Laki-laki 49 tahun dengan apendicitis akut

Laporan jaga sabtu 14 mei 2011

Identitas
Nama : Tn. S Umur : 49 tahun No cm : C292794 Alamat : Lamper tengah VIII Lamper tengah RT 08 RW 07 Semarang

Anamnesis
Keluhan utama: rujukan RS kota semarang dengan keluhan nyeri perut kanan bawah RPS : 3 hari sebelum masuk RS pasien merasa nyeri pada perut daerah pusar, mual (+) muntah (-) demam (-) BAB tidak ada keluhan 1 hari SMRS nyeri dirasakan pada perut kanan bawah, disertai mual dan muntah. Nyeri bertambah berat jika penderita berjalan atau batuk. BAB dan BAK tidak ada keluhan . Oleh keluarga pasien dibawa ke RS Kota Semarang lalu dirujuk ke RSDK karena tidak ada ruangan.

 Riwayat penyaikit dahulu: Riwayat hipertensi , diabetes mellitus, asma, dan alergi obat disangkal Riwayat penyakit keluarga Riwayat sosial ekonomi Penderita bekerja serabutan. Istri tidak bekerja, menanggung 5 orang anak yang belum mandiri. Biaya pengobatan ditanggung jamkesmas kesan: sosial ekonomi kurang

Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : tampak sakit sedang Kesadaran : GCS E4 M6 V5 = 15 Tanda vital : TD 110/70 mmHg HR 86 x/mnt RR 20 x/mnt t 37,8 C

Pemeriksaan fisik
Kepala Mata : mesosefal : konjungtiva palpebra pucat -/-, sklera ikterik -/Hidung : discharge -/-, epistaksis -/Telinga : discharge -/Leher : trachea di tengah, pembesaran nnll -/Tenggorok : T1-1 faring hiperemis -/-

Thorax: cor:

I: ictus cordis tak tampak Pa: I.C teraba di SIC V 2 cm medial linea midclavicula sinistra Pe: konfigurasi jantung dbn Au: BJ I-II N, bising (-), gallop (-) I: simetris statis dinamis Pa: stem fremitus kanan=kiri Pe: sonor seluruh lapangan paru Au: suara dasar vesikuler, suara tambahan (-) I: datar, gambaran usus (-) Au: bising usus (+) N Pe: timpani, nyeri ketok (+) pada kuadran kanan bawah Pa: Nyeri tekan (+), Mcburney sign (+) obturator sign (+), psoas sign (-)

pulmo

Abdomen

Extremitas Sianosis Edema Cap refill

superior -/-/< 2 dtk

inferior -/-/< 2dtk

Rectal toucher Tonus spincter ani cukup, ampula recti tidak collaps, mukosa licin, nyeri tekan arah jam 11 (+), massa () Teraba prostat, konsistensi kenyal, sulcus medianus cekung, pole anterior teraba, mediolateral kirikanan 1,5 cm, nyeri tekan (-), nodul (-), BCR (+), sarung tangan :feses (+), lendir (-), darah (-)

Diagnosis Kerja : Appendicitis akut Initial Plan : IPDx : S : O: darah rutin, PPT/PTTK, GDS, ureum, creatinin, elektrolit IPRx : Infus RL 20 tetes/menit Injeksi Ceftriaxon 1 x 2 gram i.v. Pro appendectomy IPMx : Keadaan umum, tanda vital, gejala&tanda peritonitis /perforasi (nyeri perut hebat, muntah, kembung, flatus (-), BAB (-)) IPEx : menjelaskan pada pasien dan keluarga bahwa pasien menderita sakit usus buntu dan perlu dilakukan tindakan operasi untuk mengambil usus buntu yang meradang