GANGGUAN VESTIBULAR

DEFINISI VERTIGO

● Vertigo → suatu bentuk gangguan

orientasi ruangan di mana dpt bersifat :
♦ vertigo subjektif → perasaan dirinya
bergerak thd ruangan sekitarnya
♦ vertigo objektif → ruangan
sekitarnya bergerak thd dirinya

2
 KESEIMBANGAN TUBUH DIKONTROL OLEH 3 SISTEM
SENSORIS :
VESTIBULAR, VISUAL, PROPRIOSEPTIF
Eye
(Visual)
Inner ear
(vestibular system) Skin,Muscle and joint
(Proprioceptive)

Central Nervous system

Controls eye Postural control

movements via muscles

Balance
dyfunction
Imbalance /Dizziness
Goebel JA. Otolaryngol Clin North Am 2000;33:483–93.
Shepard NT, Solomon D. Otolaryngol Clin North Am 2000;33:455–69
SKEMA FISIOLOGI KESEIMBANGAN
ANATOMI SISTEM VESTIBULAR

SENTRAL PERIFER

6 6
ANATOMI SISTEM VESTIBULAR

PERIFER :

 End organ vestibuler :

- kanalis semisirkularis
- utrikulus
 Ganglia vestibularis
- sakulus
Scarpey
- saccu-endolimpatikus
 Nervus vestibularis
7 7
ANATOMI SISTEM VESTIBULAR

SENTRAL :

 Nukleus vestibularis
di medulla oblongata
 Serebelum
 Connecting Central
Pathway

8
ETIOLOGI VERTIGO
O T O L O G I C V E RT I G O :

 BPPV
 Meniere’s Disease
 Vestibular Neuritis
 Labyrinthitis
 Bilateral Vestibular Parese
 Perilymph Fistula
 Trauma
 Tumors compressing N.VIII
 Obat-obatan
9
ETIOLOGI VERTIGO

CENTRAL VERTIGO :

 Stroke dan TIA (VB Insuf)

 Basilar Artery Migraine
 Seizures
 Multiple Sclerosis
 Chiari Malformation

10
ETIOLOGI VERTIGO
NON VESTIBULAR VERTIGO :

■ Polyneuropathy ■ Trauma Cervicalis

■ Myelopathy ■ Arthritis Cervicalis
■ Multisensory Deficit

MEDICAL / SYSTEMIC UNLOCALIZED

VERTIGO : VERTIGO SYNDROMES

 Postural Hypotension  Anxiety and Panic

 Cardiac Arrhytmia  Posttraumatic Vertigo
 Hypoglicemia and DM  Hyperventilation
 Medication Effects  Malingering
 Viral Syndrome  Unknown
11
BPPV IS THE MOST COMMON CAUSE OF VERTIGO

Survey of 625 ENT specialists in France

% patients per 100 cases

Cause of vertiginous symptoms

Toupet M et al. Rev SFORL 2004;83:57–63.

12
KON FIRMA S I VE RTIG O

● Vertigo → suatu gejala subjektif

● Istilah yg digunakan penderita → berbeda
● Pusing, puyeng, oyong, melayang, dsb
● Minta penderita utk menguraikan apa yg
dirasakan pada saat serangan vertigo
→ rasa berputar, rasa tertarik ke bumi,
melayang, penglihatan bergoyang, dsb

13
KELUHAN GANGGUAN KESEIMBANGAN
Rasa melayang
(Lightheadness)

Vegetatif/otonom Pusing/pening
(Dizziness)

Pusing berputar GANGGUAN Rasa tidak

(Vertigo) KESEIMBANGAN menapak
(Unfootedness)

Postur tdk stabil Rasa masih bergerak

(Postural (After motion)
instability)
Rasa goyang
(Unsteadiness)
 PREVALENSI VERTIGO

● Pada studi berbasis populasi :

 Vertigo terjadi pada sekitar 4–7% 1, 2

● Pada populasi dengan usia di atas 75 tahun :

