampaikan pada Evaluasi dan Sosialisasi IKP RS Regional Barat, Timur dan Tengah
16 – 17 Januari 2023
 TOTAL LAPORAN IKP RS ke knkp tahun 2022
IKP INSIDEN IKP NIHIL TOTAL IKP
3000

2500

2000

1500

1000

500

0
JA N FE B MA R A P RIL ME I JUN I JUL I A GUS SEPT OKT NOV DE S

IKP NIHIL
JAN FEB MAR APRIL MEI JUNI JULI AGUS SEPT OKT NOV DES
1,684 1,695 1,597 1,618 1,586 1,517 1,484 1,433 2,436 1,085 856 139
JUMLAH INSIDEN (KTD & SENTINEL)
JAN FEB MAR APRIL MEI JUNI JULI AGUS SEPT OKT NOV DES
50 64 308 243 169 229 239 314 273 373 421 312
TOTAL LAPORAN IKP
JAN FEB MAR APRIL MEI JUNI JULI AGUS SEPT OKT NOV DES
1,734 1,759 1,905 1,861 1,755 1,746 1,723 1,747 2,709 1,458 1,277 451
 JUMLAH LAPORAN IKP BERDASARKAN RS YANG MELAPOR PER PROVINSI TAHUN 2022 (MIN 1 BLN LAPOR)
JUMLAH RS RS MELAPOR IKP PERSENTASE
PROVINSI (MIN 1 BLN LAPOR)
JAWA TIMUR 437 319 73%
JAWA BARAT 400 295 74%
JAWA TENGAH 338 255 75%
DKI JAKARTA 196 158 81%
BANTEN 126 87 69%
SUMATERA SELATAN 85 79 93%
LAMPUNG 83 77 93%
SUMATERA UTARA 211 73 35%
RIAU 76 72 95%
BALI 74 64 86%
D I YOGYAKARTA 81 64 79%
SULAWESI SELATAN 120 64 53%
SULAWESI UTARA 58 39 67%
SULAWESI TENGAH 40 38 95%
KALIMANTAN SELATAN 54 38 70%
NUSA TENGGARA TIMUR 57 38 67%
ACEH 73 36 49%
NUSA TENGGARA BARAT 42 35 83%
JAMBI 40 34 85%
KALIMANTAN TIMUR 59 33 56%
SUMATERA BARAT 82 31 38%
KALIMANTAN BARAT 55 25 45%
BENGKULU 25 22 88%
KEPULAUAN BANGKA BELITUNG 28 22 79%
SULAWESI TENGGARA 39 19 49%
KEPULAUAN RIAU 36 18 50%
GORONTALO 19 16 84%
KALIMANTAN TENGAH 31 15 48%
PAPUA 50 15 30%
MALUKU 34 13 38%
MALUKU UTARA 22 10 45%
PAPUA BARAT 26 10 38%
SULAWESI BARAT 14 8 57%
KALIMANTAN UTARA 13 6 46%
3124 2128 68%
 JUMLAH RS YANG MELAPOR IKP PER PROVINSI TAHUN 2022 (MIN 1 BLN LAPOR)
JUMLAH RS RS MELAPOR IKP
437

400

338
319
295

255

211
196

158

126 120
87 8579 83 81 82
77 73 7672 74 73
64 64 64 58 57 59
54 55 50
39 4038 38 38 36
4235 40 39 36 34
34 33 31 25 2522 2822
31 26
19 18 1916 15 15
22 148 13
13 10 10 6

