Anda di halaman 1dari 16

Ari Setiyo Sidik, S.

Ked

Case Report J 500 070 070

Pembimbing :

M Yadi Mahendra M, S.Ked J 500 080 066 Dr. Made Jeren, Sp.THT CATATAN MEDIS ( MEDICAL RECORD) PASIEN THT ANAMNESIS : I. IDENTITAS Nama Umur Jenis kelamin Alamat Pekerjaan Tgl pemeriksaan
II.

: An.YW. : 12 tahun. : Laki-laki. : Kauman, Ponorogo. : Pelajar SD. : 1 September 2012.

No. RM : 26 41 xx. KELUHAN UTAMA : Nyeri telinga kiri.

III.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG : Pasien anak 12 tahun dengan berat badan 50 kg, tekanan darah 120/80 mmHg datang ke

Poli THT RSUD Dr.Harjono Ponorogo pada tanggal 1 September 2012 pukul 09.30 WIB. Datang dengan keluhan nyeri di dalam telinga sebelah kiri sejak 3 hari yang lalu, awalnya pasien merasa telinganya penuh tapi semakin lama dirasa semakin sakit, tidak didapatkan keluhan tinnitus, vertigo, dan otorea. Pasien mengaku sudah pernah mengalami penyakit serupa dua tahun yang lalu. Pasien mengakui adanya batuk pilek sebelum mengeluhkan nyeri telinga, batuk pilek diakui selama kurang lebih 1 minggu lamanya, yang saat ini sudah sembuh dan sembuh dengan obat warung.

IV.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

1. Riwayat sakit serupa 2. Riwayat trauma kepala 3. Riwayat alergi 4. Riwayat sakit gigi 5. Riwayat sakit lainya V.

: diakui, pada tahun 2010 pasien pernah sakit serupa. : disangkal. : disangkal. : disangkal. : didapatkan batuk pilek sebelumnya.

RIWAYAT PENYAKIT DALAM KELUARGA 1. Riwayat sakit serupa 2. Riwayat DM 3. Riwayat HT 4. Riwayat Alergi 5. Riwayat Asma : disangkal. : disangkal. : disangkal. : disangkal. : disangkal.

PEMERIKSAAN FISIK (1) I. STATUS GENERALIS Keadaan Umum Suhu Badan Respirasi Paru-paru Jantung Abdomen Ekstremitas : Baik, CM (E4V5M6). : 36,5 oC. : 20 kali/menit. Nadi Tekanan Darah : 100 kali/menit. : 120/80 mmHg.

: Simetris, SDV (+/+), wheezing (-/-), ronkhi (-/-). : BJ I-II reguler, bising jantung(-), ictus cordis dbn. : Simetris, peristaltik (N),timpani, NT (-). : Clubing finger (-), akral hangat.

II. STATUS LOKALIS A. TELINGA


a. Inspeksi

Aurikula AD/AS Bentu k Benjo lan Edem a Hiper emi Sikatr ik Laser asi b. Palpasi Tragus pain Nyeri tarik aurikula Nyeri pre/retro aurikula Pembesaran lnn.pre/retro c. Otoskopi
3

: (N/N). : (-/-). : (-/-). : (-/-). : (-/-). : (-/-).

: (-/-) : (-/-) : (-/-) : (-/-)

Kanalis auditori eksterna Serumen Membran timpani Discharge/otorea Antrum mastoid Cone of light

Kanan Edema (-), laserasi (-), tumor (-), inflamasi (-). Negatif Intact Negatif Tak terevaluasi Positif

Kiri Edema (-), laserasi (-), tumor (-), inflamasi (-). Negatif Hiperemis,bulging Negatif Tak terevaluasi Negatif

PEMERIKSAAN FISIK (2) B. HIDUNG


a. Pemeriksaan Hidung luar

1. Kelainan kongenital 2. Jaringan parut/ sikatrik 3. Nyeri tekan 4. Tumor 5. Laserasi b. Rinoskopi Anterior Mukosa Konka Septum Discharge Tumor Sinus paranasalis c. Rinoskopi Posterior Dinding belakang Muara tuba eustachii Adenoid Tumor Dinding belakang C.

: (-) : (-) : (-) : (-) : (-)

: Hiperemis (-/-), edema (-/-) : Hiperemis (-/-), edema(-/-). : Deviasi (-). : (-/-) : (-/-). : Nyeri tekan (-/-).