- Prevalensi vertigo 13% - 38%
-
40% perempuan dan 30% laki-laki mengeluhkan
beberapa bentuk gangguan postural 2
1.Yardley L et al. Br J Gen Pract 1998;48:1131-35. 2.Sixt E, Landahl S Age Ageing 1984;16:393–8.
3. Hanley K et al. Br J Gen Pract 2001;51:666–71. 4.Toupet M et al. Rev SFORL 2004;83:57–63.
 ANAMNESIS
1. Deskripsikan secara jelas apa yang dimaksud pusing oleh pasien :

◘ “Apakah anda terasa mau pingsan ?” ( “Pingsan / fainting”)

• PRESYNCOPE

◘ “Apakah anda merasa kedua tungkai tidak stabil, dan menjadi stabil kalau
duduk ?”
• DYSEQUILIBRIUM (“ Jatuh / falling”)

◘ “Apakah lingkungan anda kelihatannya berputar, atau anda sendiri terasa

berputar ?”
- VESTIBULAR VERTIGO” (“ Berputar / spinning”)

◘ “ Apakah merasa lingkungan bergoyang, atau anda sendiri terasa

bergoyang ?”
• VERTIGO NONVESTIBULAR (“Melayang / light-headed”)

◘ “Apakah anda merasa gugup atau cemas ?

• PSYCHOGENIC (“ Melayang / light-headed”)
ANAMNESIS

2. Bentuk serangan vertigo :

- pusing berputar
- rasa goyang/melayang
3. Sifat serangan vertigo :
- periodik
- kontinu
- ringan atau berat
ANAMNESIS

4. Faktor pencetus atau situasi pencetus :

- perubahan gerakan kepala atau posisi
- situasi : keramaian, emosional
- suara
5. Gejala otonom : mual, muntah, keringat
dingin
- berat atau ringan
6. Gangguan pendengaran : tinnitus, tuli

(
ANAMNESIS

7. Defisit neurologik : hemihipestesi, baal

wajah satu sisi, disfagia, hemiparesis,
penglihatan ganda, ataksia serebelaris

8. Penyakit yang diderita pasien : DM, Hipertensi,

9. Obat – obatan ; streptomisin, gentamisin, kemoterapi

10. Tindakan tertentu : temporal bone surgery, trans-tympanal

treatment
 IMBALANCE /DIZZINESS
Vertigo Disequilibrium Presyncope
• Rotating • Swimming or • A sense of A feeling of
• Spinning floating sensaton unsteadiness in faintness or
• swaying the lower body loss of
• Rocking • Feelings in the
consciousness
head are
unaffected
• Relieved when
sitting down

Vestibular Nonvestibular Neuropathy, Cardiovascular

“spinning” Visual, cervical ataxia “fainting”
“light-headed” “ falling”
 TIPE VERTIGO VESTIBULAR
Tipe Sensasi Sistem
• Vestibular Vertigo Sentral Spinning (berputar ringan) Sentral dari inti vestibular
Muntah jarang, mual ada sampai korteks parietal
Kelainan telinga biasanya
tidak ada
Defisit neurologi ada

•Vestibular Vertigo Perifer Spinning (berputar hebat) Didaerah reseptor

Muntah jhebat, mual pendengaran (labirin) atau
hebat dari reseptor pendengaran
Biasanya ada kelainan sampai nukleus vestibular
telinga, pendengaran atau
tinitus
Defisit neurologi tidak ada
 JENIS VERTIGO

VERTIGO VESTIBULAR VERTIGO NON VESTIBULAR

Rasa Melayang, Goyang,

Sifat Vertigo Rasa Berputar Sempoyongan
Sifat Serangan Episodik Kontinu

Mual / muntah (+) (-)

Ggn Pendengaran (+) / (-) (-)

Gerakan Pencetus Gerakan Kepala Gerakan Objek Visual

Ramai orang, lalu lintas, macet,
Situasi Pencetus (-) sibuk, pasar, swalayan
Letak Lesi Sistem Vestibular Sistem Visual, Somatosensorik

