GOUT: PENCEGAHAN DAN PENGELOLAANNYA

Gout, yang dulu disebut sebagai raja segala penyakit dan penyakit para raja, dideskripsikan pertama kali oleh Hippocrates selama pada abad ke-5 SM. Dia

menyebut gout ibu jari kaki sebagai podagra, dan menyatakan Podagra merupakan penyakit yang paling parah dari semua nyeri persendian, lama sembuhnya dan bisa menjadi kronis rasa sakit itu bisa menjadi permanen pada ibu jari kaki penyakit ini tidak fatal (Talbott & Yu, 1976). Hippocrates juga mencatat bahwa wanita pramenstruasi dan pria pra-pubertas tidak mengalami penyakit ini. Pengetahuan kita dewasa ini tentang epidemiologi klinis gout mendukung validitas pernyataan ini. gout timbul bilamana kristal-kristal monosodium urate monohydrate (MSU), baik yang terbentuk secara de novo dalam cairan yang amat jenuh dengan asam urat atau yang dilepaskan dari endapan jaringan kedalam larutan, menimbulkan respons peradangan. Faktor Risiko Faktor risiko utama bagi gout adalah hyperuricaemia. Dalam dua kajian kohort prospektif, terdapat suatu hubungan dosis-respons yang signifikan antara kadar asam urat serum dan risiko timbulnya penyakit gout (Campion dkk., 1987; Hall dkk, 1967). Telah diperlihatkan adanya kaitan antara kadar asam urat dalam serum dan bobot tubuh dan indeks massa tubuh, konsumsi alkohol, kadar kolesterol dalam darah, dan

konsumsi obat-obatan tertentu, khususnya thiazide diuretics dalam penyembuhan hipertensi (Silman & Hochberg, 1993). Sebenarnya, data-data dari Kajian Penuaan Normatif menunjukkan bahwa hyperuricaemia merupakan mekanisme dasar yang mendasari asosiasi antara hipertensi, kegemukan, dan konsumsi alkohol, dengan gout (Campion dkk., 1987). Beberapa faktor risiko gout yang berpotensi untuk dimodifikasi, yang meliputi obesitas, hipertensi, konsumsi alkohol, dan keterpaparan terhadap timbal di lingkungan atau ketika sedang bekerja, telah diidentifikasi. Ini membuka peluang untuk mengembangkan inisiatif pencegahan primer untuk gout. Inisiatif ini harus ditujukan langsung khususnya pada subyek dengan hyperuricaemia asimptomatik agar biayanya lebih hemat. Inisiatf-inisiatif semacam itu meliputi pengurangan bobot tubuh, yang terbukti menurunkan kadar asam urat dalam urine dan serum darah pada orang-orang yang kegemukan, pencegahan primer hipertensi dengan mengkonsumsi makanan yang kadar sodium-nya rendah, pengobatan hipertensi dengan

menggunakan obat-obatan selain diuretics yang menimbulkan hyperuricaemia sekunder, pengurangan konsumsi alkohol yang berlebihan, terutama whisky dan anggur yang ada dalam kemasan kristal timbal, dan menghindari atau eliminasi keterpaparan terhadap timbal saat bekerja. Pokok-Pokok Penting Faktor risiko utama timbulnya penyakit gout adalah hyperuricaemia asimptomatik yang berkepanjangan. Walaupun terapi farmakologis hyperuricaemia asimptomatik

tidak dianjurkan, namun pencegahan primer penyakit gout dapat dicapai melalui perubahan pola hidup. Gout arthritis dapat ditangani dengan mudah dengan menggunakan obat-obatan anti-radang nonsteroid (NSAID); steroid sistemik atau corticotropin perlu digunakan pada pasien yang memperlihatkan kontraindikasi terhadap NSAID, atau pasien yang tidak mampu mentolerir NSAID. Karena adanya potensi keracunan, colchicine tidak boleh digunakan untuk mengobati penyakit gout akut; colchicine dapat digunakan dalam dosis rendah (0,6 1,2 mg/hari) untuk profilaksis serangan gout yang berulang. Pencegahan serangan gout yang berulang adalah pengendalian hyperuricaemia. Pilihan jenis obat, baik obat uricosuric maupun inhibitor xanthine oxidase,

didasarkan pada kadar ekskresi asam urat dalam urine, fungsi renal, usia pasien, riwayat renal calculi dan keberadaan tophi.

