ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN

CEDERA KEPALA BERAT DI ICU

DI RSUD KRAMAT JATI

Disusun oleh : SUCI APRIYANTI

START HERE

1
PEMBAHASAN
01 02 03

PENGERTIAN ETIOLOGI GEJALA CEDERA KEPALA

04 05 06
ASUHAN KEPERAWATAN
PATHWAY DAN
TN.E DENGAN CEDERA
PERDARAHAN YANG KESIMPULAN
KEPALA BERAT DIRUANG
SERING DITEMUKAN
ICU RSUD KRAMAT JATI
1. Pengertian

Cedera Kepala Yaitu Adanya Deformasi Berupa Penyimpangan

Bentuk Atau Penyimpangan Garis Pada Tulang Tengkorak, Percepatan Dan
Perlambatan (Accelerasi – Decelerasi) Yang Merupakan Perubahan Bentuk
Dipengaruhi Oleh Perubahan Peningkatan Pada Percepatan Faktor Dan
Penurunan Kecepatan, Serta Notasi Yaitu Pergerakan Pada Kepala Dirasakan
Juga Oleh Otak Sebagai Akibat Perputaran Pada Tindakan Pencegahan.

2.Etiologi

2. Kecelakaan Lalu Lintas.

3. Penganiyayaan
4. Tertembak
5. Kecelakaan Dalam Olah Raga (Peloncat Indah).

3.Gejala Cedera Kepala

Tanda Gejala Yang Dapat Terjadi Pada Cedera Kepala Yaitu:

 Cedera Kepala Ringan – Sedang: Disorientasi Ringan, Amnesia Post
Traumatik, Sakit Kepala, Mual, Muntah, Vertigo Dalam Perubahan Posisi
Dan Gangguan Pendengaran.

 Cedera Kepala Sedang – Berat: Kejang, Infeksi, Tanda Herniasi Otak,

Gangguan Pada Saraf Kranial.(Batticaca, 2018)
3
PATHWAYS
Cidera kepala TIK - oedem
- hematom
Respon biologi Hypoxemia

Kelainan metabolisme
Cidera otak primer Cidera otak sekunder
Kontusio
Laserasi Kerusakan Sel otak 

Gangguan autoregulasi  rangsangan simpatis Stress

Aliran darah keotak   tahanan vaskuler  katekolamin

Sistemik & TD   sekresi asam lambung

O2   ggan metabolisme  tek. Pemb.darah Mual, muntah

Pulmonal

Asam laktat   tek. Hidrostatik Asupan nutrisi kurang

Oedem otak kebocoran cairan kapiler

Gangguan perfusi jaringan oedema paru  cardiac out put 

Cerebral
Difusi O2 terhambat Ggan perfusi jaringan

Gangguan pola napas  hipoksemia, hiperkapnea

4
PERDARAHAN YANG SERING DITEMUKAN 1.Epidural Hematoma
Terdapat pengumpulan darah di antara tulang tengkorak
dan duramater akibat pecahnya pembuluh darah / cabang -
cabang arteri meningeal media yang terdapat di duramater,
pembuluh darah ini tidak dapat menutup sendiri karena itu
sangat berbahaya. Dapat terjadi dalam beberapa jam sampai
1-2 hari. Lokasi yang paling sering yaitu di lobus temporalis
dan parietalis.

2.Subdural Hematoma
Terkumpulnya darah antara duramater dan jaringan otak,
dapat terjadi akut dan kronik. Terjadi akibat pecahnya
pembuluh darah vena / jembatan vena yang biasanya
terdapat diantara duramater, perdarahan lambat dan sedikit.
Periode akut terjadi dalam 48 jam - 2 hari atau 2 minggu
dan kronik dapat terjadi dalam 2 minggu atau beberapa
bulan.