: : : : : tidak bisa dievaluasi

TENGGOROK Bibir Gigi Uvula : dbn. : dbn. : dbn.

a. Pemeriksaan Cavum Oris

Mukosa lidah : dbn. Palatum mole : dbn. Palatum durum : dbn.

PEMERIKSAAN FISIK (3) b. Orofaring Arch . faring Mukosa faring posterior Tonsil : o Pembesa ran o Warna o Kripte : (T1/T1) : Merah muda. : dbn. : (-/-). : dbn. : dbn.

o Detritus D. KEPALA DAN LEHER


a. Kepala :

Konjungtiva anemis Sklera ikterik Nafas cuping hidung b. Leher : Retraksi Deviasi Trakea

: (-/-). : (-/-). : (-/-). : (-/-). : (-/-). : (-/-). : (-/-). : (-/-).

Pembesaran Kelenjar Getah Bening Nyeri Tekan Massa


E. DIAGNOSIS BANDING

OE F. DIAGNOSIS Otitis Media Akut Stadium Supurasi Auris Sinistra G. RENCANA PEMERIKSAAN TAMBAHAN

Pemeriksaan Lab darah : leukosit, hitung jenis leukosit Kultur dan tes sensitivitas dari apus sekret telinga kiri

H. TERAPI.

Antibiotik Kortikosterid Antihistamin I. EDUKASI :

: Cefadroxil 2 x 500mg : Metil Prednisolon 3 x 500mg. : Interhistin 3 x 5 mg.

1.Kontrol setelah obat habis. 2.Menjaga kehigienisan telinga. 3. Jangan sampai kena air pada telinga yang sakit. 4. Menyebul 3 kali sehari. Selama + 5 detik J. POMR (Problem Oriented Medical Record) No Assesment Planning diagnose 1. Anamnesis 2. Pemeriksaan fisik
3.Pemeriksaan

Planning terapi 1. Antibiotic 2.Kortikosteroid 3.Antihistamin

Planning monitoring
1. Control setelah

1 OMA stadium supurasi

obat habis

telinga dengan otoskop

TINJAUAN PUSTAKA OTITIS MEDIA AKUT I. DEFINISI Otitis media akut merupakan radang infeksi atau inflamasi pada telinga tengah oleh bakteri atau virus dengan gejala klinik nyeri telinga, demam, bahkan hingga hilangnya pendengaran, tinnitus dan vertigo. Penyakit ini lebih sering terjadi pada anak-anak dan umumnya berlangsung dalam waktu 3-6 minggu. II. ETIOLOGI Penyebab utama otitis media akut (OMA) adalah invasi bakteri piogenik ke dalam telinga tengah yang normalnya adalah steril. Bakteri tersering penyebab OMA diantaranya Streptokokus hemolitikus, Stafilokokus aureus, Pnemokokus. Selain itu kadang-kadang ditemukan juga Haemofilus influenza, Escherichia coli, Streptokokus anhemolitikus, Proteus vulgaris dan Pseudomonas aurogenosa. Haemofilus influenza sering ditemukan pada anak berusia dibawah penyebab terjadinya OMA pada anak dan dewasa. III. INSIDENSI Otitis media akut paling sering diderita oleh anak usia 3 bulan- 3 tahun. Tetapi tidak jarang juga mengenai orang dewasa. Anak-anak lebih sering terkena OMA dikarenakan beberapa hal, diantaranya : 1. Sistem kekebalan tubuh anak yang belum sempurna 2. Tuba eusthacius anak lebih pendek, lebar dan terletak horizontal 3. Adenoid anak relative lebih besar dan terletak berdekatan dengan muara saluran tuba eusthachii sehingga mengganggu pembukaan tuba eusthachii. Adenoid yang mudah terinfeksi menjadi jalur penyebaran bakteri dan virus ke telinga tengah.
8

5 tahun.

