Laporan Kasus

DEMAM BERDARAH DENGUE DERAJAT IV

Oleh, Sangeetha M. Gopalan 04108705120

Pembimbing Dr. Yulia Iriani, SpA(K)

BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA 2012 BAB I

LAPORAN KASUS
I. IDENTIFIKASI Nama pasien Usia Jenis kelamin Agama Bangsa Alamat MRS II. ANAMNESIS Keluhan Utama Keluhan Tambahan : kaki tangan dingin : demam : An.A : 9 tahun : Laki-laki : Islam : Indonesia : Jln. Sekip Bendung no 116 : 4 agustus 2012 (09.08 WIB)

Riwayat Penyakit Sekarang : Sejak 4 hari SMRS penderita demam tinggi yang timbul mendadak dan terusmenerus, menggigil tidak ada. Demam tidak disertai batuk, pilek, nyeri menelan, kejang, mimisan, dan gusi berdarah. Penderita mengeluh timbul bintik-bintik merah di kulit, nyeri kepala, nyeri perut, nyeri sendi, dan nyeri di belakang bola mata. Penderita juga mengeluh mual dan muntah dengan frekuensi 2-3 kali sehari muntah tidak banyaknya gelas setiap muntah, isi apa yang dimakan,

menyemprot. Keluhan BAB hitam tidak ada dan BAK biasa. Penderita kemudian dibawa ke dokter umum dan di beri obat penurun panas serta antibiotik. Demam turun sebentar namun tinggi lagi. Sejak 2 hari SMRS, penderita demam tinggi terus menerus disertai lemas, muntah, nyeri kepala yang semakin hebat, BAB berwarna hitam, BAK biasa. Penderita kembali dibawa ke dokter tapi keluhan tidak berkurang. Sejak 1 hari SMRS, kaki dan tangan penderita terasa dingin, penderita tampak lemas, demam turun, bintik-bintik merah di kulit masih ada dan BAK sedikit. Penderita dibawa berobat ke RSMH Palembang.

Selama 2 hari MRS, penderita didiagnosis DBD grade IV, selama perawatan penderita telah mendapat terapi cairan RL 20 cc/kgBB dengan bolus cepat, oksigen nasal 2 L/menit dan keluhan penderita mulai berkurang, kaki dan tangan hangat, demam dan lemas berkurang, nyeri kepala tidak ada, nyeri perut tidak ada, nyeri sendi tidak ada, nyeri belakang bola mata tidak ada, mual muntah tidak ada, BAB dan BAK biasa. Riwayat Penyakit Terdahulu:

Riwayat demam berdarah sebelumnya disangkal Riwayat sering lebam bila terbentur disangkal Riwayat bepergian ke daerah endemik malaria sebelumnya disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga:

Riwayat keluarga dengan keluhan yang sama disangkal Riwayat demam berdarah di lingkungan rumah atau sekolah ada, 2 orang teman penderita di sekolah menderita demam berdarah dengue

Riwayat Keluarga: M. Mahmud/36 tahun/Swasta Linda. A/35 tahun/Guru SMA

OS Riwayat Kehamilan Ibu dan Kelahiran Anak: Masa kehamilan Partus Penolong Berat badan Panjang badan Keadaan saat lahir : aterm : spontan : bidan : 4 kg : 50 cm : langsung menangis

Riwayat ibu:

Demam (-) KPSW (-) Ketuban kental (-), hijau (-), bau (-) : 0 - 24 bulan : 4 bulan - 9 bulan : 8 bulan - 12 bulan : >1 tahun

Riwayat Makanan Asi Bubur susu Nasi tim/lembek Nasi biasa

Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan: Tengkurap Duduk Berdiri Berjalan Kesan Vaksinasi BCG DPT Polio : (+) , scar (+) : (+) 1, 2 & 3 : (+) 1, 2 & 3 : 6 bulan : 8 bulan : 9 bulan : 1 tahun : perkembangan normal

Hepatitis : (+) 1, 2 & 3 Campak : 1 x Kesan : imunisasi dasar lengkap

Riwayat Sosial Ekonomi

Ayah penderita adalah seorang pegawai swasta dan ibu seorang guru SMA. Penderita merupakan anak pertama dari dua bersaudara