3.Perdarahan Subarachnoid
Perdarahan di dalam rongga subarachnoid akibat
robeknya pembuluh darah dan permukaan otak, hampir
selalu ada pada cedera kepala yang hebat.
5
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. E DENGAN KASUS CEDERA
KEPALA BERAT DI RUANG ICU RSUD KRAMAT JATI

A.PENGKAJIAN
Tanggal masuk : 19 September 2023

Jam masuk : Pkl. 00.15 Wib

Ruang : ICU

No. Register : 519169

Diagnosa Medis : Cedera Kepala Berat

Tanggal Pengkajian : 20 September 2023

1. Identitas
a. Identitas Klien

Nama : Tn. E

Umur : 23 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tempat, tanggal lahir : jln dana prasetya,jakarta timur, 15 november tahun 2000

Pendidikan : SMK

Pekerjaan : Buruh bangunan

Agama : Islam

Suku : Betawi
6
Alamat : jln dana prasetya , kec gedong pasar rebo , jaktim
a. Identitas Penanggung

Nama : Tn. B

Umur : 50 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Wiraswasta

Agama : Islam

Suku : Betawi

Alamat : jln dana prasetya , kec gedong pasar rebo , jaktim

Hubungan Dengan Klien : Anak

1. Riwayat Penyakit
b. Keluhan masuk RS :

Cedera Kepala Berat

c. Riwayat penyakit sekarang :

Klien post KLL pada tgl. 19 September 2023, terdapat luka lebam pada pipi sebelah kanan, brill
hematoma pada kedua mata. Kesadaran menurun, terdengar suara napas tambahan (gurgling), , tampak
sesak nafas dan takipneu, bedrest total, infus sementara di aff karena plebitis, gerakan ekstremitas tidak
terkoordinasi, terdapat akumulasi produksi sekret pada saluran pernapasan, febris, hyperventilasi.

d. Riwayat penyakit dahulu:

Klien rujukan dari Puskesmas pasar rebo, masuk dalam keadaan tidak sadar akibat KL. Perdarahan aktif
telinga kanan, hematoma pada kepala kanan atas ukuran 3 x 3 cm, hematoma pada alis kiri ukuran 4 x 5
cm + luka robek ukuran 2 x 1 cm, lecet pada pipi kiri ukuran 1 x 1 cm, lecet pada bibir atas, perdarahan
dari hidung.
7
A.HASIL LABORATORIUM
Tanggal pemeriksaan : 18 September 2023
•Laboratorium :
Nilai
Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan
Rujukan/Normal
- WBC H 29,4 3,5 – 10,0 mg/dl
- HGBP H 12,9 L : 11,5 – 16,5 g/dl
- Grand H 25,5 1,2 – 8,0 mg/dl
- Mid H 1,6 0,1 – 1,5 mg/dl
- Lim % L 8,0 15,0 – 50,0 %
- Gra % H 86,7 35,0 – 80,0 %

•Hasil Rontgen/CT-scan :
Tanggal pemeriksaan : 18 September 2023
Kesan :
1. Sub Dural Hematoma (SDH)
2. Fraktur maxilla dextra
•USG :
Tanggal pemeriksaan : Tidak ada pemeriksaan
8
B.PENGKAJIAN PRIMER
C: Circulation dengan kontrol perdarahan

pada bagian belakang kepala perdarahan sedikit,pada telinga sebelah kanan ada sedikit pengeluaran
darah, berkeringat, turgor kulit baik CRT < 2 detik , mukosa mulut lembab , TD : 120/60 mmHg,
N : 103 x/mnt, teraba panas, S : 38,9⁰C ,

A: Airway

Patensi jalan nafas tidak dekuat, Obstruksi jalan nafas adanya cairan atau sputum, suara nafas
gurgling. terdapat akumulasi produksi sekret pada saluran pernapasan

B: Breating and ventilation

Pergerakan dada simetris, irama nafas tidak teratur dan cepat/ hyperventilasi , irama regular,tampak
sesak nafas dan takipneu,RR 32 x/menit, Perkusi dada sonor, terpasang O2 nasal 3 lpm.

