Nomor

Perihal
Lampiran

: xxxxxxxxxxxx
Jakarta, xxxxxxxxxxxx
: Hasil pemeriksaan luar mayat atas mayat xxxxxxxxxxx
: -.-

PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Yang bertanda tangan di bawah ini, drxxxxxxxxxxxxx, dokter spesialis forensik
pada Departemen Ilmu Kedokteran Forensik dan Medikolegal Fakultas Kedokteran
Universitas Indonesia Rumah Sakit dr. Cipto Mangunkusumo di Jakarta atas permintaan
tertulis dari xxxxxxxxxxxxxxxx, tertanggal xxxxxxxxxxxx, No. Pol.: xxxxxxxxxxxxxxxx,
dengan ini menerangkan bahwa pada tanggal xxxx bulan xxx tahun xxxxxxxx, pukul
xxxxxxxt Waktu Indonesia bagian Barat, bertempat di ruang bedah jenazah Departemen
Ilmu Kedokteran Forensik dan Medikolegal Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia,
telah melakukan pemeriksaan luar jenasah atas jenasah dengan keterangan sebagai
berikut :
Nama
: xxxxxxxxxxxxx----------------------------------------------------------Jenis kelamin
: Laki-laki.------------------------------------------------------------------Umur
: xx tahun.-------------------------------------------------------------------Kewarganegaraan
: Indonesia.------------------------------------------------------------------Pekerjaan
: xxxxxx.--------------------------------------------------------------------Alamat
: xxxxxxx.--------------------------------------------------------------------------------------------------------------HASILPEMERIKSAAN------------------------------1.
Mayat tidak berpakaian dan ditutup dengan dua helai kain warna putih dan
sehelai
kain
warna
hijau.---------------------------------------------------------------------------------2.
Kaku mayat terdapat pada seluruh tubuh, mudah dilawan. Lebam mayat
terdapat pada bagian belakang tubuh, warna merah kecoklatan dan hilang pada
penekanan.----------3.
Mayat adalah seorang laki-laki, bangsa Indonesia, umur sekitar dua puluh
lima
tahun,
kulit
berwarna
sawo
matang,
gizi
sedang,
zakar
disunat.-----------------------------------4.
Identifikasi
khusus :------------------------------------------------------------------------------a.
Pada pangkal hidung terdapat dua buah tahi
lalat.--------------------------------------5.
Rambut
berwarna
hitam,
lurus,
panjang
tiga
sentimeter.------------------------------------ Alis mata berwarna hitam, lebat, panjang
setengah sentimeter.----------------------------Bulu mata warna hitam, lurus, panjang
setengah sentimeter.------------------------------- Kumis warna hitam, tipis, panjang tiga
milimeter.------------------------------------------- Jenggot warna hitam, jarang, panjang
tiga milimeter.---------------------------------------6.
Mata kanan terbuka tiga milimeter dan mata kiri tertutup, selaput bening
mata jernih, teleng mata bulat, diameter lima milimeter, warna tirai mata coklat, selaput
bola
mata
putih
pucat
dan
selaput
kelopak
mata
putih
pucat.-------------------------------------------7.
Hidung
berukuran
sedang,
telinga
berbentuk
oval.------------------------------------------- Mulut terbuka tiga milimeter, lidah tidak
terjulur/tergigit.---------------------------------8.
Gigi
geligi :----------------------------------------------------------------------------------------- Pada
rahang bawah kanan gigi ke enam dan tujuh tidak ada.------------------------------- Pada
rahang bawah kiri gigi ke enam tidak ada.---------------------------------------------- Jumlah
gigi yang ada dua puluh sembilan buah.---------------------------------------------9.
Dari
lubang
kemaluan
keluar
cairan
jernih.--------------------------------------------------- Dari lubang mulut, lubang hidung,

lubang
telinga,
lubang
pelepasan
tidak
keluar
apaapa.-------------------------------------------------------------------------------------------------10. Luka-luka :...........