T I T I T T T T
UR RA GAH RTA TEN TAN NG ARA A U BAL RTA TAN ARA GAH TAN UR CEH RA MB UR RA RA ULU NG ARA IAU ALO GAH PUA UKU ARA RA RA ARA
M U I M M U R
TI BA N KA BAN ELA MP UT R A A T N A
AK SEL SI U I TE SEL A T
I A BA JA TI BA BA GK LIT GG N NT TEN PA AL UT BA I BA UT
A A A TE I JA S LA A Y R A N R A N EN B E EN A R O M KU UA ES AN
A W AW W K R A ER
O G ESI E ES N A R A TA
TE TA B A I T A U O A N U P W T
J J JA D E AT W
I Y AW LA LAW NT NGG
A
GG AN MA AN K ES UL G T AL PA LA AN
AT M D N N G P A N
SU LIM
M SU
L SU SU MA TE TE LIM SU ALI
M
BA ULA
W KE
IM
M
SU SU LI A A K A K L KA
KA N U
S S AN S KA
NU A U
P UL
KE
 JUMLAH RS PATUH MELAPOR IKP 12 BULAN PER PROVINSI TAHUN 2022
PROVINSI TOTAL JUMLAH RS JUMLAH RS YANG PATUH LAPOR PERSENTASE
(12 BLN)
JAWA BARAT 400 72 18%
LAMPUNG 83 58 70%
SUMATERA SELATAN 85 52 61%
JAWA TIMUR 437 47 11%
DKI JAKARTA 195 38 19%
JAWA TENGAH 338 36 11%
RIAU 76 26 34%
SULAWESI TENGAH 40 24 60%
BANTEN 126 22 17%
BALI 74 10 14%
BENGKULU 25 9 36%
KALIMANTAN TIMUR 59 9 15%
KEPULAUAN BANGKA BELITUNG 28 9 32%
SUMATERA UTARA 211 7 3%
D I YOGYAKARTA 81 6 7%
JAMBI 40 6 15%
ACEH 73 5 7%
SULAWESI SELATAN 120 5 4%
KALIMANTAN SELATAN 54 4 7%
NUSA TENGGARA BARAT 42 4 10%
KALIMANTAN BARAT 56 3 5%
KALIMANTAN TENGAH 31 3 10%
NUSA TENGGARA TIMUR 57 3 5%
GORONTALO 19 2 11%
MALUKU 34 2 6%
MALUKU UTARA 22 2 9%
SULAWESI UTARA 58 2 3%
SUMATERA BARAT 83 2 2%
KALIMANTAN UTARA 13 1 8%
PAPUA BARAT 26 1 4%
SULAWESI BARAT 14 1 7%
SULAWESI TENGGARA 39 1 3%
KEPULAUAN RIAU 37 0 0%
PAPUA 50 0 0%
3124 472 15%
 JUMLAH RS PATUH MELAPOR IKP 12 BULAN PER PROVINSI TAHUN 2022
TOTAL JUMLAH RS JUMLAH RS YANG PATUH LAPOR (12 BLN)
437
400

338

211
195

126 120
85
72 83 76 74 81 73 83
58 52 47 59 54 56 57 58
38 36 40
28
40 42 31 34 39 37 50
26 24 22 25 19 22 26
14
10 9 9 9 7 6 6 5 5 4 4 3 3 3 2 2 2 2 2 131 1 1 1 0 0

I I
R AT NG TAN UR RTA AH A U AH TEN AL ULU UR NG ARA RTA MB CEH TAN TAN RAT RAT AH UR ALO UKU ARA ARA RAT ARA RAT RAT ARA IAU PUA
U G I G B K IM TU T A LA LA BA BA ENG TIM NT AL UT UT BA UT BA BA GG N R PA
BA MP ELA TIM AKA TEN R TEN BAN N G T LI U AKA JA E E I I
W
A LA
A
S
W
A IJ A
K SI B E AN BE RA GY
T E SI S N S ARA TAN N T ARA ORO M UKU ES ERA TAN PUA ES TEN AUA
JA ER JA D JAW E A O E A A W I L
AW
T
AN GK MA I Y W NT NGG AN ANT NGG G AL LAW AT AN PA LA ES PU
AT L M N D L A A IM M U M M U
S AW K E
M SU LI BA SU E
SU LIM A T KAL ALIM A T
E S SU LI L
SU KA AN A US K S KA
SU
U K N U
N
U LA
P
KE
 JUMLAH LAPORAN BERDASARKAN KTD & SENTINEL TAHUN 2022
Jumlah Insiden 2022 BULAN KTD SENTINEL TOTAL
450 JAN
421 46 4 50
400
PEB
373 56 8 64
MAR
350
296 12 308
308 314 312 APRIL
300 219 24 243
273 MEI
250 243 239 161 8 169
229 JUNI
220 9 229
200
169 JULI
229 10 239
150 AGS
300 14 314
100 SEP
64 256 17 273
50 OKT
50
344 29 373
NOV
0 402 19 421
ar
i ri re
t
ril ei ni li tu
s r er v s
nu r ua a Ap M Ju Ju
us be ob No De DES
Ja b M Ag m t 288 24 312
Fe pte Ok
Se
2817 178 2995
Jumlah Insiden