Kesan ekonomi sedang Kebersihan rumah dan lingkungan sekitar rumah baik

III. PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Umum Keadaan umum Sensorium Nadi Pernapasan Temperatur Tekanan darah Kulit Berat badan Tinggi badan Status gizi BB/U TB/U BB/TB Pemeriksan Khusus Kepala Rambut Mata (-/-),sklera Telinga: sekret (-) Hidung: sekret (-), NCH (-/-) Tenggorokan : faring hiperemis (-), tonsil T1-T1 tenang Leher Thorax Paru-paru Inspeksi : bentuk simetris, statis dinamis kanan = kiri, retraksi (-) : JVP tidak meningkat, tidak ada pembesaran KGB. : hitam, tidak mudah dicabut : pupil bulat, isokor, RC (+/+) normal, konjungtiva anemis ikterik (-/-) : tampak sakit sedang : kompos mentis : 68 x/menit, isi cukup, tegangan cukup : 22 x/menit : 36,8oC : 100/70 mmHg :: 25 kg : 132 cm : : 25/31 x 100% : 132/137 x 100% : 25/28 x 100% = 80,6% ( wasting mild) = 96,3% (normal) = 89 % ( gizi kurang ringan)

Palpasi Perkusi (-) Jantung

: stem fremitus kanan = kiri : sonor pada kedua lapangan paru

Auskultasi : vesikuler normal pada kedua lapangan paru, ronkhi (-), wheezing

Inspeksi : iktus cordis (-) Palpasi Perkusi : iktus cordis tidak teraba, thrill tidak ada : batas jantung atas ICS II batas jantung bawah ICS IV batas jantung kanan linea parasternalis kiri batas jantung kiri linea midclavicularis Auskultasi: BJ I-II normal, murmur (-), gallop (-) Abdomen Inspeksi : datar, simetris Palpasi Perkusi : lemas, nyeri tekan (-), hepar tidak teraba, lien tidak teraba : shifting dullness (-), undulasi (-)

Auskultasi: bising usus (+) normal Lipatan paha dan ginetalia : tidak terdapat pembesaran KGB Ekstremitas Akral Kulit Rumple leed Petechie spontan : (-) : minimal di tungkai kanan bawah : hangat, CRT < 2 detik Edema pretibial : (-)

Pemeriksaan Neurologis Fungsi Motorik: Pemeriksaan Lengan Tungkai

Gerakan Kekuatan Tonus Klonus Refleks fisiologis Refleks patologis Fungsi sensorik Fungsi nervi kraniales

Kanan Segala arah +5 Eutoni + normal -

Kiri Segala arah +5 Eutoni + normal -

Kanan Segala arah +5 Eutoni + normal -

Kiri Segala arah +5 Eutoni + normal -

: dalam batas normal : dalam batas normal

Gejala rangsang meningeal : kaku kuduk (-), Brudzinsky I, II (-), Kernig sign (-) IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG Darah Rutin Hb HT Leukosit Trombosit LED DC 4-8-2012 15,4 gr/dl 40 vol% 5200 /mm3 31000/ mm3 2 0/0/0/56/34/1 0 Kimia Klinik BSS Abumin Globulin Natrium Kalium Kalsium Clorid 4-8-2012 129 mg/dl 137 mmol/l 3,8 mmol/l 7,4 mg/dl 109 mmol/l 5-8-2012 13,1 gr/dl 34 vol% 6-8-2012 12,1 gr/d 32 vol% 6-8-2012 13,2 gr/d 35 vol% 72000/mm3 7-8-2012 12,5 33% 77000/m m3

23000/ mm3 38000/mm3

V. PEMERIKSAAN ANJURAN Pemeriksaan immunoserologi IgG dan IgM Kultur urin

VI. DIAGNOSIS BANDING

1. Demam Berdarah Dengue 2. Demam Dengue 3. Chikungunya 4. Demam Tifoid 5. Malaria

VII. DIAGNOSIS KERJA Demam Berdarah Dengue Grade IV dengan perbaikan VIII. PENATALAKSANAAN

Pantau tanda vital, hitung balans cairan selama pemberian cairan intravena, pembuatan kurva suhu, dan anjurkan untuk banyak minum Sesuaikan cairan dan tetesan IVFD RL 10 cc/kgBB/jam (120cc/jam) selama 6 jam evaluasi ketat tanda vital, perdarahan, diuresis, Hb, Ht dan trombosit serial
-

24 jam stabil IVFD 6 cc/kgBB/jam (72cc/jam), Ht stabil 2x pemeriksaan IVFD 4 cc/kgBB/jam (48cc/jam) 48 jam syok teratasi stop IVFD

IX.

