CATATAN MEDIS (MEDICAL RECORD) PASIEN THT RSUD SUKOHARJO

ANAMNESIS : I. IDENTITAS PASIEN : NAMA UMUR JENIS KELAMIN NO. CM ALAMAT PEKERJAAN TGL PEMERIKSAAN II. KELUHAN UTAMA : III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG : : : : : : : :

IV. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :

V. RIWAYAT PENYAKIT DALAM KELUARGA :

VI. RESUME ANAMNESIS :

PEMERIKSAAN FISIK (1) I. STATUS GENERALIS Keadaan Umum : Suhu Badan Respirasi Jantung TELINGA : (OTOSKOPI)

: : : KANAN : ................................

Nadi Paru-paru

: : KIRI .................................. .................................. .................................. .................................. ..................................

Tekanan darah :

II. STATUS LOKALIS

Aurikula externus

Kanalis aurikularis : ................................ Membran timpani : ................................ Disharge Mastoid : : : : ................................ : ................................

RINE WEBER SCHWABAH Kesimpulan

PEMERIKSAAN HIDUNG LUAR

HIDUNG (RINOSKOPI ANTERIOR)

Mukosa

Konkha Septum Discharge Tumor

: : : :

Sinus paranasal :

NASOFARING (RINOSKOPI POSTERIOR)

Dinding belakang Adenoid Tumor

: : :

Muara tuba eustachii :

PEMERIKSAAN FISIK (2) PEMERIKSAAN BIBIR DAN CAVUM ORIS

OROFARING Arch. Faring :

Mukosa faring posterior : Tonsil : o Pembesaran o Warna o Kripte o Detritus : : : :

LARING (LARINGOSKOPI INDIREK) Epiglotis Aritenoid Plika vokalis Gerak plika vokalis Subglotis Tumor : : : : : :

KEPALA DAN LEHER KEPALA :

LEHER

PEMERIKSAAN KHUSUS Audiometri Rontgen CT-Scan DIAGNOSIS : : SPN, Mastoid, Adenoid : : : Timpanometri :

RENCANA PEMERIKSAAN TAMBAHAN

DIAGNOSIS BANDING

TERAPI

EDUKASI

(dr. Dony Hartanto, Sp.THT-KL., M.Kes)