Infeksi saluran napas atas yang berulang dan disfungsi tuba eustachii juga menjadi

IV. PATOGENESIS Faktor pencetus terjadinya OMA dapat didahului oleh terjadinya infeksi saluran pernapasan atas yang berulang disertai dengan gangguan pertahanan tubuh oleh silia dari mukosa tuba eusthachii,enzim dan antibodi yang menimbulkan tekanan negative sehingga terjadi invasi bakteri dari mukosa nasofaring ke dalam telinga tengah melalui tuba eusthachii dan menetapdi dalam telinga tengah menjadi otitis media akut. Ada 5 stadium otitis media akut (OMA) berdasarkan pada perubahan mukosa telinga tengah, yaitu : 1. Stadium Oklusi Ditandai dengan gambaran retraksi membrane timpani akibat tekanan negative telinga tengah. Kadang- kadang membrane timpani tampak normal atau berwarna keruh pucat. Efusi mungkin telah terjadi tetapi sulit dideteksi. 2. Stadium Hiperemis Tamapak pembuluh darah yang melebar di sebagian atau seluruh membrane timpani disertai oedem. Sekret yang mulai terbentuk masih bersifat eksudat serosa sehingga sukar dinilai. 3. Stadium Supurasi Oedem yang hebat pada mukosa telinga tengah disertai dengan hancurnya sel epitel superficial serta terbentuknya eksudat purulen di kavum timpani menyebabkan membrane timpani menonjol kea rah liang telinga luar. Gejala klinis pasien Nampak terasa sakit, nadi, demam, serta rasa nyeri pada telinga bertambah hebat. Pada keadaan lebih lanjut, dapat terjadi iskemia akibat tekanan eksudat purulent yang makin bertambah, tromboflebitis pada vena-vena kecil bahkan hingga nekrosis mukosa dan submukosa. 4. Stadium Perforasi

Rupturnya membrane timpani sehingga nanah keluar dari telinga tengah ke liang telinga luar. Kadang pengeluaran secret bersifat pulsasi. Stadium ini sering diakibatkan oleh terlambatnya pemberian antibiotika dan tingginya virulensi kuman.

5.

Stadium Resolusi Ditandai oleh membrane timpani yang berangsur normal hingga

perforasi membrane timpani menutup kembali dan sekret purulen tidak ada lagi. Hal ini terjadi jika membrane timpani masih utuh, daya tahan tubuh baik dan virulensi kuman rendah. V. DIAGNOSIS Diagnosis OMA harus memenuhi 3 hal berikut ini : 1. 2. Penyakit ini onsetnya mendadak (akut) Ditemukannya tanda efusi (efusi: pengumpulan cairan di suatu rongga

tubuh) di telinga tengah. Efusi dibuktikan dengan memperhatikan tanda berikut: a. Mengembangnya gendang telinga b. Terbatas/tidak adanya gerakan gendang telinga c. Adanya bayangan cairan di belakang gendang telinga d. Cairan yang keluar dari telinga 3. Adanya tanda/gejala peradangan telinga tengah yang dibuktikan dengan

adanya salah satu diantara tanda berikut : a. Kemerahan pada gendang telinga b. Nyeri telinga yang mengganggu tidur dan aktivitas normal
10

Anak dengan OMA dapat mengalami nyeri telinga atau riwayat menarik-narik daun telinga pada bayi, keluarnya cairan dari telinga, berkurangnya pendengaran, demam, sulit makan, mual dan muntah serta rewel. Namun gejala-gejala ini tidak spesifik untuk OMA sehingga diagnosis OMA tidak dapat didasarkan pada riwayat semata.

Efusi telinga tengah diperiksa dengan otoskop untuk melihat dengan jelas keadaan gendang telinga/membrane timpani yang menggembung, eritema bahkan kuning dan suram serta adanya cairan berwarna kekuningan di liang telinga. Jika konfirmasi diperlukan, umumnya dilakukan dengan otoskopi pneumatic (alat untuk melihat gendang telinga yang dilengkapi dengan pompa udara kecil untuk menilai respon gendang telinga terhadap perubahan tekanan udara). Gerakan gendang telinga yang kurang dapat dilihat dengan pemeriksaan ini. Pemeriksaan ini dapat digunakan sebagai pemeriksaan tambahan untuk memperkuat diagnosis OMA. Namun umunya OMA sudah dapat ditegakkan dengan pemeriksaan otoskop biasa. Efusi telinga tengah juga dapat dibuktikan dengan timpanosentesis (penusukan terhadap gendang telinga). Namun pemeriksaan ini tidak dilakukan pada sembarang anak. Indikasi perlunya timpanosentesis anatara lain OMA pada bayi berumur di bawah 6 minggu dengan riwayat perawatan intensif di rumah sakit, anak dengan gangguan kekebalan tubuh, anak yang tidak member respon pada beberapa pemberian antibiotic atau dengan gejala sangat berat dan komplikasi. OMA harus dibedakan dengan otitis media dengan efusi yang dapat menyerupai OMA. Untuk membedakannya dapat diperhatikan hal-hal berikut : GEJALA DAN TANDA Nyeri telinga, demam, rewel Efusi telinga tengah Gendang telinga suram Gendang yang menggembung Gerakan gendang berkurang Berkurangnya pendengaran IV. PENATALAKSANAAN 1. Antibiotik
11