22
VERTIGO VESTIBULAR

VERTIGO VESTIBULAR

PERIFER SENTRAL

Bangkitan Vertigo Mendadak Lebih Lambat

Intensitas Berat Ringan

Pengaruh Gerakan Kepala (+) (-)

Gejala Otonom (++) (±)

Gangguan Pendengaran (+) (-)

Tanda Fokal Otak (-) (+)

23
PEMERIKSAAN FISIK

 Tanda vital
 Pemeriksaan umum
 Pemeriksaan neurologik
 Pemeriksaan khusus Neuro-otologik
PEMERIKSAAN KHUSUS NEURO-
OTOLOGIK PADA VERTIGO

 Test Romberg
 Tes Romberg dipertajam
 Tes Jalan tandem
 Tes Fukuda
 Tes past pointing
 Head thrust test
 Pemeriksaan nistagmus

De jongs, The neurologic examination 2005, Brandt T, vertigo and dizziness, 2009)
TES ROMBERG

 Pemeriksa berada di belakang pasien

 Pasien berdiri tegak dengan kedua tangan di dada,
kedua mata terbuka
 Diamati selama 30 detik
 Setelah itu pasien diminta menutup mata dan diamati
selama 30 detik
 Jika pada keadaan mata terbuka pasien sudah jatuh 
kelainan serebelum
 Jika pada mata tertutup pasien cenderung jatuh ke satu
sisi  vestibuler/propioseptif
TES ROMBERG DI PERTAJAM

 Pemeriksa berada di belakang pasien

 Tumit pasien berada didepan ibu jari kaki yg lainnya
 Pasien diamati dalam keadaan mata terbuka selama 30 detik
 Kemudian pasien menutup mata dan diamati selama 30 detik
 Interpretasi = test Romberg
TES JALAN TANDEM

 Pasien diminta berjalan dengan sebuah garis lurus, dengan

menempatkan tumit di depan jari kaki sisi yg lain secara
bergantian
 Pada kelainan serebelar  pasien tidak dpt melakukan jalan
tandem dan jatuh kesatu sisi
 Pada kelainan vestibular  pasien akan mengalami deviasi ke
sisi lesi
TEST FUKUDA

 Pemeriksa berada di belakang pasien

 Tangan diluruskan ke depan, mata pasien ditutup
 Pasien diminta berjalan ditempat 50 langkah
 Tes fukuda dianggap abnormal jika deviasi ke satu
sisi > 30⁰ atau maju/ mundur > 1 meter
 Tes fukuda ini menunjukkan lokasi kelainan disisi
kanan atau kiri
TES PAST POINTING

 Pada posisi duduk, pasien diminta untuk mengangkat satu

tangan dengan jari mengarah keatas
 Jari pemeriksa diletakkan didepan pasien
 Pasien diminta dengan ujung jarinya menyentuh ujung jari
pemeriksa beberapa kali dengan mata terbuka
 Setelah itu dilakukan dengan cara yang sama dengan mata
tertutup
TEST PAST POINTING

 Pada kelainan vestibular  ketika mata tertutup maka jari

pasien akan deviasi kearah lesi
 Pada kelainan serebelar  akan terjadi hipermetri atau
hipometri
HEAD THRUST TEST

 Pasien diminta mefiksasikan mata pada hidung / dahi pemeriksa

 Setelah itu kepala digerakkan secara cepat ke satu sisi
 Pada kelainan vestibular perifer akan dijumpai adanya sakadik
PEMERIKSAAN NISTAGMUS

 Bedside secara sederhana dengan atau tanpa kaca mata Frenzel

 Head shaking test
 Dix-Hallpike test
 ENG
 Tes kalori
PEMERIKSAAN NISTAGMUS

 Pasien diminta mengikuti jari pemeriksa kekiri atau kanan 30⁰

 nistagmus horisontal
 Pasien diminta mengikuti jari pemeriksa kearah atas dan bawah
 nistagmus vertikal
 Nistagmus disebutkan berdasarkan komponen cepat sedangkan
komponen lambat menunjukkan lokasi lesi
HEAD SHAKING TES