Kurva suhu per 6 jam Balance cairan per 12 jam Diet nasi biasa (porsi kecil tapi sering) Bedrest PROGNOSIS : Dubia ad bonam : Bonam

Quo ad vitam Quo ad functionam X. FOLLOW UP S

6 Agustus 2012 : kaki dan tangan dingin (-), demam (-), sesak (-)

: KU Sensorium TD Nadi RR Temp KS

-

: compos mentis : 100/70 mmHg : 68x/menit (isi dan tegangan cukup) : 28 x/menit : 36,80C

Kepala : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), NCH Leher : t.a.k. Thorax : simetris, retraksi (-) Cor : bunyi jantung I dan II normal, murmur (-), gallop

(-/-) -

(-) Pulmo : bising nafas vesikuler (+) normal, rhonki (-/-), wheezing (-/-)
-

Abdomen : datar, lemas, nyeri epigastrium (-), hepar tidak teraba, bising usus (+) normal Kulit : petechiae (+) , rampel leed (-)

Ekstremitas: akral hangat (+), CRT < 2 : 12,1 g/dL : 32 vol% : 38.000 / mm3 : 13,2 g/dL : 35 vol% : 72.000 / mm3

Hasil Laboratorium (6 Agustus 2012, pukul 12.00):

Hb Ht Trombosit

Hasil Laboratorium (6 Agustus 2012, pukul 18.00): Hb Ht Trombosit

A P

: DBD grade IV dengan perbaikan : IVFD RL 10cc/kgBB/jam

Pemeriksaan Hb, Ht, trombosit serial tiap 6 jam Ht tertinggi- Ht terendah Ht = Ht terendah Balance cairan tiap 12 jam Anjuran banyak minum Diet nasi biasa (porsi kecil tapi sering) 7 Agustus 2012 S O :: KU Sensorium TD Nadi RR Temp : compos mentis : 100/70 mmHg : 70 x/menit (isi dan tegangan cukup) : 26 x/menit : 370C = 32 40-32 = 25 %

KS
-

Kepala Leher : t.a.k

: konjungtiva anemis(-/-), sklera ikterik (-/-),

NCH (-/-) -

Thorax : simetris, retraksi (-) Cor : bunyi jantung I dan II normal, murmur (-), gallop

(-) Pulmo : bising nafas vesikuler (+) normal, rhonki (-/-), wheezing (-/-)
-

Abdomen

: datar, lemas, nyeri epigastrium (-), hepar

tidak teraba, lien tidak teraba, bising usus (+) normal

Kulit : petechiae (+) , rampel leed (-) Ekstremitas: akral hangat (+), CRT < 2

Hasil Laboratorium (7 Agustus 2012, pukul 12.00):

Hb Ht Trombosit

: 12,5 g/dL : 33 vol% : 77.000 / mm3

A P

: DBD grade IV dengan perbaikan : IVFD RL 6 cc/kgBB/jam Pemeriksaan Hb, Ht, trombosit serial tiap 12 jam Balance cairan tiap 24 jam Anjuran banyak minum Diet nasi biasa (porsi kecil tapi sering)

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

Demam Berdarah Dengue A. Definisi Penyakit infeksi disebabkan oleh virus dengue ditandai dengan demam tinggi mendadak disertai manifestasi perdarahan dan bertendensi menimbulkan syok dan kematian. B. Etiologi Virus dengue terdiri dari 4 serotype yaitu DEN-1, DEN-2, DEN-3 dan DEN-4 yang ditularkan melalui vektor nyamuk Aedes aegypti. Semua serotype dapat

