Angket Observasi Siswa

Cara pengisian angket 1. Berikan tanda ( ) pada pernyataan yang anda anggap tepat 2. Bila jawaban tidak ada, anda dapat menulis jawaban anda pada titik titik isian (.......) 3. Jawaban boleh lebih dari satu 4. Jawablah tanpa tekanan dari siapapun 5. Jawaban anda di rahasiakan

Jenis kelamin : Kelas :

P X

L XI XII

1. Apakah anda pernah merokok ? a. Ya b. Tidak Pernah Bila jawaban ya lanjutkan ke nomor 2, bila tidak lansung jawab nomor 13 2. Berapa usia anda pertama kali merokok ? a. 5 8 Tahun b. 8 11 Tahun c. 11 sekarang 3. Siapa sajakah anggota keluarga anda yang merokok ? a. Ayah b. Ibu c. Kakak / Adik 4. Berapa banyak anda merokok satu hari ? a. < 3 batang b. 3 - 6 batang c. 6 Batang 5. Kenapa anda merokok waktu itu ? a. Diajak kawan b. Coba Coba c. Melihat iklan rokok d. Melihat orang tua merokok

6. Dimana biasanya anda merokok ? a. Di rumah b. Di tempat nongkrong c. Di sekolah d. Di kamar mandi 7. Apakah orang tua mengetahui anda merokok ? a. Ya b. Tidak 8. Jika YA apa tindakan orang tua anda ? a. Melarang keras b. Hanya menegur c. Membiarkan saja 9. Apakah sekolah anda mengetahui anda merokok ? a. Ya b. Tidak 10. Jika YA apa tindakan sekolah anda ? a. Melarang keras b. Hanya menegur c. Membiarkan saja 11. Apakah ada keinginan anda untuk berhenti merokok ? a. Ya b. Tidak 12. Bila tidak kenapa ? Alasannya ..... a. Saya takut dijauhi teman teman b. Saya merasa tidak bisa berhenti c. Saya takut dikatakan tidak punya nyali d. Saya takut dikatakan banci e. Lainnya ................................. 13. Apakah yang anda lakukan agar tidak terpengaruh untuk merokok ? a. Olah raga b. Belajar c. Mengikuti kegiatan ekstrakurikuler d. Bermain dengan teman yang tidak merokok e. Lainnya ................................

14. Bagaimana tanggapan anda apabila ada perempuan yang merokok ? a. Saya tidak suka b. Saya akan marah c. Biasa saja d. Saya tidak tahu e. Lainnya ............................ 15. Rokok terdiri sedikitnya dari 3 komponen utama, yakni tar, nikotin, dan gas karbonmonoksida (CO). apakah pernyataan ini benar menurut anda? a. Ya, benar b. Tidak, menurut saya .......................................... 16. Apakah anda mengenal komponen tersebut ? a. Ya b. Tidak 17. Tar adalah bahan yang bersifat karsinogen yang memungkinkan terjadinya pembentukan sel kanker . Apakah menurut anda pernyataan ini benar ? a. Benar b. Tidak benar c. Tidak tau 18. Nikotin adalah suatu bahan adiktif yang dapat membuat orang menjadi ketagihan dan menjadi ketergantungan. Apakah menurut anda pernyataan ini benar ? a. Benar b. Tidak benar c. Tidak tahu 19. Gas karmonoksida adalah gas yang memiliki racun dan dapat mengurangi kemampuan darah membawa oksigen. Apakah menurut anda pernyataan ini benar ? a. Benar b. Tidak benar c. Tidak tahu 20. Apakah anda tau komponen lain yang ada didalam rokok ? a. Ya, (sebutkan )........................................ b. Tidak ada c. Tadak tahu