OMA + + + +/+ +

OMA EFUSI + +/+ +

OMA umumnya adalah penyakit yang akan sembuh dengan sendirinya. Seikitar 80% OMA sembuh dalam 3 hari tanpa antibiotic. Penggunaan antibiotic tidak mengurangi komplikasi yang terjadi, termasuk berkurangnya pendengaran. Jika gejala tidak membaik dalam 48-72 jam atau ada perburukan gejala, antibiotic diberikan. America Academy of Pediatric (APP) mengkatagorikan OMA yang dapat diobservasi dan yang harus segera diterapi dengan antibiotic sebagai berikut; USIA < 6 bulan 6 bulan 2 tahun >2 tahun DIAGNOSIS PASTI Antibiotik Antibiotik Antibiotik jika gejala berat, observasi jika gejala ringan

Gejala ringan adalah apabila nyeri telinga ringan dan demam <390C dalam 24 jam terakhir. Sedangkan gejala berat adalah nyeri telinga sedang sampai berat atau demam 390C. Pilihan observasi selama 48-72 jam hanya dapat dilakukan pada anak usia 6 bulan-2 tahun dengan gejala ringan saat pemeriksaan atau diagnosis meragukan pada anak di atas 2 tahun. Analgesia harus tetap diberikan selama observasi. Pilihan pertama pemberian antibiotik pada OMA adalah dengan amoxycilin. American Academy of Family Physicians (AAFP) menganjurkan pemberian dosis standar 40mg/kgBB/hari pada anak dengan resiko rendah (umur >2tahun, tidak dalam perawatan intensif, belum pernah menerima pengobatan antibiotik dalam 3 bulan terakhir). Sedangkan pemberian dosis tinggi 80mg/kgBB/hari diberikan pada anak dengan resiko tinggi ( umur <2tahun, dalam perwatan, ada riwayat pemberian antibiotik dalam 3 bulan terakhir serta resisten terhadap pemberian dosis rendah amoxycilin) . Sementara itu The Centre for Disease Control and Prevention (CDC) merekomendasikan terapi antibiotik pada OMA sebagai berikut : KONDISI Otitis media dengan penonjolan High-dose (bulging) membrane timpani Otitis media tanpa hari bulging Penundaan TERAPI amoxycilin (80-

100mg/kgBB/hari per oral) selama 7 pemberian antibiotik, antibiotic,


12

membrane timpani Otitis media berulang

(sembuh spontan) Penundaan pemberian

pemberian vaksin influenza Otitis media e.c resistensi bakteri High-dose amoxycilin clavulanate terhadap amoxycilin dosis tinggi (80-90 mg/kgBB/hari per oral selama 7 hari); cefuroxime 2 kali/hari axetil per (30 oral); mg/kgBB 3 hari) Penundaan antibiotik dan pengaturan pemberian antibiotik dilakukan pada otitis media tanpa bulging karena pada otitis media jenis ini umumnya dapat sembuh spontan tanpa pemberian antibiotik sebab pemberian antibiotic pada kasus ini dianggap hanya akan menambah efek samping terhadap tubuh. Pengaturan pemberian resep dapat dilakukan dengan pemberian acetaminophen jika terjadi otalgia serta demam, dan jika setelah pemberian tersebut demam masih berlangsung serta tidak ada perbaikan gejala klinis selama 3 hari , maka baru diberikan amoxycilin dosis tinggi. Antibiotik pada OMA akan menghasilkan perbaikan gejala dalam waktu 48-72 jam. Dalam 24 jam pertama terjadi stabilisasi, sedangkan pada 24 jam kedua mulai terjadi perbaikan. Jika pasien tidak membaik dalam 3 hari atau kembali muncul dalam 14 hari kemungkinan ada penyakit lain atau pengobatan yang diberikan tidak memadai/kurang adekuat atau bahkan telah terjadi resistensi bakteri terhadap antibiotik tersebut. Jika pasien alergi terhadap golongan Penicilin alternative antibiotik yang digunakan adalah cefuroxime axetil, ceftriaxone injeksi (2-3x50mg/kg/hari) atau generasi kedua sefalosporin seperti cefdinir, cefpodoxime atau cefuroxime. Pilihan lainnya adalah clarithromicyn. 2. Analgesia/pereda nyeri Selain antibiotik, penanganan OMA selayaknya disertai penghilang nyeri. Analgesia yang umumnya digunakan adalah analgesia sederhana seperti paracetamol atau ibuprofen. Namun perlu diperhatikan bahwa pada penggunaan ibuprofen harus dipastikan bahwa anak tidak mengalami gangguan pencernaan karena pemberian ibuprofen dapat memperburuk keadaan tersebut.
13