D: Disability

Kesadaran Sopor ,GCS 6 (E :2 , V :1,M:3), pupil isokor,respon cahaya (+)

E: Explosure

terdapat luka lebam pada pipi sebelah kanan, brill hematoma pada kedua mata.,Terpasang tampon
pada telinga sebelah kanan, ,ada sedikit pengeluaran darah , luka lecet pada dahi kiri dan di atas
mulut, deformitas tidak ditemukan , edema tidak ada, decubitus tidak ada.
9
F: Folley kateter
Terpasang pampers dan kateter tetap , Produksi urine rata-rata : 500 cc/hari, warna
kuning muda, distensi kandung kemih negative, hematuria negative, tanda rupture
dan striktur uretra tidak ditemukan.

G: Gastrointestinal
Terpasang NGT, 3 x sehari/tiap shift,

H: Heart monitor
HR/Nadi: 103 x / menit, TD : 120/60 mmHg,RR : 32 x/mnt,tidak ada bunyi
jantung tambahan/abnomal
a. Riwayat alergi (obat dan makanan) :
Menurut keluarga, klien tidak ada riwayat alergi pada makanan dan obat-obatan.

10
 1. Genogram
† †

† † † † †

Pasien Tn.E

Keterangan :

: Klien ---------- = Tinggal Serumah

: Laki-laki = Menikah

: Perempuan

: Meninggal
11
No. Keterangan Sebelum Sakit Setelah Sakit

1. Persepsi kesehatan Tidak bisa dikaji Tidak bisa dikaji

1. Berikut ini adalah Pengkajian Pola Fungsional
2. Pola Metabolik Nutrisi : Kesehatan :
- Pola Makan :

Nafsu makan Baik Makan dan minum

melalui NGT,
Frekuensi makan 3 x sehari
3 x sehari/tiap shift
Porsi makan 1-2 porsi habis

Pantangan makanan Tidak ada

- Pola Minum :

Jumlah cairan/hari 7-8 gelas/hari

3. Pola Istirahat/Tidur :

Siang Jarang Bedrest total

Malam Di atas Pkl.22.00

Gangguan tidur Tidak ada

4. Pola Kebersihan diri :

Mandi 2 x sehari Dimandikan di tempat

tidur setiap pagi
Sikat gigi Rajin/tiap mandi

Cuci rambut Pakai shampoo

Kebersihan kuku Baik

12
5.
Pola Eliminasi :

- BAB :
2-3 x sehari Terpasang pampers dan
Frekuensi kateter tetap, Produksi urine
Coklat rata-rata : 500 cc/hari, warna
Warna
Lunak kuning muda.
Konsistensi

- BAK :
4-5 x sehari
Frekuensi
Kuning
Warna

Jumlah urine

6. Pola Aktivitas Klien tidak suka berolahraga, hanya

bekerja di kebun Tidak bisa dikaji

7. Pola Persepsi Diri

Tidak bisa dikaji Tidak bisa dikaji
(Konsep diri)
8. Pola Hubungan Peran Klien sangat dekat dengan orang tua
dan saudara-saudaranya Tidak bisa dikaji

9. Pola Koping-Toleransi Klien dalam pandangan keluarga

Stress termasuk pribadi yang penyabar dan
ramah kepada orang lain Tidak bisa dikaji

10. Pola Nilai Kepercayaan Klien rajin shalat 5 waktu Tidak dapat melakukan
Spiritual ibadah
13
C.PENGKAJIAN SEKUNDER
Pengkajian kepala, leher, dan wajah
3.Pemeriksaan Fisik
BB Sebelum Sakit : 65 kg , BB Saat ini : 60 kg TB : 162
cm
Kesadaran : Sopor
Tanda-tanda vital : TD : 120/60 mmHg,

