DEPARTMENT OF INTERNAL

MEDICINE
PRIMARY TUBERCULAR
HASANUDDIN UNIVERSITY
GRANULOMATOUS HEPATITIS
PRESENTING AS
FLUCTUATING JAUNDICE

dr. Nur Afifah Thamrin

Pembimbing :
Dr. dr. A. M. Luthfi Parewangi, Sp. PD, K-GEH
PENDAHULUAN
HEPATITIS GRANULOMATOSA:
• Granuloma pada hepar akibat berbagai etiologi
• Kolangitis bilier primer
• TB diseminata pada hepar
• Tuberkulosis (tersering) (hepatobilier) mencapai 50-80%
• Akibat obat • memiliki manifestasi Ikterus
• Penyakit Crohn kolestatik
• Penyakit kollagen vaskular
• Paraneoplastik
• Defisiensi imun primer
PENDAHULUAN

Pada laporan kasus ini kami menyajikan hepatitis

granulomatosa dengan ikterus fluktuatif
(bukan gambaran khas hepatitis granulomatosa)
LAPORAN KASUS
ANAMENSIS :
• Perempuan, 46 tahun (tanpa komorbid)
• Kulit & Sklera tampak kekuningan berulang selama 2 tahun
• Ikterus : tidak nyeri, berfluktuasi (fase ikterus-anikterus-ikterus)
• Kelelahan dan penurunan berat badan
• Malnutrisi
• Tampak pucat
LAPORAN KASUS
PEMERIKSAAN FISIK :
• Hepatomegali : padat, tidak nyeri, batas tegas,
permukaan reguler, teraba 4 cm dibawah kosta
• Tidak ada massa lain teraba
• Pemeriksaan sistem lain normal

DIAGNOSIS BANDING :
Karsinoma Kalkulus Kolangiopati Hepatitis
periampulla duktus HIV autoimun
bilier (CBD)
Hepatitis Hemobilia dengan Ascariasis
virus kronik karsinoma hepar
(B & C) hepatoseluler
LAPORAN KASUS
Laboratorium

Anemia ringan
Hiperbilirubinemia
terkonjugasi

Koagulasi normal

HIV ELISA Negatif

LAPORAN KASUS
• Hepatomegali dengan ekotekstur kasar
USG Abd • Vesica billiaris kontraksi parsial dengan dinding tebal
• Tidak ada tanda obstruksi biliaris atau patologi periampulla

• Hepatomegali heterogen
CT Abd • Pembuluh darah prominen pada lobus sinistra (kolateral)
• Tidak ada tanda keganassan

• Hepatomegali heterogen
MRCP • Kolesistitis (penebalan dinding vesica biliaris)
• Penyempitan CBD proksimal (void signal)
Gambar 1.
CT hepatomegali
dengan tekstur
heterogen
LAPORAN KASUS
Endoskopi GI • Tidak ada patologi periampulla
Atas • Tampak patologi infiltratif  sarkoidosis dan TB

Penanda • Negatif untuk autoimun

autoimun dan • Serum ACE normal  menyingkirkan sarkoidosis
Laboratorium • Sputum  negatif TB

Foto Thoraks • Normal

LAPORAN KASUS

BIOPSI • Granuloma kaseosa konfluen pada kedua

lobulus dan trias porta dengan sel
HEPAR Langhans Raksasa  sugestif TB

Gambar 3.
H&E biopsi hepar
memperlihatkan
granuloma kaseosa
dengan sel
Langhans raksasa
LAPORAN KASUS
Pemerisaan jaringan :
• BTA (basil tahan asam) : ditemukan banyak basil
• CBNAAT : basil tuberkular tanpa resistensi rifampisin

DIAGNOSIS :
Penyebab hepatitis granulomatosa lain (penyakit kolagen vaskular,
hepatitis akibat obat, keganasan limforetikularis, defisiensi imun, toksin)
tidak diperlihatkan pada kasus ini
DIAGNOSIS : TUBERKULOSIS HEPAR
LAPORAN KASUS
TERAPI :
• Terapi antituberkular (OAT) : RHZE (2 bln) & HRE (7 bulan)
• Ursodeoxycholic acid untuk pruritus

Follow Up :
• Perbaikan parameter lab setelah pemberian OAT
• Pemantauan GOT & GPT  hepatitis akibat obat
• CT abd kontrol  normal
PEMBAHASAN
• Hepatitis granulomatosa
tuberkular merupakan • Pemeriksaan imaging (CT)
kasus jarang menunjukkan patologi
infiltratif dan inflamatorik
• Kasus ini datang dengan
ikterus fluktuatif, tanpa • TB paru  eksklusi dengan BTA
nyeri, anemia, penurunan dan CBNAAT pada sputum
berat badan  sugestif
adenokarsinoma ampulla
PEMBAHASAN
Tinjauan literatur :
• Presentasi umum dari hepatitis granulomatosa TB :
• Kelelahan
• Demam tanpa sebab Ikterus fluktuatif tidak
• Hepatomegali
pernah dilaporkan
• Ikterus obstruktif progresif (jarang)
• Gagal hepar akut

• Laboratorium : Hiperbilirubinemia (tidak terjadi pada hepatitis TB)

Pada kasus terjadi hiperbilirubin 12mg/dl
Amarapurkar DN, Patel ND, Amarapurkar AD. H. Indian J Pathol Microbiol 2008;51:175‑81.
Chien RN, Lin PY, Liaw YF. Infection 1995;23:5‑8.
Sabharwal BD, Malhotra N, Garg R, Malhotra V. Indian J Pathol Microbiol 1995;38:413‑6.
PEMBAHASAN
Pada kasus ini didapatkan temuan yang tidak khas :
• Ikterus fluktuatif
• Hiperbilirubinemia (12 mg/dl)
• Banyaknya temuan basil pada pewarnaan BTA pada jaringan
granulomatosa

Diagnosis kasus adalah Hepatitis granulomatosa

tuberkularis dan kolangiopati tuberkularis
PEMBAHASAN

• Mikobakterium nontuberkulosis (Infeksi TB pada kulit dan jaringan

lunak & Infeksi diseminata) biasanya terjadi pada pasien
imunokompromis atau keganasan
• Biopsi mikobakterium nontuberkulosis : granuloma cincin fibrin

• Pada kasus kami tidak ada keganasan dan ggn imunitas

• Biopsi kasus : granuloma kaseosa (Khas TB)
PEMBAHASAN

• TB hepatobilier adalah etiologi yang dapat diobat

• OAT tetap dapat diberikan pada kondisi hepatitis dengan pemantauan
ketat pada fungsi hati
• Terapi OAT segera dapat menghindarkan pasien dari transplantasi hepar

• Hasanain et al : Kolekalsiferol dapat digunakan sebagai profilaksis

kerusakan hepar akibat OAT
 POIN PEMBELAJARAN
TB (penyakit endemik) harus dipertimbangkan pada diagnosis banding

Ikterus fluktuatif adalah manifestasi jarang dan tidak pernah ditemukan

untuk hepatitis TB primer dan dapat menyebabkan dilema diagnostik

Banykanya basil pada AFB pada kondisi non-imunodefisiensi merupakan

kejadian yang jarang ditemukan

Dosis OAT penuh direkomendasian pada terapi hepatitis granulomatosa

primer bahkan dengan peningkatan fungsi hati (pemantauan ketat)
Thank You