ditemukan di Indonesia, tetapi serotype yang terbanyak di Indonesia adalah serotype DEN-3 dan berhubungan dengan manifestasi yang berat. C. Epidemiologi Demam berdarah dengue bukan penyakit baru di Indonesia. Tahun 1969 kasus pettama BBD dilaporkan di Jakarta, namun demikian wabah DBD bukan dimulai di Indonesia melinkan di Yunania, Amerika Serikat, Australia dan Jepang yang terjadi pada sekitar tahun 1920. D. Gejala Klinis dan Laboratorium Infeksi virus dengue mengakibatkan manifestasi klinis yang bervariasi mulai dari asimtomatik, penyakit paling ringan (mild undifferentiated febrile illness), demam dengue, demam berdarah dengue, sampai sindrom syok dengue. Walaupun secara epidemiologis infeksi ringan lebih banyak, tetapi pada awal penyakit hampir tidak mungkin membedakan infeksi ringan atau berat. Biasanya ditandai dengan demam tinggi, fenomena perdarahan, hepatomegali, dan kegagalan sirkulasi. Demam dengue pada bayi dan anak berupa demam ringan disertai timbulnya ruam makulopapular. Pada anak besar dan dewasa dikenal sindrom trias dengue berupa demam tinggi mendadak, nyeri pada anggota badan (kepala, bola mata, punggung, dan sendi), dan timbul ruam makulopapular. Tanda lain menyerupai demam dengue yaitu anoreksia, muntah, dan nyeri kepala. Lakukan pemeriksaan hemoglobin, hematokrit, hitung trombosit, uji serologi HI (Haemagglutination inhibiting antibody), Dengue Blot. Trombositopenia ringan sampai nyata bersamaan dengan hemokonsentrasi adalah gejala yang spesifik. Leukosit normal pada 1-3 hari pertama, menurun saat akan terjadi syok, dan meningkat saat syok teratasi. E. Perjalanan Penyakit Perjalanan penyakit demam berdarah dengue terdiri dari 3 fase, yaitu:

Fase demam : demam tinggi mendadak 2-7 hari disertai flushing, nyeri otot sendi dan sakit kepala Fase kritis : biasanya demam turun pada hari ke 4-5 (range 3-7 hari ), selama 28-48 jam

Fase penyembuhan : terjadi reabsorpsi cairan yang keluar dari ekstravaskuler, setelah fase kritis (48-27 jam), ditandai dengan perbaikan klinis, nafsu makan membaik, keluhan nyeri perut berkurang, timbul rash, bila pada fase syok mendapat terapi cairan berlebih dapat terjadi edema paru.

F. Derajat DBD

G. Patofisiologi

Kriteria diagnosis WHO Diagnosis klinik penyakit DBD dapat ditegakkan apabila ditemukan atau tiga gejala klinik yang disertai trombositopenia dan hemokonsentrasi. dua

1.Demam tinggi mendadak (38,2-40 C) dan terus-menerus selama 2-7 hari tanpa sebab yang jelas. Demam pada penderita DBD disertai batuk, faringitis, nyeri kepala, anoreksia, nausea, vomitus, nyeri abdomen, selama 2-4 hari, juga mialgia (jarang), atralgia, nyeri tulang dan lekopenia. 2.Manifestasi perdarahan, biasanya pada hari kedua demam, termasuk setidak-tidaknya uji bendung (uji Rumple Leede/ Tourniquette) positif dan salah satu bentuk lain perdarahan antara lain purpura, ekimosis, hematoma, epistaksis, pendarahan gusi dan konjuntiva, perdarahan saluran cerna (hematemesis, melena, atau hematochezia), mikroskopik hematuria atau menorrhagia. 3.Hepatomegali, mulai dapat terdeteksi pada permulaan demam.
4.

Trombositopenia (100.000/mm

atau kurang) biasanya ditemukan

pada hari ke dua/tiga, terendah pada hari ke 4-6, sampai hari ke tujuh/sepuluh sakit. 5.Tanda perembesan plasma yaitu: a.Hemokonsentrasi yang dapat dilihat dari

peningkatan kadar hematokrit setinggi kadar hematokrit pada masa peningkatan kadar hematokrit sesuai usia dan jenis kelamin > 20%

pemulihan. dibandingkan dengan kadar rujukan atau lebih baik lagi dengan data awal pasien. penurunan kadar hematokrit 20% setelah mendapat penggantian cairan.
b. Hipoalbuminemia. c. Efusi pleura, asites atau proteinuria.

6.Renjatan, biasanya mulai pada hari ketiga sejak sakit. Ini merupakan manifestasi kegagalan sirkulasi yang ditandai dengan nadi lemah, cepat, kecil sampai tidak teraba, tekanan nadi (beda tekanan sistolik dan diastolik) menurun (20 mmHg atau kurang), hipotensi (sesuai umur), disertai kulit teraba dingin dan lembab terutama daerah akral (ujung hidung, jari tangan dan kaki), penderita tampak gelisah dan timbul sianosis sirkumoral.

Dua gejala klinis pertama ditambah satu gejala laboratoris cukup untuk menegakkan diagnosis kerja DBD. Dengan patokan ini 87% penderita yang tersangka penyakit DBD diagnosisnya tepat setelah konfirmasi serologi.
H. Penatalaksanaan

Sesuai dengan bagan penatalaksanaan (bagan 1,2,3,4)

Indikasi pulang Keadaan umum baik dan masa krisis telah berlalu atau >7 hari sejak panas. Keadaan umum baik ditandai dengan nafsu makan membaik, keadaan klinis penderita membaik, tidak demam paling sedikit 24 jam tanpa antipiretik, tidak dijumpai distress pernafasan minimal 3 hari setelah syok teratasi, hematokrit stabil, trombosit >50.000 mm3.