Nomor :xxxxxxxxxxxxxxx
Halaman ke 2 dari 3 halaman.
10.
Lukaluka :----------------------------------------------------------------------------------------1.
Pada pipi kiri,dua belas sentimeter dari garis pertengahan depan,
sembilan sentimeter dibawah sudut luar alis kiri terdapat luka lecet geser arah dari
kiri atas ke kanan bawah, ukuran enam sentimeter kali empat belas
sentimeter.--------------2.
Pada bibir atas kanan, dua sentimeter dari garis pertengahan
depan, terdapat luka terbuka dangkal, ukuran lima milimeter kali satu milimeter,
sekitarnya terdapat memar warna biru keunguan ukuran satu setengah sentimeter
kali
satu
sentimeter.------------------------------------------------------------------------------------3.
Pada bibir bawah sebelah kanan, satu sentimeter dari garis
pertengahan depan, terdapat luka lecet tekan masing-masing seluas setengah
sentimeter kali satu setengah sentimeter dan sepuluh milimeter kali satu
milimeter.----------------------4.
Tepat pada garis pertengahan depan terdapat luka terbuka yang
melintang, tepi tidak rata, dasar tulang, ukuran dua setengah sentimeter kali satu
sentimeter.------5.
Pada leher kiri, tujuh sentimeter dari garis pertengahan depan,
enam sentimeter diatas tulang selangka terdapat luka lecet ukuran enam sentimeter
kali
tiga
sentimeter.------------------------------------------------------------------------------------6.
Tepat pada garis pertengahan depan, dua sentimeter diatas tulang
selangka terdapat luka lecet ukuran dua sentimeter kali satu sentimeter dan
disekitarnya terdapat memar warna merah keunguan ukuran lima sentimeter kali
dua
sentimeter.------------------------------------------------------------------------------------7.
Pada leher kanan, tujuh sentimeter dari garis pertengahan depan,
tujuh sentimeter diatas tulang selangka terdapat luka lecet berbentuk
garis.----------------------------8.
Pada dada kanan, enam sentimeter dari garis pertengahan depan,
dua belas sentimeter dibawah tulang selangka, terdapat luka memar warna merah
keunguan,
ukuran
delapan
belas
sentimeter
kali
delapan
sentimeter.-----------------------------9.
Pada dada kanan, delapan belas sentimeter dari garis pertengahan
depan, delapan sentimeter dibawah ketiak, terdapat luka terbuka yang sudah dijahit
dengan
dua
simpul
benang
hitam,
panjang
luka
lima
sentimeter.-----------------------------------10.
Pada lengan bawah kanan, tepat pada pergelangan tangan bagian
dalam, terdapat dua buah luka terbuka, tepi tidak rata, dasar tulang yang patah dan
menonjol keluar, ukuran luka tujuh sentimeter kali tiga sentimeter dan enam
sentimeter
kali
enam
setengah
sentimeter.-------------------------------------------------------------------

11.
Pada jari kelingking kanan terdapat luka terbuka, tepi compang
camping, dasar tulang, ukuran enam setengah sentimeter kali dua
sentimeter.------------------------12.
Pada jari manis tangan kanan terdapat luka terbuka, tepi tidak rata,
ukuran
lima
sentimeter
kali
dua
sentimeter.-------------------------------------------------------------13.
Pada jari tengah tangan kanan terdapat luka terbuka, tepi tidak
rata, dasar tulang, ukuran satu setengah sentimeter kali tiga setengah
sentimeter.-----------------------14.
Pada jari telunjuk tangan kanan terdapat luka terbuka, tepi tidak
rata, dasar tulang, ukuran satu setengah sentimeter kali dua
sentimeter.-----------------------------------15.
Pada sisi dalam ibu jari tangan kanan terdapat luka terbuka, tepi
tidak rata, dasar jaringan bawah kulit, ukuran tiga sentimeter kali satu
sentimeter.--------------------16.
Pada punggung tangan kiri,tujuh sentimeter dibawah pergelangan
tangan terdapat luka lecet ukuran satu setengah sentimeter kali satu setengah
sentimeter.-----------17.
Pada punggung ibu jari tangan kiri, tujuh sentimeter dari
pergelangan tangan terdapat
luka lecet ukuran lima milimeter kali tiga
milimeter.-----------------------18.
Pada tungkai atas kanan, empat sentimeter diatas lutut terdapat
luka lecet ukuran satu sentimeter kali satu sentimeter, dikelilingi memar warna biru
keunguan.------19.
Pada punggung kaki kanan, enam sentimeter dari pergelangan kaki
terdapat luka lecet ukuran tiga setengah sentimeter kali satu setengah
sentimeter.-----------------11. Patah tulang:..........

Nomor : xxxxxxxxxxxxxxxx
Halaman ke 3 dari 3 halaman.

11.
Patah
tulang :--------------------------------------------------------------------------------------1.
Tulang
lengan
bawah
kanan
tampak
patah.----------------------------------------------2.
Pada dada kanan teraba patah tulang iga mulai dari sela iga ke
satu.----------------12.
Lainlain:------------------------------------------------------------------------------------------a.
Pada
dada
kanan
teraba
derik
udara.------------------------------------------------------b.
Pada lipat siku kiri terdapat luka berbentuk titik dikelilingi
memar warna hijau keunguan ukuran lima sentimeter kali dua
sentimeter.---------------------------------KESIMPULAN:--------------------------------------------------------------------------------------Pada pemeriksaan mayat laki-laki berusia sekitar dua puluh lima tahun ini ditemukan luka
luka terbuka,luka lecet dan memar pada daerah kepala, wajah dan anggota gerak serta patah
tulang lengan bawah kanan dan iga-iga akibat kekerasan tumpul.---------------- Pada mayat
ditemukan pula tanda-tanda perawatan.---------------------------------------------Sebab kematian tidak dapat ditentukan karena tidak dilakukan pemeriksaan bedah mayat.

Demikianlah telah saya uraikan dengan sejujur-jujurnya dan menggunakan keilmuan saya
yang sebaik-baiknya, mengingat sumpah sesuai dengan Kitab Undang-Undang Hukum
Acara Pidana.------------------------------------------------------------------------------------------Dokter tersebut diatas,

dr. xxxxxxxxxxxxxxxx
NIP. xxxxxxxxxxxxxxx