N : 103 x/mnt,
S : 38,9 ⁰C,
RR : 32 x/mnt

a.Kepala dan Rambut

Inspeksi : Berkeringat, luka lecet pada dahi kiri dan di
atas mulut,tampak hematoma dan luka bekas
hecting pada bagian belakang kepala, perdarahan sedikit.
Palpasi : Teraba hematoma pada daerah maxilla
sebelah kanan

b.Telinga
Inspeksi : Terpasang tampon pada telinga sebelah kanan,
ada sedikit pengeluaran darah
Palpasi : Tidak teraba adanya benjolan 14
c.Mata
Inspeksi : Ada refleks cahaya, respon mata 2,
tampak brill hematoma pada kedua mata. pupil isokor
Palpasi : Tidak teraba adanya peninggian bola mata,

d.Hidung
Inspeksi : Terpasang NGT, terpasang O2 nasal 3 lpm
Palpasi : Tidak ada kelainan/krepitasi pada tulang hidung

e.Mulut
Inspeksi : Luka lecet di atas bibir, gigi depan patah 1 buah

f.Leher
Inspeksi : Ada penumpukan akumulasi sekret
Palpasi : Tidak teraba adanya fraktur atau kelainan pada tulang
leher, tidak teraba adanya benjolan kelenjar tyroid 15
g.Dada
 Jantung
Inspeksi : Tidak tampak gerakan iktus kordis,tampak sesak nafas dan takipneu
Auskultasi: Irama cepat, reguler, tidak ada bunyi jantung tambahan
 Paru-paru
Inspeksi : Tampak penggunaan otot-otot napas tambahan
Palpasi : Vokal fremitus tidak bisa dilakukan
Perkusi dada : sonor
Auskultasi : Terdengar bunyi napas tambahan (gurgling)
h.Abdomen
Inspeksi : Tidak ada jejas, tidak tampak adanya distensi atau
penggunaan pernapasan otot perut
Palpasi : Tidak teraba adanya massa
Perkusi : Bunyi tymphani
Auskultasi: Terdengar bising usus 23x/menit
i.Genitalia
Inspeksi : Terpasang kateter dan pampers
16
j.Ekstremitas Atas
Inspeksi : Terpasang manset, tampak luka-luka lecet pada kedua
tangan, gerakan motorik tidak terkoordinasi
Palpasi : teraba panas, berkeringat, nadi radialis teraba
k.Ekstremitas Bawah
Inspeksi : Tampak luka lecet pada kedua kaki
Palpasi : teraba panas, berkeringat, gerakan motorik 3.
l.Kulit
Inspeksi : warna sawo matang, berkeringat, memerah
Palpasi : teraba panas, turgor baik, S : 38,9⁰C
m.Tulang belakang
Inspeksi : tampak simetris,tidak terdapat kelainan atau abnormal pada tulang belakang
Palpasi : tidak terdapat benjolan dan tidak ada deformitas
n.Psikososial : Tidak bisa dikaji
17
MONITOR HEMODINAMIK

HR/Nadi : 103 x / menit,

TD : 120/60 mmHg,RR : 32 x/mnt

GCS : (6) E2 V1 M3

Kesadaran : Sopor

Balance cairan : Terpasang pampers dan kateter tetap, Produksi

urine, rata-rata : 500 cc/hari, warna kuning muda.