ceftriaxone (50mg/kg/hari IM selama

golongan

makrolid seperti

azithromycin dan

Pemberian antihistamin (antialergi) atau dekongestan tidak memberikan manfaat pada anak. Pemberian kortikosteroid juga tidak dianjurkan. Miringotomy, dengan melubangi gendang telinga untuk mengeluarkan cairan dari dalam telinga juga tidak dianjurkan , kecuali jika terjadi komplikasi berat. Pemberian antibiotik sebagai profilaksis hanya akan meningkatkan resistensi bakteri terhadap antibiotik

VII. KOMPLIKASI Otitis media akut yang tidak segera terobati dengan antibiotik dapat berlanjut menjadi otitis media kronik (OMK) dan mastoiditis. Komplikasi lain yang dapat terjadi seperti abses periosteal sampai dengan meningitis dan abses otak bahkan dapat pula mengakibatkan kehilangan pendengaran permanen akibat rupturnya membrane timpani dan jika telah sampai mengganggu fungsi pendengaran juga akan menyebabkan masalah dalam kemampuan bicara dan bahasa pada anak.

14

DAFTAR PUSTAKA Adams, George L. buku ajar THT Boeis.EGC:Jakarta.1997. Diagnosis and Management of Acute Otitis Media. PEDIATRICS Vol. 113 No. 5 May 2004, pp.1451-1456. http://aappolicy.aappublications.org/cgi/content/full/pediatrics; 113/5/1451 Ear anatomy. http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/imagepages/1092.htm Glasziou PP, Del Mar CB, Sanders SL, Hayem M. Antibiotics for Acute Otitis Media in Children (Cochrane Review) The Cochrane Library, Issue 2, 2005. http://www.cochrane.org/cochrane/revabstr/AB000219.htm Hendley O.M.D. Otitis Media. 2002. New England Journal Medicine . Vol: 347. No.15 http://www.nejm.org Iskandar, Nurabaiti,.et all, penatalaksanaan penyakit dan kelainan THT, fakultas kedokteran Universits Indonesia, Jakarta.2006 Little P, et al. Pediactors of poor outcome and benefits from antibiotics in children with acute otitis media: pragmatic randomized trial. BMJ 2002;325:22 http://bmj.bmjjournals.com/cgi/content/full/325/7354/22? ijkey=742c411e86bbfb31b1a51105ff9bfc95d8a31433 Mansjoer et all.otitis media akut dalam kapita selekta kedokteran, edisi ketiga, Fakultas kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta.1999. OMA. http://www.prodigy.nhs.uk/guidances.asp?gt=otitis%20media%20-%20acute

15

Otitis

Media

(Ear Otitis

Infection).http://www.nidcd.nih.gov/health/hearing/otitism.asp Media (Middle Ear Infection) and Hearing Loss.

Chronic

http://www.entnet.org.KidsENT/hearing_loss.cfm Wellbery C. Standard-Dose Amoxicilin for Acute Otitis Media May 1 2005 http://www.aafp.org/afp/20050501/tips/18.html Zainul A. Djafar, 2001, kelainan telinga tengah, dalam Iskandar, editor, buku ajar ilmu kesehatan telinga hidung tenggorok kepala dan leher, balai penerbit FK UI, Jakarta, hal 50-54

16