OBSERVASI FEBRIS E.C.

TYPHOID

KELOMPOK A INTERNA RSI SUKAPURA

Identitas

IDENTITAS
Nama Usia Agama Alamat Pekerjaan Waktu masuk : Nn. T : 21 th : Islam : Gang Gampol-Sukapura : Pegawai KBN : 06 November 2011 pukul 21:30 WIB

Anamnesis

ANAMNESIS
06 November 2011

KU : Demam sejak 4 hari yang lalu RPS : Pasien mengeluh demam mendadak, demam meningkat pada sore hari, keringat dingin (+), pusing (+), muntah (+), batuk kering, BAB susah. RPD : belum pernah sakit seperti ini RPK : keluarga tidak ada yang sakit seperti ini R.Sos : Pasien tidak merokok R.pengobatan : belum pernah mengobati keluhan ini R.alergi: alergi antalgin

Pemfis

PEMERIKSAAN FISIK

06 November 2011

Keadaan Umum : OS tampak sakit sedang Kesadaran : Komposmentis Tanda Vital TD : 120/70 mmHg Suhu : 38,6C Pernapasan : 18 x/menit Nadi : 120 x/menit , Isi cukup, kuat angkat, cepat, ritmis Status gizi : TB : 160 BB : 50 kg Status Gizi : normal

STATUS GENERALISATA
Kepala : normochepal Mata : Konjungtiva tidak anemis -/ Sklera tidak ikterik -/ Hidung : Tidak ada defiasi septum dan rhinorrhea, nafas cuping hidung (-) Mulut : lidah kotor ( + ) Leher : JVP : 5 + 0 cmH20 Tidak ada pembesaran limfe

 Thorax Inspeksi : dinding dada simetris Retraksi sela iga dextra dan sinistra (-) Palpasi : Dinding dada yang tertinggal saat bernafas (-) Vocal fremitus kanan kiri simetris Tidak teraba massa Perkusi : Batas paru-hepar di ICS 5-6 Suara paru sonor di kedua lapang paru Auskultasi : Vesikuler Ronkhi -/Wheezing -/-

 Jantung : Inspeksi : terlihat pulsasi ictus cordis di ICS 5 midclavicula sinistra Palpasi : teraba denyut jantung di ictus cordis. Perkusi : Batas jantung kanan ( ICS 4 midsternum dextra) Batas jantung kiri (ICS 5 Midklavikula sinistra) Auskultasi : BJ I & BJ II reguler

 Abdomen : Inspeksi : tidak ada bekas luka operasi dan spider naevy. Palpasi : nyeri tekan epigastrium (+), hepatomegali (-) Perkusi : Timpani di seluruh regio Auskultasi : bising usus normal Ekstremitas atas dan bawah : Sianosis (-), akral hangat

Pemeriksaan penunjang

PEMERIKSAAN PENUNJANG
08 November 2011

DPL
HEMATOLOGI Hemoglobin Hematokrit Leukosit trombosit KIMIA KLINIK Gula darah sewaktu

HASIL
11,0 % 32,7 % 6.300 sel/mm3 154.000/mm3 116 mg/dl

KESIMPULAN

N N N

Pemeriksaan penunjang

DPL ENZIM FAAL GINJAL ELEKTROLIT

SGOT SGPT Ureum Kreatinin Natrium Kalium Chlorida

HASIL
172 U/L 84 U/L 25 mg/dl 0,6 mg/dl 141 mEq/L 3,7 mEq/L 106 mEq/L

KESIMPULAN

N N N N N

Pemeriksaan penunjang

Tes widal Salmonella typhosa H Salmonella paratyphosa AH Salmonella paratyphosa BH Salmonella typhosa O Salmonella paratyphosa AO Salmonella paratyphosa BO

1/320 1/320 -

Resume

RESUME
Nn.Tri 21 tahun demam sejak 4 hari yang lalu. Demam mendadak terutama pada sore hari, keringat dingin (+), muntah (+), pusing (+), dari pemeriksaan fisik ditemukan suhu tubuh pasien 38,60C, nadi 120x/menit, TD 120/70 mmHg, lidah kotor (+), nyeri epigastrium (+). Dari pemeriksaan lab ditemukan leukosit 6.300 sel/mm3, trombosit 154.000/mm3

Daftar masalah

DAFTAR MASALAH
o Febris e.c.tifoid o Muntah-muntah

Assessment

ASSESSMENT
Observasi febris e.c suspect typhoid
Berdasarkan : Anamnesis : OS mengeluh demam sejak 4 hari yang lalu, demam meningkat saat sore hari. Disertai dengan pusing dan muntah. Pem. Fisik : suhu badan 38,60C, pada pemfis ditemukan nyeri tekan pada epigastrium. Pemeriksaan penunjang Pada pem.lab ditemukan leukosit 6.300 sel/mm3, trombosit 154.000/mm3.

Planning

PLANNING
 Rencana diagnostik: Tes Widal Darah lengkap  Rencana terapi: Non medikamentosa : tirah baring, pola makan teratur Medikamentosa : Inj.RL Inj.primperan 1 amp.IV Inj.ranitidin 1 amp.IV Paracetamol Omeprazol Magasida Laxadin Sanadryl Lesial Cefadroxil

Perkembangan
07 November 2011

Demam masih ada, sakit kepala ( + ), muntah ( + ), batuk kering, nyeri ulu hati, BAB susah. Tes widal SGOT SGPT Trombosit LED 1/320 172 54 189.000 80 mm/jam

Perkembangan
08 November 2011

demam menurun, mual ( + ), batuk kering

09 November 2011

demam menurun, muntah ( - ), batuk ( - ) Pasien sudah diperbolehkan pulang

Tinjauan pustaka

TINJAUAN PUSTAKA
Definisi Tifoid adalah Etiologi

Patogenesis

Manifestasi klinis

Demam 10 14 hari. Demam meningkat pada sore hingga malam hari Pusing anoreksia Mual Muntah Obstipasi atau diare Nyeri otot Perasaan tidak enak di perut Batuk

Diagnosa

Pemfis
Dari anamnesis pasien mengeluh demam 10 14 hari. Demam meningkat pada sore hingga malam har, pusing, anoreksia, mual, muntah, obstipasi atau diare, nyeri otot, perasaan tidak enak di perut, batuk
Tes widal Pemeriksaan darah rutin Kultur darah

Inspeksi : lidah kotor Palpasi : ditemukan nyeri tekan epigastrium

Anamnesis

Pem.penunjang

PENATALAKSANAAN
Non medikamentosa Tirah baring & diet Medikamentosa Pemberian antimikroba Kloramfenikol 4 x 500 mg Tiamfenikol 4 x 500 mg Kotrimoksazol Ceftriaxone