1. Penatalaksaan Terapi Medis :

- Bedrest total
- Infus NaCl 0,9 % 20 tts/menit
- Injeksi Ceftriaxone 1 gr/8 jam/I.V
- Injeksi Ranitidine 1 ampul/8 jam/I.V
- Injeksi Ketorolak 1 ampul/8 jam/I.V
- Injeksi Phenitoin 100 mg/8 jam/I.V
- Manitol 4 x 100 cc
- Sonde Ensure 4 x 100 Kcal
18
D.KLASIFIKASI DATA
1. Data Subyektif : tidak dapat dikaji
2. Data Obyektif :
- GCS : E2 V1 M3
- TD : 120/60 mmHg,
- HR/N : 103 x/menit,
- S : 38,9⁰C,tampak sesak nafas dan takipneu, RR: 32 x/menit,
- Kesadaran Sopor
- Terpasang tampon pada telinga kanan, ada pengeluaran
cairan sedikit
- Teraba hematoma pada kepala dan daerah maxilla sebelah
kanan
- Terdengar bunyi napas tambahan (gugling) saat bernapas
- Bedrest total
- Infus sementara di aff karena plebitis
- Gerakan ekstremitas tidak terkoordinasi 19
KLASIFIKASI DATA LANJUTAN :
- Tampak penumpukan produksi sekret pada mulut
- Febris
- Terpasang NGT
- Terpasang kateter dan pampers
- Terpasang O2 nasal 3 lpm
- Berkeringat
- Hyperventilasi
- Kulit memerah
- Kulit teraba panas
- CT-scan : Sub Dural Hematoma, fraktur maxilla dextra
- WBC : 29,4 mg/dl

20
 DATA PENYEBAB MASALAH

DS : Tidak dapat dikaji Cedera kepala Gangguan

DO : - Kesadaran menurun Perfusi Jaringan

E.ANALISA DATA
- Bedrest total Kontusio

- Terpasang tampon
pada telinga kanan,
ada pengeluaran Kerusakan sel otak
cairan

- Hyperventilasi Gangguan autoregulasi

- Teraba hematoma
pada daerah belakang
kepala dan maxilla Aliran darah ke otak ↓
sebelah kanan

- CT-scan : Sub Dural

Hematoma , fraktur O2 ↓
maxilla dextra,

- Febris, S : 38,9⁰C
Ggn metabolisme
- N : 103 x/menit

As. Laktat ↑

Oedema otak

Ggn Perfusi jaringan

21
DS : Tidak Bisa dikaji Cedera kepala

DO : - Bedrest total

- Terdengar bunyi napas kontusio

tambahan (gurgling)

- Hyperventilasi
edema/hemoragik
- tampak sesak nafas dan
takipneu

- RR : 32 x/menit Defisit Motorik

E.ANALISA DATA

Defisit refleks motorik

Refleks batuk ↓

Ggn Bersihan jalan napas

22
DS : Tidak bisa dikaji Cedera kepala Hypertermi

DO : - Bedrest total

- Terpasang tampon Oedema otak/hemoragik

pada telinga, ada
pengeluaran cairan

- Tampak bekas Penekanan pada

hecting pada hypothalamus
belakang kepala

- Kulit memerah Termoregulasi terganggu

- Teraba panas

- Hyperventilasi Febris menetap

E.ANALISA DATA
- S : 38,9⁰C

- N : 103 x/menit
Hypertermi
- WBC :29,4 mg/dl
23
 F. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS
MASALAH

1. Gangguan perfusi jaringan cerebral b/d hemoragi pada daerah subdural

2. Ketidakefektifan bersihan jalan napas b/d peningkatan akumulasi produksi
sekret
3. Hypertermi b/d penekanan pada daerah hypothalamus