*Update Data 8 Januari 2022, aplikasi mutufasyankes

 JUMLAH LAPORAN IKP RS PER PROVINSI BERDASARKAN IKP NIHIL TAHUN 2022
PROVINSI JAN PEB MARET APRIL MEI JUNI JULI AGT SEP OKT NOV DES JUM
Aceh 29 28 24 25 22 25 23 23 44 21 19 2 285
Bali 51 52 49 48 47 47 46 42 76 36 28 4 526
Banten 65 64 61 62 58 60 57 54 92 39 26 7 645
Bengkulu 19 21 21 21 22 21 20 20 38 19 15 2 239
DI Yogyakarta 55 54 51 48 48 47 46 37 68 33 25 4 516
DKI Jakarta 134 136 117 127 124 118 115 114 184 82 62 11 1324
Gorontalo 11 12 12 13 12 12 12 13 25 12 11 2 147
Jambi 29 29 29 26 28 27 27 26 41 18 11 4 295
Jawa Barat 240 243 224 232 230 211 205 195 327 148 125 15 2395
Jawa Tengah 183 186 175 182 180 175 165 161 267 131 100 16 1921
Jawa Timur 245 244 236 240 231 215 215 210 362 164 122 15 2499
Kalimantan Barat 18 15 17 15 17 17 16 17 21 7 5 1 166
Kalimantan Selatan 34 33 33 31 31 27 30 27 44 21 17 2 330
Kalimantan Tengah 11 12 12 12 10 11 9 11 23 12 9 132
Kalimantan Timur 24 24 20 24 23 22 21 19 32 13 10 1 233
Kalimantan Utara 2 3 3 2 3 2 4 4 7 4 2 36
Kepulauan Bangka Belitung 20 21 20 20 20 17 16 17 33 16 13 1 214
Kepulauan Riau 12 11 9 10 11 8 6 7 7 2 3 86
Lampung 65 64 63 62 62 57 56 54 92 45 34 8 662
Maluku 11 11 11 12 10 12 11 9 21 9 6 1 124
Maluku Utara 8 7 7 5 5 7 6 6 11 5 2 1 70
Nusa Tenggara Barat 30 29 29 27 27 25 27 22 30 10 10 2 268
Nusa Tenggara Timur 30 28 24 24 21 20 21 22 33 14 9 3 249
Papua 10 14 10 9 10 10 9 10 15 8 5 1 111
Papua Barat 6 8 7 7 6 5 4 4 4 2 2 55
Riau 64 66 64 64 62 64 62 63 116 57 37 6 725
Sulawesi Barat 8 8 8 8 8 8 7 8 14 6 2 85
Sulawesi Selatan 50 51 47 50 49 47 45 43 80 36 29 3 530
Sulawesi Tengah 38 38 38 38 38 38 38 37 69 33 29 10 444
Sulawesi Tenggara 14 14 13 13 14 15 16 15 30 14 12 2 172
Sulawesi Utara 34 34 33 26 27 23 22 22 34 16 4 275
Sumatera Barat 24 21 20 22 22 17 19 19 23 10 9 1 207
Sumatera Selatan 62 65 60 64 62 56 55 52 88 42 35 9 650
Sumatera Utara 48 49 50 49 46 51 53 50 85 28 5 514
JUMLAH 1684 1695 1597 1618 1586 1517 1484 1433 2436 1085 856 139 17130

