FORMULIR

1721 - A1
DEPARTEMEN KEUANGAN RI DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

LAMPIRAN I - A SPT TAHUNAN PPH PASAL 21

PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 PEGAWAI TETAP ATAU PENERIMAAN PENSIUN ATAU TUNJANGAN HARI TUA / TABUNGAN HARI TUA (THT) / JAMINAN HARI TUA (JHT)

TAHUN TAKWIM

1. Lembar 1 untuk KPP 2. Lembar 2 untuk Pemotong Pajak 3. Lembar 3 untuk Pegawai

NOMOR URUT NPWP PEMOTONG NAMA PEMOTONG PAJAK ALAMAT PEMOTONG PAJAK NAMA PEGAWAI / PENERIMA PENSIUN /THT/JHT NPWP PEGAWAI / PENERIMA PENSIUN /THT/JHT ALAMAT PEGAWAI / PENERIMA PENSIUN /THT/JHT STATUS, JENIS KELAMIN DAN KARYAWAN ASING JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP JABATAN

: : : : : : : : : :
K/ KAWIN TK/ TIDAK KAWIN HB/
MASA PEROLEHAN PENGHASILAN

LAKI-LAKI

PEREMPUAN

KARYAWAN ASING

S.D

A. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 SEBAGAI BERIKUT

RUPIAH
1 2 3 4 5

PENGHASILAN BRUTO
1 GAJI / PENSIUN ATAU THT / JHT 2 TUNJANGAN PPh 3 TUNJANGAN LAINNYA, UANG LEMBUR,DAN SEBAGAINYA 4 HONORARIUM DAN IMBALAN LAIN SEJENISNYA 5 PREMI ASURANSI YG DIBAYAR PEMBERI KERJA

6 PENERIMAAN DALAM BENTUK NATURA DAN KENIKMATAN LAINYA YANG DIKENAKAN POTONGAN PPh PASAL 216 7 JUMLAH ( 1 s.d. 6 ) 8 TANTIEM, BONUS, GRATIFIKASI JASA PRODUKSI DAN THR 9 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO ( 7 + 8 ) 7 8 9

0 0

PENGURANGAN
10 BIAYA JABATAN / BIAYA PENSIUN ATAS PENGHASILAN PADA ANGKA 7 11 BIAYA JABATAN / BIAYA PENSIUN ATAS PENGHASILAN PADA ANGKA 8 12 IURAN PENSIUN ATAS IURAN THT / JHT 13 JUMLAH PENGURANGAN ( 10 + 11 + 12 ) 10 11 12 13

0 0 0 0

PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

14 JUMLAH PENGHASILAN NETO ( 9 - 13 ) 15 PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 16 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN / DISETAHUNKAN ) 17 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK ( PTKP ) 18 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN / DISETAHUNKAN ( 16-17) 19 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN / DISETAHUNKAN 20 PPh PASAL 21 YG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA 21 PPh PASAL 21 TERUTANG 22 PPh PASAL 21 DITANGGUNG PEMERINTAH 23 PPh PASAL 21 YANG HARUS DIPOTONG ( 21 - 22 ) 24 PPh PASAL 21 DAN PPh PASAL 26 YG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI 25 JUMLAH PPh PASAL 21 a. YANG KURANG DIPOTONG ( 23 - 24 ) 25 b. YANG LEBIH DIPOTONG ( 24 - 23 ) 26 JUMLAH TERSEBUT PADA ANGKA 25 a. DIPOTONG DARI PEMBAYARAN GAJI b. DIPERHITUNGKAN DENGAN PPh PASAL 21 BULAN BULAN TAHUN 26 TAHUN 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

0 0

NIHIL

NIHIL

B. TANDA TANGAN DAN CAP PERUSAHAAN

(tempat) TGL BLN THN

PEMOTONG PAJAK NAMA LENGKAP

KUASA
TANDA TANGAN DAN CAP PERUSAHAAN

NPWP
D.1.1.32.48

FORMULIR

1721 - A1
DEPARTEMEN KEUANGAN RI DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

TAHUN TAKWIM

LAMPIRAN I - A SPT TAHUNAN PPH PASAL 21

PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 PEGAWAI TETAP ATAU PENERIMAAN PENSIUN ATAU TUNJANGAN HARI TUA / TABUNGAN HARI TUA (THT) / JAMINAN HARI TUA (JHT)