24
 PERENCANAAN
N DIAGNOSA
TUJUAN DAN INTERVENSI IMPLEMENTASI EVALUASI
o. KEPERAWATAN
KRITERIA HASIL
1 Gangguan perfusi TUJUAN : 1. Monitor dan Pkl. 10.00 Pkl. 13.45
jaringan serebral Setelah dilakukan dokumentasikan 1. Memonitor dan
berhubungan dengan tindakan keperawatan status neurologis mendokumentasika S
adanya hemoragik selama 2 x 24 jam, klien dengan GCS n status neurologis
O
tidak akan 2. Monitor TTV dengan GCS. Hasil
menunjukkan tanda- setiap 30 menit :E2 V1 M3 - GCS : E2V1M3
tanda peningkatan TIK. 3. Pertahankan posisi 2. Memonitor TTV
KRITERIA HASIL : kepala sejajar dan setiap 30 menit. - Posisi kepala 15⁰
1. GCS normal (E4 tidak menekan Hasil akhir : lebih tinggi dari
V5 M6) 4. Observasi TD : 120/60 mmHg kaki
2. Tanda-tanda vital pemberian oksigen N : 103 x/menit
dalam batas normal sesuai indikasi S : 38,9⁰C, tampak sesak - TD : 145/68
5. Berikan obat- nafas dan takipneu mmHg
obatan sesuai RR : 32 x/menit, tampak
- N : 100 x/menit
instruksi pada sesak nafas dan takipneu
lembar observasi 3. Mempertahankan - S : 38,9⁰C
posisi sejajar dan
tidak menekan - RR : 23 x/menit
4. Mengobservasi
pemberian oksigen - O2 nasal terpasang
sesuai indikasi 4 lpm
5. Memberikan obat-
A
obatan sesuai
Tujuan belum tercapai
instruksi pada
lembar observasi
P
dan memberikan
Lanjutkan semua
tanda lingkaran
intervensi
setelah
dilaksanakan :

Ranitidine 1 amp/IV

Ketorolak 1 amp/IV
Phenitoin 100
mg/IV
Manitol 100 cc
Sonde ensure 100
Kcal
 PERENCANAAN
DIAGNOSA
No. IMPLEMENTASI EVALUASI
KEPERAWATAN TUJUAN DAN INTERVENSI
KRITERIA HASIL

2 Ketidakefektifan TUJUAN : 1. Kaji frekuensi Pkl. 10.00 Pkl. 14.00

bersihan jalan napas dan kepatenan
Setelah dilakukan jalan napas 1. Mengkaji S
tindakan keperawatan 2. Evaluasi frekuensi dan
selama 1 x 24 jam, pergerakan dada kepatenan jalan O
jalan napas adequat 3. Lakukan napas. Hasil :
pengisapan lendir - Masih terdengar
dan tidak ada tanda- - RR : 32
kurang dari 15 bunyi napas
tanda aspirasi. x/menit
detik bila sekret tambahan
- tampak sesak
menumpuk (ngorok)
4. Lakukan nafas dan
- Tidak ada tanda-
fisiotherapy dada takipneu
KRITERIA HASIL : tanda sianosis
5. Lanjutkan - Terdengar
- RR : 23 x/menit
1. Tidak terdengar instruksi medis bunyi gurgling
- Masih ada
bunyi napas pada lembar pada jalan
produksi sekret
tambahan observasi dan beri napas
A
2. Tidak ada tanda- tanda setelah 2. Mengevaluasi
pergerakan dada.
tanda sianosis dilakukan Tujuan belum tercapai
Hasil : tampak
3. RR dalam batas tindakan. penggunaan otot-
normal otot napas
tambahan
P
3. Melakukan
pengisapan lendir
1. Lakukan
dengan suction
kurang dari pemasangan OPA
15detik bila Lanjutkan tindakan no. 1,
sekret menumpuk 2,3 dan 4
4. Melakukan
fisiotherapy dada
5. Melanjutkan
instruksi medis
pada lembar
observasi dan
memberi
tanda setelah
dilaksanakan