*Update Data 8 Januari 2022, aplikasi mutufasyankes

 JUMLAH RS LAPOR IKP NIHIL PERBULAN PER PROVINSI 2022
Jawa Barat
Jawa Tengah
DKI Jakarta
Riau
Lampung
Sumatera Selatan
Banten
Sulawesi Selatan
Bali
DI Yogyakarta
Sumatera Utara
Sulawesi Tengah
Kalimantan Selatan
Jambi
JANUARI PEBRUARI MARET APRIL
Aceh
Sulawesi Utara
Nusa Tenggara Barat
MEI JUNI JULI AGUSTUS
Nusa Tenggara Timur
Bengkulu
Kalimantan Timur SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER DESEMBER
Kepulauan Bangka Belitung
Sumatera Barat
Sulawesi Tenggara
Kalimantan Barat
Gorontalo
Kalimantan Tengah
Maluku
Papua
Kepulauan Riau
Sulawesi Barat
Maluku Utara
Papua Barat
Kalimantan Utara
JUMLAH
0 500 1000 1500 2000 2500 3000
 JUMLAH LAPORAN INSIDEN JATUH DI TAHUN 2022
INSIDEN JATUH TW I

J TOILET J.AMBULAN J.BRANKAR J.KURSI J.LANTAI J.TANGGA J.TT JUMLAH

JANUARI 3 0 0 0 2 0 5 10
PEBRUARI 5 0 0 1 5 0 6 17
MARET 16 0 1 2 6 0 36 61
JUMLAH 24 0 1 3 13 0 47 88

INSIDEN JATUH TW 2

J TOILET J.AMBULAN J.BRANKAR J.KURSI J.LANTAI J.TANGGA J.TT JUMLAH

APRIL 12 1 1 1 7 1 26 49
MEI 9 0 0 0 8 2 15 34
JUNI 10 0 0 1 6 1 22 40
JUMLAH 31 1 1 2 21 4 63 123

INSIDEN JATUH TW 3

J TOILET J.AMBULAN J.BRANKAR J.KURSI J.LANTAI J.TANGGA J.TT JUMLAH

JULI 21 1 1 2 9 2 24 60
AGUSTUS 21 1 1 4 9 1 30 67
SEPTEMBER 17 0 0 2 15 0 31 65
JUMLAH 59 2 2 8 33 3 85 192

INSIDEN JATUH TW 4

J TOILET J.AMBULAN J.BRANGKAR J.KURSI J.LANTAI J.TANGGA J.TT J.MEJA OPERASI JUMLAH
OKTOBER 25 0 0 3 13 1 34 1 77
NOVEMBER 25 0 2 2 18 0 48 0 95
DESEMBER 11 0 4 5 11 0 35 1 66
JUMLAH 61 0 6 10 42 1 117 2 238

*data mutufasyankes 8 Januari 2023

 A l er t
t y
Safe
JUMLAH INSIDEN JATUH TAHUN
2022
JUM INSIDEN JATUH
238

152
123

88

TW 1 TW 2 TW 3 TW 4
 LAPORAN IKP HAIs PHLEBITIS, DECUBITUS, VAP, ISK TAHUN 2022

PHLEBITIS DECUBITUS
11
103
9

6
53
4
28
20

TRIWULAN TRIWULAN TRIWULAN TRIWULAN TRIWULAN TRIWULAN TRIWULAN TRIWULAN

1 2 3 4 1 2 3 4
6

5 VAP 6
5
ISK
4 5 4
3 4 3
2 3 2
1
2 1
0
0 TRIWULAN 1 TRIWULAN 2 TRIWULAN 3 TRIWULAN 4
TRIWULAN 1 TRIWULAN 2 TRIWULAN 3 TRIWULAN 4
LAPORAN IKP HAIS IDO DAN IDO SC TAHUN 2022