 Pasien di gerakkan kepala kekiri dan kanan 20 hitungan

 Kemudian diamati adanya nistagmus horisontal dan vertikal
DIX-HALLPIKE TEST

 Pasien menoleh 45⁰ kesatu sisi, setelah itu pasien dijatuhkan

sehingga kepala menggantung 15⁰ dibawah bidang datar
 Diamati adakah nistagmus atau tidak
 Kemudian pasien tegak kembali dan diamati adakah nistagmus
atau tidak
 Hal yang sama dilakukan kembali pada sisi yang lainnya
DIX-HALLPIKE TEST

 Pada pemeriksaan Dix-hallpike ini dapat membedakan kelainan

sentral atau perifer
 Pada kelainan perifer :
- Latensi : 3-10 detik
- Lamanya nistagmus: 10 – 30 detik,
atau < 1 menit
- Fatigue (+)
- Disertai gejala vertigo yang berat
DIX-HALLPIKE TEST

 Pada kelainan sentral :

- nistagmus langsung muncul
- tidak ada fatigue ataupun laten
- gejala vertigo bisa ada atau tidak
PEMERIKSAAN PENUNJANG

 Sesuai dengan etiologi

 Pemeriksaan :
- laboratorium : stroke, infeksi
- EEG : vestibular epilepsi
- EMG : neuropati
- EKG : CVD
- TCD : CVD
 LP : infeksi
 CT Scan/ MRI : stroke, infeksi, tumor
BPPV

(1)Benign Paroxysmal Positional Vertigo (BPPV):

 The most clinical symptom of Peripheral Vertigo
 Repetitive, Short duration: < 10-30 secon, Closed
 relation with movemen of the head
 Nausea, Vomiting, Disequilibrium
 The prevalence is 2,4% increase 7 times after 60
year

 old compare with group decade 2-4

BPPV

Otoconia in Labirynth Vestibular Endolymph

 Semicircularis Canal
• Ethiology:
•  50% Idiopathic
•  Symptomatic: Post traumatic,
• Meniere Disease,
• Vertebrobasilar Insufficiency, etc
ETIOLOGI
 BPPV
Diagnosis BPPV ditegakkan secara klinis berdasarkan:
1. Anamnesis; adanya vertigo yang terasa berputar, timbul mendadak
pada perubahan posisi kepala atau badan, lamanya kurang
dari 30 detik, dapat disertai rasa mual dan kadang-kadang
muntah.
2. Pemeriksaan Fisik; pada yang idiopatik tidakditemukan kelainan,
sedangkan yang simtomatik dapat ditemukan kelainan neurologi
fokal atau kelainan sistemik.
3. TesDixHallpike
BPPV

Dix Hallpike Test:

 Normal: - Open Eyes  Vertigo & Nystagmus (-)
- Close Eyes  Nystagmus (+) a few “
Abnormal:  Positional Nystagmus: Latent
periode, < 30 ”, vertigo & nystagmus
with same time, the repeat of
manouvre decrease respond
(11) Dix Hallpike Test:
(11) Dix Hallpike Test:
BPPV

 Differential Diagnosis:
1. Meniere Disease

2. Vestibular Neuritis

3. Labyrinthitis

4. Pasca Traumatic

5. Migraine associated with dizziness

PENATALAKSANAAN

 Komunikasi dan informasi

 Pada BPPV, gejala yang timbul hebat sehingga pasien menjadi
cemas dan khawatir akan adanya penyakit yang berat seperti
stroke atau tumor otak.
 Dengan demikian perlu diberikan penjelasan bahwa
BPPV bukan sesuatu yang berbahaya dan prognosisnya baik,
dapat hilang spontan setelah beberapa waktu, walaupun
kadang-kadang dapat berlangsung lama dan sewaktu-waktu
dapat kambuh kembali.
PENATALAKSANAAN

