LAPORAN KASUS

MAHASISWA KEPANITERAAN KLINIK

ILMU KESEHATAN MATA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG

PENYUSUN LAPORAN

PENGESAHAN

Nama

Nama Dosen

NIM

Tanda tangan

Tanda tangan :

IDENTITAS PENDERITA
Nama

: .

Tempat, tgl lahir

: .

Jenis kelamin

: .

Agama

: .

Suku

: .

Alamat

: .
No Telp :

Pekerjaan

: .

Pendidikan tertinggi

: .

No. RM Irja / Irna

: .

Tanggal MRS

: .

ANAMNESIS (Autoanamnesis / Alloanamnesis *) :

Tanggal : ..

Keluhan Utama

Jam

.............................

Perjalanan Penyakit Sekarang

.............................
.............................
.............................
.............................
.............................
.............................
.............................
.............................

Riwayat Penyakit Lain / Sebelumnya

.............................
.............................
.............................
.............................

Riwayat Penyakit Keluarga :

.............................
.............................

Keadaan Sosial Ekonomi

.............................
.............................

PEMERIKSAAN :
Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
KU

: Tanggal :

Jam

: ..

Kulit

Ekstremitas :

Kesadaran :

Jantung

BB

Tensi

Paru

TB

Nadi

Hati

BMI

Nafas

Limpa

Status Gizi

Suhu

Limfe

Status Oftalmologis :

Oculi Dekstra

Oculi Sinistra

VISUS

KOREKSI

SENSUS COLORIS

PARESE / PARALYSIS

SUPERCILIA

PALPEBRA SUPERIOR

PALPEBRA INFERIOR

CONJUNCTIVA PALPEBRALIS

CONJUNCTIVA FORNICES

CONJUNCTIVA BULBI

SCLERA

CORNEA

CAMERA OCULI ANTERIOR

IRIS

PUPIL

LENSA

FUNDUS REFLEKS

CORPUS VITREUM

TENSIO OCULI

SISTEM CANALIS LACRIMALIS

TES FLUORESCEN

RINGKASAN :

...

DIAGNOSIS BANDING

DIAGNOSIS :

PENATALAKSANAAN :

Diagnostik :

...

Terapi

...

Monitoring:

...

Edukasi

...

PROGNOSIS

Quo ad Vitam

Quo ad Sanam

Quo ad Fungsionam :
Quo ad Cosmeticam :