A l er t
t y
INSIDEN IDO 2022 Safe
IDO IDO SC
41
39

30

19
16 17

11
9

TR IWULA N 1 TR IWULA N 2 TR IWULA N 3 TR IWULA N 4

 Laporan IKP kesalahan obat / medication error

LAPORAN IKP MEDIKASI TAHUN 2022 terkait obat LASA Tahun 2022

No IKP OBAT LASA TAHUN 2022

1. Amplodipin Ramiplin
SALAH OBAT 2. Oros Actos

i ca ti o n Cefotaxime Ceftriaxone
d
3.

Me
!
4. Scopamin Dopamin
49
er r or ! 5. Fenitoin Petidin
6. Cetirizin Cefixime
7. Cefazolin Cetirine
8. Astaplus Aspilet
26 9. Duloxetin Fluoxetine
24 10. Ciprofloxacin Cefadroxil

16
11. Pyrazinamide Propylthiouracil
12. Ibuprofen Ketoprofen
13. Duphaston Diphasolon
14. Cefixime Cefadroxil

TRIWULAN 1 TRIWULAN 2 TRIWULAN 3 TRIWULAN 4

15. Lapiva Lapibal
16. Lacoldyn Lacsadyn
17. Metamizole Metrodinazole.
 fe t y
Sa
A l e r t
 LAPORAN IKP Salah Kateter TAHUN 2022
14
12
10 13
8
9
6 8
6
4
2
0
TRIWULAN 1 TRIWULAN 2 TRIWULAN 3 TRIWULAN 4