 Obat anti vertigo seringkali tidak diperlukan, namun apabila

terjadi disekuilibrium pasca BPPV, pemberian betahistin akan
berguna
untuk mempercepat kompensasi.
PENATALAKSANAAN

Obat supresan vestibuler terdiri dari 3 kelompok yaitu:

antikolinergik
antihistamin
benzodiazepine
• Antikolinergik:
o Efeksamping
Mulut kering, dilatasi pupil, sedasi, gangguan akomodasi
Menghambat kompensasi
o Tidak dianjurkan pemakaian kronik
PENATALAKSANAAN

Antihistamin:
o Mengurangi vertigo
o Hampir semua antihistamin yang digunakan untuk tempi
vertigo mempunyai efek antikolinergik
• Benzodiazepine:
o Potensiasi GABA
o Supresan vestibuler
o Dosis kecil bisa mengurangi vertigo
PENATALAKSANAAN
 P E N ATA L A K S A N A A N
TERAPI SIMPTOMATIK VERTIGO :
1) Supresan vestibular :

a) Antihistamin b) Benzodiazepine :
antikholinergik : ● Lorazepam
● Dimenhydrinate 0,5 mg 2x
50 mg/4-6 jam sehari

● Diphenhydramine ● Diazepam
● Meclizine 2 mg 2x sehari

12,5-50 mg/4-6 ● Clonazepam

jam 0,5 mg 2x
Hain TC and Yacovino D. Pharmacologic Treatment for Persons with Dizziness. Neurol Clin 2005;23:831-853
54
 P E N ATA L A K S A N A A N
TERAPI SIMPTOMATIK VERTIGO :
1) Supresan vestibular :

c) Calcium channel d) Obat lainnya :

blocker : ● Betahistine
● Flunarizine ● Ginkgo biloba
10 mg 1x sehari ● Baclofen
● Cinnarizine ● Amantadine
25 mg 3x sehari

