Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN Saya yang bertanda tangan di bawah ini : NAMA TTL ALAMAT FAKULTAS PRODI NIM : TEGUH

BUDIONO : JAMBI, 29 APRIL 1990 : JLN. G OBOS INDUK : FKIP : PENDIDIKAN BAHASA INGGRIS : AAA 108 102

Selanjutnya disebut pihak pertama Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk memenuhi kewajiban saya berupa pembayaran hak kepada nama dibawah , atas beasiswa bussines plan bank mandiri sebesar 10% dari total uang yang akan diterima nantinya. NAMA JABATAN : ROSEL : DOSEN FAKULTAS EKONOMI

Selanjutnya disebut pihak kedua Jika pada saat diterimanya beasiswa nanti saya menolak untuk memenuhi kewajiban ini maka pihak kedua behak penuh menggunakan surat ini untuk menuntut saya. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar tanpa ada paksaan dari pihak manapundan ditangani diatas materai.

PALANGKA RAYA, 18 September 2012 PIHAK PERTAMA

TEGUH BUDIONO