JANUARI 0 Salah Kateter JULI 3

FEBRUARI 1 AGUSTUS 4

MARET 5 SEPTEMBER 6

JUMLAH TW 1 6 JUMLAH TW 3 13

APRIL 3 OKTOBER 3

MEI 4 NOVEMBER 6

JUNI 2 DESEMBER 0

JUMLAH TW 2 9 JUMLAH TW 4 9
 TIPE ROOT CAUSE
NO Root Cause Types Detail Root Cause KODE
1. Faktor komunikasi • Gangguan komunikasi antara dan di antara tim, staf, dan PPA 1A
• Ganggunan komunikasi saat serah terima atau transisi perawatan 1B
• Gangguan bahasa atau literasi 1C
• Ketidaktersediaan informasi 1D
• Salah tafsir informasi 1E
• Salah menyajikan informasi 1F
• Lain -lain ….. Sebutkan 1G
2. Faktor lingkungan • Kebisingan, pencahayaan yang kurang, kondisi lantai, dan sebagainya 2A
• Ketersediaan ruang, desain, lokasi, penyimpanan 2B
• Pemeliharaan, tata graha 2C
• Lain -lain ….. Sebutkan 2D
3. Faktor teknologi informasi peralatan / perangkat / • Masalah ketersediaan peralatan, perangkat, atau persediaan 3A
persediaan (suplai) / pelayanan kesehatan • Masalah teknologi informasi kesehatan seperti masalah tampilan/ interface (termasuk tampilan informasi), sistem interoperabilitas
3B
• Ketersediaan informasi 3C
• Malfungsi informasi yang tersedia, kesalahan memiilih yang salah, gangguan koneksi 3D
• tidak ada instruksi pelabelan 3E
• Alarm di matikan, dinonaktifkan, diganti 3F
• Lain -lain ….. Sebutkan 3G
4. Faktor tugas / proses • Kurangnya proses redundansi , interupsi, atau kurangnya dukungan keputusan 4A
• Kurangnya recovery ketika terjadi kesalahan 4B
• Alur kerja tidak efisien atau kompleks 4C
• Lain -lain ….. Sebutkan 4D
5. Faktor kinerja / performance staf • Kelelahan, kurang perhatian, gangguan konsentrasi (disctraction), atau beban kerja berlebihan (Overload) 5A
• Pengetahuan / kompetensi staf yang kurang 5B
• Tindakan kriminal atau kesengajaan, tindakan yang tidak aman 5C
• Lain -lain ….. Sebutkan 5D
6. Faktor tim • Speak up, perilaku mengganggu, lack of shared mental model 6A
• Kurangnya pemberdayaan (empowerment) 6B
• Gagal melibatkan pasien 6C
• Lain -lain ….. Sebutkan 6D
7. Faktor manajemen / pengawasan / tenaga kerja • Perilaku yang mengganggu atau mengintimidasi 7A
• Pelatihan staf 7B
• Aturan / kebijakan /prosedur yang sesuai atau kekurangannya 7C
• Kegagalan menyediakan staf yang sesuai atau memperbaiki masalah yang terjadi 7D
• Kegagalan untuk memberikan informasi yang diperlukan 7E
• Lain -lain ….. Sebutkan 7F
Budaya organisasi / kepemimpinan • Kegagalan di tingkat organisasi untuk memperbaiki masalah yang diketahui dan / atau memberikan dukungan sumber daya, termasuk staf
8. 8A
• Iklim tempat kerja / budaya organisasi 8B
• Komitmen pimpinan terhadap keselamatan pasien 8C
Feed back
1. FEED BACK PEMBELAJARAN IKP
2. FEED BACK PEMBELAJARAN IKP
3. FEED BACK PEMBELAJARAN IKP
4. FEED BACK PEMBELAJARAN IKP
5. FEED BACK PEMBELAJARAN IKP
6. FEED BACK PEMBELAJARAN IKP
7. FEED BACK PEMBELAJARAN IKP
8. FEED BACK PEMBELAJARAN IKP
 KESIMPULAN
Belum semua RS melaporkan IKP :

 RS yang pernah melaporkan IKP minimal 1 bulan : 2128 (68%) dari 3124 RS.

 RS yang patuh melaporkan IKP 12 bulan : 472 (15%) dari 3124 RS.

 Laporan IKP masih banyak nihil dibandingkan KTD dan Sentinel.

Pelaporan IKP belum diisi secara lengkap, masih banyak yang hanya berdasarkan data di rekam medik danhasil interview. Untuk

hasil investigasi RCA yang lengkap yang dituangkan dalam kronologis yaitu meliputi :

 Data review dokumen (SPO, RM dll),

 Hasil interview

 Hasil observasi.

Belum semua RS memahami cara membuat laporan IKP dan investigasi serta analisa RCA sehingga masih perlu dilakukan

sosialisasi dan pelatihan secara periodik

 Perlu pembahasan IKP ditingkat manajemen RS melibatkan multi disiplin untuk membangun SP2KPRS
 SARAN
Rumah sakit perlu melakukan pelatihan untuk meningkatkan pengetahuan tentang pelaporan IKP dan Analisa
RCA agar laporan lebih lengkap dan informatif.

Setiap kejadian insiden di gunakan untuk pembelajaran baik di dalam rumah sakit maupun antar rumah sakit.

 Rumah sakit membuat Safety alert berdasarkan laporan insiden sebagai pembelajarannya.

Rumah sakit tidak perlu takut melaporkan insiden karena KNKP dan LIPA tidak akan memberikan sanksi atas
laporan tersebut.

Perlu keterlibatan semua pihak baik Dinas Kesehatan, PERSI, Asosiasi RS dan LIPA untuk meningkatkan
kepatuhan RS dalam membuat Laporan Insiden ke KNKP

Perlu peran Pimpinan RS untuk membangun budaya keselamatan pasien yang salah satu dimensinya adalah
Pelaporan IKP dengan menerapkan Sistim Pelaporan Pembelajaran Keselamatan Pasien Rumah Sakit
(SP2KPRS).
Terima kasih