1. Lembar 1 untuk KPP 2. Lembar 2 untuk Pemotong Pajak 3. Lembar 3 untuk Pegawai

2
6 Y A 0

0
0 0

CATA

NOMOR URUT NPWP PEMOTONG NAMA PEMOTONG PAJAK ALAMAT PEMOTONG PAJAK NAMA PEGAWAI / PENERIMA PENSIUN /THT/JHT NPWP PEGAWAI / PENERIMA PENSIUN /THT/JHT ALAMAT PEGAWAI / PENERIMA PENSIUN /THT/JHT STATUS, JENIS KELAMIN DAN KARYAWAN ASING JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP JABATAN

: : : : : : : : : :

0 0 P T

0 2 T

0 0

0 0

0 0 J L

2 0 A P 0 0 I 0 T J 6 J O K 0 A

Sel dengan la merupakan se sebelumnya

M A

A H

R O W U J 0 J

A N

M O

E R T O

G A D 0 6

A H 0 2

M A D A 0 0 0 0 6 0 6 0 0 0

M O X
K/

O K

E R T O
TIDAK KAWIN

KAWIN

LAKI-LAKI

PEREMPUAN

KARYAWAN ASING

TK/

HB/
MASA PEROLEHAN PENGHASILAN

MAHA PATIH

S.D

A. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 SEBAGAI BERIKUT

RUPIAH
1 2 3 4 5

PENGHASILAN BRUTO
1 GAJI / PENSIUN ATAU THT / JHT 2 TUNJANGAN PPh 3 TUNJANGAN LAINNYA, UANG LEMBUR,DAN SEBAGAINYA 4 HONORARIUM DAN IMBALAN LAIN SEJENISNYA 5 PREMI ASURANSI YG DIBAYAR PEMBERI KERJA

100,000,000 25,000,000 50,000,000 50,000,000 10,000,000 100,000,000 335,000,000 50,000,000 385,000,000 10,000,000 0 10,000,000 20,000,000 365,000,000 0 365,000,000 14,400,000 350,600,000 88,960,000 0 88,960,000 0 88,960,000 50,000,000

6 PENERIMAAN DALAM BENTUK NATURA DAN KENIKMATAN LAINYA YANG DIKENAKAN POTONGAN PPh PASAL 216 7 JUMLAH ( 1 s.d. 6 ) 8 TANTIEM, BONUS, GRATIFIKASI JASA PRODUKSI DAN THR 9 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO ( 7 + 8 ) 7 8 9

PENGURANGAN
10 BIAYA JABATAN / BIAYA PENSIUN ATAS PENGHASILAN PADA ANGKA 7 11 BIAYA JABATAN / BIAYA PENSIUN ATAS PENGHASILAN PADA ANGKA 8 12 IURAN PENSIUN ATAS IURAN THT / JHT 13 JUMLAH PENGURANGAN ( 10 + 11 + 12 ) 10 11 12 13

PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

14 JUMLAH PENGHASILAN NETO ( 9 - 13 ) 15 PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 16 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN / DISETAHUNKAN ) 17 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK ( PTKP ) 18 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN / DISETAHUNKAN ( 16-17) 19 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN / DISETAHUNKAN 20 PPh PASAL 21 YG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA 21 PPh PASAL 21 TERUTANG 22 PPh PASAL 21 DITANGGUNG PEMERINTAH 23 PPh PASAL 21 YANG HARUS DIPOTONG ( 21 - 22 ) 24 PPh PASAL 21 DAN PPh PASAL 26 YG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI 25 JUMLAH PPh PASAL 21 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

a. YANG KURANG DIPOTONG ( 23 - 24 ) 25 b. YANG LEBIH DIPOTONG ( 24 - 23 )

38,960,000

26 JUMLAH TERSEBUT PADA ANGKA 25 a. DIPOTONG DARI PEMBAYARAN GAJI BULAN BULAN TAHUN 26

38,960,000

b. DIPERHITUNGKAN DENGAN PPh PASAL 21

TAHUN

0 1

8 4 0 2 2 0 0 8

B. TANDA TANGAN DAN CAP PERUSAHAAN

MOJOKERTO
(tempat)

TGL

BLN

THN

PEMOTONG PAJAK

KUASA
TANDA TANGAN DAN CAP PERUSAHAAN

NAMA LENGKAP

H A

A M

W U R U K

NPWP
D.1.1.32.48

CATATAN :
Sel dengan latar belakang warna biru merupakan sel yang telah dirumuskan sebelumnya