55
Hain TC and Yacovino D. Pharmacologic Treatment for Persons with Dizziness. Neurol Clin 2005;23:831-853
 P E N ATA L A K S A N A A N
TERAPI SIMPTOMATIK VERTIGO :
2) Anti emetikum :
a) Phenothiazine :
● Prochlorperazine (5-10 mg tiap 6-8
jam)
● Promethazine (25 mg tiap 6-8 jam)
b) Metoclopramide (10 mg 3x sehari)
c) Domperidone
d) Sulpiride
e) Ondansetron (4-8 mg 3x sehari)
56
Hain TC and Yacovino D. Pharmacologic Treatment for Persons with Dizziness. Neurol Clin 2005;23:831-853
Prognosis
Secara umum kekambuhan BPPV setelah
keberhasilan terapi berkisar 40 - 50% dalam
pengawasan 5 tahun.
MENIERE DISEASE
Penyakit Meniere adalah suatu gangguan kronis telinga dalam, tidak
fatal namun mengganggu kualitas hidup.
Menurut guidelines of the American Academy of Otolaryngology-
Head and Neck Surgery (AAOHNS),
penyakit meniere ditandai 4 gejala yaitu:
1. Vertigo : rasa berputar, episodik, derajad ringan sampai berat,
rotasional, dengan durasi minimal 20 menit setiap episode
serangan, tidak pernah lebih dari 24 jam.
2. Pendengaran menurun: berfluktuasi, tuli sensorisfrekuensi rendah,
yang memberat saat serangan, dan makin lama bisa semakin
memberat.
3. Tinitus: khas seperti dering bernada rendah atau roaring noise di
telinga
4. Rasa penuh di dalam telinga
ETIOLOGI______________________________________________
Penyebab pasti belum jelas. Beberapa faktor yang dapat
menyebabkan
penyakit ini:
1. Familial: 5-20% mempunyai keluarga yang mempunyai gejala
sama
2. Faktor geografis/etnis : banyak terdapat di Eropa utara dan
Amerika utara
3. Anomali dan malformasi fisik
4. Genetik, akibat mutasi gen COCH
5. Autoimune
6. Otosklerosis
7. Gangguan vaskularisasi telinga dalam, terutama stria vaskularis
8. Gangguan regulasi otonom sistem endolymph
9. Alergi lokal telinga dalam, menyebabkan edema dan gangguan
kontrol otonom.
10. Manifestasi lokal labirin akibat penyakit sistemik seperti
gangguan tiroid atau metabolisme glukosa.
11. Infeksi virus: ditemukan Ig E spesifik untuk virus herpes simplex
tipe 1,11, Epstein Bar, Citomegalo.
12. Trauma kapitis
13. Faktor psikologis: kepribadian psikosomatik dan neurosis
FAKTOR PENCETUS
1. Otitis media
2. Alergi
3. Infeksi saluran napas atas
4. Kehamilan
5. Kelelahan
6. Kopi
7. Makanan asin
8.Alkohol
9. Gula
10. Menstruasi
11. Kehamilan
12. Orgasme
13. Perubahan tekanan barometer
14. Stimulus visual yang bisa menimbulkan
nistagmus
15. Trauma
(_GAMBARAN KLINIS____________________
• vertigo episodik
• pendengaran nada frekuensi rendah menurun, fluktuatif, dan
Progresif
• tinitus
• rasa penuh dan tertekan di telinga
DIAGNOSIS____________________________________________
Kriteria diagnosis penyakit Meniere menurut AAO-HNS tahun 1995:
1. Vertigo : episodik, vertigo berputar spontan selama minimal 20
menit, bisa bercampur disekuilibrium yang berlangsung berhari hari
dan disertai nistagmus dan nausea.
2. Tanpa atau dengan tuli saraf yang berfluktuasi atau menetap,
disertai disekuilibrium dengan episode tidak menentu.
3. Penyebab vertigo lain dapat disingkirkan
PROBABLE:
1. Satu episode vertigo yang definitif
2. Audiometri: tuli sensoris minimal satu kali
3. Tinitus atau rasa penuh pada teling yang sakit
4. Penyebab vertigo lain dapat disingkirkan

DEFINITE:
1. Minimal 2 episode vertigo yang definitif dengan durasi minimal
20 menit
2. Audiometri: tuli sensoris minimal satu kali
3. Tinitus atau rasa penuh pada telinga yang sakit
4. Penyebab vertigo lain dapat disingkirkan

CERTAIN:
Memenuhi kriteria definite ditambah dengan konfirmasi
histopatologi posmortem.
TERAPI________________________________________________
Terapi farmakologi:
1. anti vertigo: al. betahistine 48 mg / hari
2. diuretik: Hydrochlorthiazide / acetazolamide 50 mg/hari
3. steroid : prednisone 80mg/hari selama 7 hari kemudian
diturunkan bertahap.
4. KCI
5. Antihistamin
Terapi diet:
rendah garam (1,5-2 gram sehari) tinggi kalium, tinggi protein hidrasi
hindari faktor pencetus
Terapi intervensi non destruktif:
injeksi steroid intratimpanik
endolymphatic sac-mastoid decompression and/or shunt
Terapi intervensi destruktif
injeksi gentamisin intratimpanik ( chemical labyrinthectomy)
Terapi Rehabilitasi/adaptasi
ALGORITMA VERTIGO
1. Konfirmasi Vertigo ?

Vertigo Vestibular 2. Tentukan Jenis Vertigo Non Vestibular

Perifer Sentral 3. Tentukan Letak Lesi Visual Somatosensorik

(Proprioseptif)

4. Cari Kausa

5. Pilih Terapi :
● Kausal
● Simtomatik
● Rehabilitasi

71
YouTube - Epleys maneuver.wmv