- Inj. Ceftriaxone 1
gr/IV
- O2 nasal 3 lpm

26
 PERENCANAAN
N DIAGNOSA
TUJUAN DAN INTERVENSI IMPLEMENTASI EVALUASI
o. KEPERAWATAN
KRITERIA HASIL
3 Hypertermia TUJUAN : 1. Kaji dan Pkl. 10.15 Pkl. 14.00
berhubungan dengan Setelah dilakukan dokumentasikan 1. Mengkaji dan
penekanan pada daerah tindakan selama 2 x 24 tanda-tanda vital mendokumentasika S
hypothalamus jam, suhu tubuh klien 2. Lakukan perawatan n tanda-tanda vital.
dalam batas normal luka secara Hasil : -
kontinue - TD : 120/60 mmHg
KRITERIA HASIL : 3. Berikan kompres - N : 103 x/menit O
1. Suhu tubuh 36,5 - hangat - S : 38,9⁰C
- TD : 120/60 mmHg
37⁰C 4. Lakukan balance - 32 x/menit
Tidak ada tanda-tanda cairan setiap shift 2. Melakukan - N : 103 x/menit
infeksi 5. Lanjutkan instruksi perawatan luka
medis pada lembar secara kontinue : - S : 38,9⁰C
observasi dan beri - Membersihkan luka
tanda setelah - Mengoles luka lecet - RR : 23 x/menit
dilakukan tindakan dengan salep
Bioplacenton - Kulit masih teraba
- Mengganti tampon panas dan memerah
di telinga
3. Memberikan - Balance cairan +
kompres hangat 288 cc
pada daerah leher
dan ketiak A
4. Melakukan balance
cairan setiap shift. Tujuan belum tercapai
Hasil :
P
Input :
- RL : 400 cc
Lanjutkan semua
- Sonde : 250 cc
intervensi
Total : 650 cc
Output :
- Urine : 100 cc
- IWL : 262 cc
Total : 362 cc
Balance : + 288 cc
5. Melanjutkan
instruksi medis pada
lembar observasi
dan memberi tanda
setelah dilakukan
tindakan.
- Injeksi Ceftriaxone
1 gr/IV
Drips DD=2:2 dalam RL
500 cc 20 tts/menit
27
 H.IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN HARI I

Hari/Tanggal : 21 September 2023

Nama Klien : Tn.E No RM : 519169 Nama Mahasiswa : Suci Apriyanti

No. Dx Keperawatan IMPLEMENTASI EVALUASI

Diagnosa Pkl. 15.30 Pkl. 20.45

No. 1 1. Memonitor dan mendokumentasikan status neurologis dengan GCS. Hasil : S: -

E2 V1 M5 O: - GCS : E2V1M5

- TD : 110/60 mmHg

2. Mengobservasi tanda-tanda vital dan mendokumentasikan pada lembar - N : 93 x/menit

observasi
- S : 39,5⁰C
- TD : 110/60 mmHg
- P : 20 x/menit
- N : 93 x/menit
- Posisi kepala 15⁰ lebih tinggi dari kaki
- S : 39,5⁰C

- RR : 20 x/menit
A: Gerakan motorik meningkat, klien mulai bisa melokalisasi nyeri

1. Mempertahankan posisi klien kepala lebih tinggi 15 ⁰ dari kaki

P: Lanjutkan semua intervensi

2. Mengobservasi pemberian oksigen sesuai indikasi

3. Melanjutkan instruksi medis pada lembar observasi dan memberi tanda setelah
dilakukan tindakan

28
 CATATAN PERKEMBANGAN HARI I

Hari/Tanggal : 21 September 2023

Nama Klien : Tn.E No RM : 519169 Nama Mahasiswa : Suci Apriyanti

No. Dx
IMPLEMENTASI EVALUASI
Keperawatan
Diagnosa Pkl. 15.00 Pkl. 20.30

No. 2 1. Melakukan pemasangan OPA : S: -

OPA sudah dipasang oleh petugas dinas sebelumnya

O: - RR : 20 x/menit

2. Mengobservasi ketat frekuensi dan kepatenan jalan napas. Hasil : - Tidak ada penumpukan akumulasi sekret

- RR : 20 x/menit - Suara napas bersih/tidak ada bunyi napas tambahan

- OPA terpasang baik - OPA terpasang baik

- Masih ada produksi sekret

- Tidak ada bunyi ngorok A: Tujuan tercapai, klien memiliki kepatenan jalan napas