I.

Komplikasi

Perdarahan gastrointestinal masif, ensepalopati, edema paru , DIC, efusi pleura J. Prognosis Infeksi dengue pada umumnya mempunyai prognosis yang baik, DF dan DHF tidak ada yang mati. Kematian dijumpai pada waktu ada pendarahan yang berat, shock yang tidak teratasi, efusi pleura dan asites yang berat dan kejang. Kematian dapat juga disebabkan oleh sepsis karena tindakan dan lingkungan bangsal rumah sakit yang kurang bersih.

BAB III

ANALISA KASUS
Dari anamnesis didapatkan seorang anak laki-laki, 9 tahun dibawa ke RS dengan keluhan kaki tanagn dingin disertai demam. Sejak 4 hari SMRS penderita demam tinggi yang timbul mendadak dan terus-menerus, timbul bintik-bintik merah di kulit, nyeri kepala, nyeri perut, nyeri sendi, dan nyeri di belakang bola mata. Penderita juga mengeluh mual dan muntah dengan frekuensi 2-3 kali sehari turun banyaknya gelas setiap muntah, isi apa yang dimakan. Penderita dibawa ke dokter umum dan di beri obat penurun panas serta antibiotik. Demam sebentar namun tinggi lagi. Sejak 2 hari SMRS, penderita demam tinggi terus menerus disertai lemas, muntah, nyeri kepala yang semakin hebat, dan BAB berwarna hitam. Penderita dibawa ke dokter tapi keluhan tidak berkurang. Sejak 1 hari SMRS, kaki dan tangan penderita terasa dingin, penderita tampak lemas, demam turun, bintik-bintik merah di kulit masih ada dan BAK sedikit. Selama 2 hari MRS, penderita didiagnosis DBD grade IV, selama perawatan penderita telah mendapat terapi cairan RL 20 cc/kgBB dengan bolus cepat, oksigen nasal 2 L/menit dan keluhan penderita mulai berkurang, kaki dan tangan hangat, demam dan lemas berkurang, nyeri kepala tidak ada, nyeri perut tidak ada, nyeri sendi tidak ada, nyeri belakang bola mata tidak ada, mual muntah tidak ada, BAB dan BAK biasa. Dari riwayat keluarga dan lingkungan diketahui dua orang teman penderita di sekolah menderita demam berdarah dengue. Pada pemeriksaan fisik didapatkan penderita dalam keadaan tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis, nadi 68 x/menit, laju pernapasan 22x/menit, temperature 36,8C, dan tekanan darah 100/70 mmHg. Pada penderita juga didapatkan petechie spontan minimal di tungkai kanan bawah. Hasil pemeriksaan penunjang berupa pemeriksaan laboratorium diketahui adanya trombositopenia, Ht >20% Dengan demikian, diagnosis penderita ini adalah DBD derajat IV dengan perbaikan berdasarkan dasar diagnosis DBD ( WHO 1997): Penderita ditatalaksana sesuai dengan standar penatalaksanaan DBD derajat IV dengan perbaikan: Diet nasi biasa (porsi kecil tapi sering), IVFD RL (10 cc/kg

BB/jam, selama 6 jam), evaluasi vital sign, kurva suhu per 6 jam, balance cairan per 12 jam. Anjuran bagi penderita untuk banyak minum dan bedrest. Prognosis penderita ini, quo ad vitam dubia ad bonam karena saat masuk RS penderita dalam kondisi syok berat dan quo ad functionam adalah bonam.

DAFTAR PUSTAKA

Depkes RI Pedoman tatalaksana klinis infeksi dengue disarana pelayanan kesehatan oleh anonim. Departemen Kesehatan RI Jakarta. 2005 Dengue Hemorrhagic Fever in indonesia ; role of cytokine in press. 2002 Aras O., shert A., Bach R.R., Slungard A., Hebbel R.P.,Escolar G., Jilma B. And key N.S 2004 Darwis D. Kegawatan demam berdarah dengue pada anak. Sari Pediatri 2004 plasma leakeage, coagulation and fibrinolysis oleh Suharti C. Nejmegen University