Pengelolaan Penanganan Gout Akut Sasaran penanganan gout arthritis akut adalah dengan meniadakan serangan-serangan arthritis. Obat-obatan yang tersedia meliputi colchicine, obat anti-radang nonsteroid (NSAID), glucocorticoids dan corticotrophin (hormon adrenocorticotrophic; ACTH). Klinisi harus menghindari pengobatan yang ditujukan langsung pada pengendalian hyperuricaemia sampai serangan arthritis telah disembuhkan dan pasien

menggunakan colchicine dengan dosis yang stabil selama sekurang-kurangnya 14 hari. Colchicine Colchicine merupakan senyawa antimitotik yang tidak mempengaruhi kandungan urate dalam serum. Colchicine terikat pada protein mikrotubular dan, karena itu, menghambat fungsi mitotic spindle, yang berakibat pada penurunan migrasi leukosit, kemotaksis, adhesi dan fagositosis. Disamping itu, colchicine menghambat pelepasan faktor kemotaktis yang bersumber dari sel. Colchicine pernah menjadi obat yang dipilih untuk mengatasi gout akut. Akan tetapi, akhir-akhir ini, karena makin disadarinya potensi keracunan, colchicine tidak lagi menjadi obat yang disukai para dokter spesialis rheumatology untuk penyembuhan gout. Metabolisme colchicine belum sepenuhnya dimengerti. Setelah pemberian colchicine secara oral, obat ini hampir seluruhnya terserap, dengan konsentrasi plasma puncak bisa tercapai dalam hingga dua jam. Konsentrasi colchicine yang tinggi dan metabolit-nya memasuki saluran pencernaan lewat peredaran

enterohepatik, yang bisa menjadi penyebab tingginya insidensi efek samping gastrointestinal. Ekskresi urine hanya mewujudkan 20% eliminasi, walaupun persentasi ini meningkat pada pasien disfungsi hepatik. Dosis oral yang biasa untuk colchicine untuk penyembuhan gout akut adalah 1 sampai dengan 1,2 mg mula-mula, kemudian menjadi 0,5 hingga 0,6 mg setiap dua jam sampai rasa nyeri pada persendian hilang atau gejala-gejala gastrointestinal

timbul. Dosis total yang dibutuhkan biasanya 5 sampai 6 mg dan tidak boleh melebihi 10 mg. Sayangnya, dalam kebanyakan pasien, efek-efek gastrointestinal yang buruk, yang meliputi diare dan/atau muntah-muntah, mendahului atau terjadi bersamaan dengan membaiknya gejala-gejala persendian. Jika serangan itu langsung ditangani dalam beberapa jam pertama, maka respons yang positif terlihat pada lebih daripada 90 persen pasien, namun jika penanganan itu ditunda lebih daripada 24 jam, hanya 75 persen pasien gout akut akan memberi respons yang positif. Memang, suatu respons yang positif terhadap colchicine oral tetap bermanfaat sebagai isyarat (petunjuk) diagnostik pada pasien tanpa kristal-kristal monosidium urate monohydrate yang diidentifikasi lewat analisis cairan synovial. Terapi colchicine untuk gout arthritis akut manjur, namun tingginya insidensi efek samping untuk dosis oral yang melampaui 2 mg membatasi penggunaannya dalam gout akut (Tabel I). Kira-kira 80 persen pasien yang mendapat colchicine oral mengalami efek-efek gastrointestinal yang buruk. Efek-efek toksik lain, yang jarang timbul pada terapi colchicine oral, diperlihatkan dalam Tabel I. Beberapa efek toksik, khususnya colchicine myopathy, lebih mungkin terjadi pada pasien dengan disfungsi renal. Supresi sumsum tulang fatal dan penyakit neurologis telah dilaporkan setelah penyuntikan (intravenous administration), khususnya pada pasien yang mengalami disfungsi renal atau hepatik dan pasien yang lebih tua dengan deplesi (pengurangan) volume (Roberts dkk, 1987; Wallace & Singer 1988a). Dikarenakan berpotensi menimbulkan keracunan fatal dan karena tersedia terapi alternatif, kami menyarankan supaya penyuntikan colchicine kedalam vena tidak lagi dilakukan dalam mengobati

pasien gout akut. Dalam dosis 0,6 hingga 1,2 mg/hari, colchicine efektif dalam mencegah kambuhnya gout akut (Yu, 1982, Yu & Gutman, 1961). Mula-mula, pasien harus diberi 0,5 hingga 0,6 mg per hari, lalu meningkat menjadi 1 hingga 1,2 mg hanya jika diperlukan. Dosis tidak boleh melebihi 0,6 mg/hari jika terjadi insufisiensi renal (Wallace dkk., 1991), dan sejumlah pasien dapat diperlakukan secara memadai dengan 0,6 mg sekali dua hari. Tabel I. Efek buruk yang mungkin dari terapi colchicine Gastrointestinal Mual Muntah Diare Sakit perut Hemorrhagic gastroenteritis Pankreatitis Sistem Saraf Pusat Kekacauan mental Hilangnya refleks tendon dalam Meningkatnya paralisis Kegagalan pernafasan Serangan jantung

Haematopoietic Leucopenia Thrombocytopenia Agranulocytosis Muskuloskeletal Myopati dengan kadar kinase creatine yang meningkat Kulit Alopecia Genitourinary Azoospermia