1. Melakukan pengisapan lendir dengan suction tidak lebih dari 15 detik P : Lakukan pengisapan lendir bila ada produksi sekret
bila ada penumpukan sekret

2. Melanjutkan terapi sesuai instruksi dan memberi tanda pada lembar

observasi setelah melakukan tindakan :

- Sonde Ensure 150 Kcal

- Manitol 100 cc

29
 CATATAN PERKEMBANGAN HARI II
Hari/Tanggal : 22 September 2023

Nama Klien : Tn.E No RM : 519169 Nama Mahasiswa : Suci Apriyanti

No. Dx Keperawatan IMPLEMENTASI EVALUASI
Diagnosa Pkl. 15.00
Pkl. 21.00
No. 3 1. Mengkaji dan mendokumentasikan tanda-tanda Vital. Hasil :
S: -
- TD : 115/62 mmHg

- N : 93 x/menit

- S : 39,5⁰C
O: - TD : 110/60 mmHg
- P : 20 x/menit

1. Melakukan perawatan luka secara kontinue :

- N : 93 x/menit
- Membersihkan luka - S : 39,5⁰C
- Mengoles luka dengan salep Bioplacenton
- P : 20 x/menit
- Mengganti tampon di telinga

1. Melanjutkan komres hangat pada daerah leher dan ketiak

- Luka sudah dibersihkan dan dioleskan salep Bioplacenton
2. Melakukan balance cairan. - Balance cairan : + 100 cc
Hasil :

Input : 500 cc

Output : 400 cc
A: Tujuan belum tercapai
Balance : + 100 cc

3. Melanjutkan terapi sesuai instruksi dan memberi tanda pada lembar observasi setelah
melakukan tindakan : P: Lanjutkan semua intervensi
- Injeksi Ceftriaxone 1 gr/IV

- Mengontrol cairan infus dgn RL + DD=2:2/drips, 20 tts/menit. 30

 KESIMPULAN
Setelah dilakukan asuhan keperawatan cedera kepala berat pada Tn.E diruang ICU / RSUD
kramat jati, pasar rebo,maka dapat ditarik kesimpulan sebagai berikut :
1.Pengkajian
Data hasil pengkajian fisik yang diperoleh adalah kesadaran pasien sopor , dengan GCS
6(E:2,V:1,M:3) TD : 120/60 mmHg, N : 103 x/mnt, RR : 32 x/mnt, , tampak sesak nafas dan
takipneu, teraba panas, S : 38,9⁰C,terdapat luka lebam pada pipi sebelah kanan, brill
hematoma pada kedua mata. Kesadaran menurun, terdengar suara napas tambahan (gurgling),
bedrest total, infus sementara di aff karena plebitis, gerakan ekstremitas tidak terkoordinasi,
terdapat akumulasi produksi sekret pada saluran pernapasan, febris, hyperventilasi.

2. Diagnose Keperawatan
Pada tahap diagnosa keperawatan yang ditemukan pada kasus adalah tiga,yaitu :
Gangguan perfusi jaringan cerebral b/d hemoragi pada daerah subdural, Ketidakefektifan
bersihan jalan napas b/d peningkatan akumulasi produksi sekret, Hypertermi b/d penekanan
pada daerah hypothalamus

31
3. Intervensi
Intervensi yang telah ditetapkan sesuai dengan diagnosa yang ada dan
semuanya dapat dilaksanakan.dapat dilaksanakan. Hal ini antara lain
karena dukungan dari keluarga, perawat ruangan dan pembimbing.

4. Implementasi
Implementasi dilakukan sesuai dengan diagnosa yang ditegakkan perawat
dan intervensi yang telah disusun baik tindakan keperawatan mandiri
maupun kolaborasi.

5. Evaluasi
Pada evaluasi keperawatan semua masalah keperawatan yang diangkat
pada
kasus belum teratasi.

32
Thank You

33