ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN HIPERTIROIDISME

OLEH: SGD VII NI PUTU INDRA SUWARI DEWI NI MADE JUNIARI NI MADE SINTHA PRATIWI NI MADE YUNITA SARI IB PUTU SURYA WEDATAMA NI LUH KUSMA DEWI I GEDE BAYU WIRANTIKA AYU PRAMISWARI MADE DENY WIDIADA NI WAYAN MIRA RIANTY NI PT DIAN SEPTIANA ANDRIANI 0902105013 0902105014 0902105027 0902105028 0902105046 0902105053 0902105063 0902105067 0902105080 0902105083 0902105086

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA 2011

Kasus Tn Agus dirawat di Ruang Bakung RS Sembuh Total dengan diagnose medis Hipertiroidisme. Tn Agus direncanakan menjalani operasi Tiroidektomi. Sebagai perawat yang bertugas di ruang Bakung, Ners Indah memberikan asuhan keperawatan berupa mempersiapkan tindakan perioperatif dengan sebaik-baiknya.

Bagaimana proses terjadinya hipertiroidisme pada Tn Agus dan apa akibatnya (buatlah dalam bentuk WOC) Pengkajian apa yang perlu dilakukan dan hasil pengkajian apa saja yang didapatkan pada Tn Agus? Diagnosa keperawatan apa saja yang mungkin muncul pada Tn Agus? Buatlah rencana asuhan keperawatan pada Tn Agus sesuai dengan diagnose yang muncul! Apa saja persiapan preoperasi yang dilakukan kepada Tn Agus sebelum menjalani operasi Tiroidektomi?

1. Patofisiologi

Perjalanan penyakit hipertiroid biasanya perlahan-lahan dalam beberapa bulan sampai beberapa tahun. Pada penyakit graves, hipertiroid merupakan akibat dari antibodi reseptor thyroid-stimulating antibody (TSI) yang merangsang aktivitas tiroid, sedangkan pada goiter multinodular toksik berhubungan dengan autonomi tiroid itu sendiri. Pada penyakit graves, limfosit T menjadi peka terhadap antigen yang terdapat dalam kelenjar tiroid dan merangsang limfosit B untuk mensintesis antibody terhadap antigen-antigen ini. Adanya antibodi dalam darah ini kemudian berkorelasi dengan penyakit aktif dan kekambuhan penyakit yang diterapi dengan obat-obat antitiroid. Hipertiroid adalah suatu keadaan klinik yang ditimbulkan oleh sekresi berlebihan dari hormon tiroid yaitu tiroksin (T4) dan triiodotironin (T3). Didapatkan pula peningkatan produksi triiodotironin (T3) sebagai hasil meningkatnya konversi tiroksin (T4) di jaringan perifer. Dalam keadaan normal hormon tiroid berpengaruh terhadap metabolisme jaringan, proses oksidasi jaringan, proses pertumbuhan dan sintesa protein. Hormonhormon tiroid ini berpengaruh terhadap semua sel-sel dalam tubuh melalui mekanisme transport asam amino dan elektrolit dari cairan ekstraseluler ke dalam sel, aktivasi/sintesa protein enzim dalam sel dan peningkatan proses-proses intraseluler. Pada mamalia dewasa khasiat hormon tiroid terlihat antara lain : a. Aktivitas lipolitik yang meningkat pada jaringan lemak b. Modulasi sekresi gonadotropin c. Mempertahankan pertumbuhan proliferasi sel dan maturasi rambut d. Merangsang pompa natrium dan jalur glikolitik, yang menghasilkan kalorigenesis dan fosforilasi oksidatif pada jaringan hati, ginjal dan otot. Dengan meningkatnya kadar hormon ini maka metabolisme jaringan, sintesa protein dan lain-lain akan terpengaruh, keadaan ini secara klinis akan terlihat dengan adanya palpitasi, takikardi, fibrilasi atrium, kelemahan, banyak keringat, nafsu makan

yang meningkat, berat badan yang menurun. Kadang-kadang gejala klinis yang ada hanya berupa penurunan berat badan, payah jantung, kelemahan otot serta sering buang air besar yang tidak diketahui sebabnya. Patogenesis Hipertiroid masih belum jelas diketahui. Diduga peningkatan kadar hormon tiroid ini disebabkan oleh suatu aktivator tiroid yang bukan TSH yang menyebabkan kelenjar timid hiperaktif. Aktivator ini merupakan antibodi terhadap reseptor TSH, sehingga disebut sebagai antibodi reseptor TSH. Anti-bodi ini sering juga disebut sebagai thyroid stimulating immuno-globulin (TSI) dan ternyata TSI ini ditemukan pada hampir semua penderita Hipertiroid. Selain itu pada Hipertiroid sering pula ditemukan antibodi terhadap tiroglobulin dan anti mikrosom. Penelitian lebih lanjut menunjukkan bahwa kedua antibodi ini mempunyai peranan dalam terjadinya kerusakan kelenjar tiroid. Antibodi mikrosom ini bisa ditemukan hampir pada 60 -70% penderita Hipertiroid, bahkan dengan pemeriksaan radioassay bisa ditemukan pada hampir semua penderita, sedangkan antibodi tiroglobulin bisa ditemukan pada 50% penderita. Terbentuknya autoantibodi tersebut diduga karena adanya efek dari kontrol immunologik (immuno-regulation), defek ini dipengaruhi oleh faktor genetik seperti HLA dan faktor lingkungan seperti infeksi atau stress. Pada toxic nodular goiter peningkatan kadar hormon tiroid disebabkan oleh autonomisasi dari nodul yang bersangkutan dengan fungsi yang berlebihan sedangkan bagian kelenjar selebihnya fungsinya normal atau menurun. Pada kebanyakan penderita hipertiroidisme, kelenjar tiroid membesar dua sampai tiga kali dari ukuran normalnya, disertai dengan banyaknya hiperplasia dan lipatanlipatan sel-sel folikel ke dalam folikel, sehingga jumlah sel-sel ini lebih meningkat berapa kali dibandingkan dengan pembesaran kelenjar. Setiap sel meningkatkan kecepatan sekresinya beberapa kali lipat. Perubahan pada kelenjar tiroid ini mirip dengan perubahan akibat kelebihan TSH. Pada beberapa penderita ditemukan adaya beberapa bahan yang mempunyai kerja mirip dengan TSH yang ada di dalam darah. Biasanya bahan-bahan ini adalah antibodi imunoglobulin yang berikatan dengan reseptor membran yang sama degan reseptor membran yang mengikat TSH. Bahan-bahan tersebut merangsang aktivasi terus-menerus dari sistem cAMP dalam sel, dengan hasil akhirnya adalah hipertiroidisme

2. Pengkajian 1. Aktivitas atau istirahat Gejala: Otot lemah, kelelahan berat Tanda: atrofi otot 2. Sirkulasi Gejala : Palpitasi Tanda : Distritmia (vibrilasi atrium), Peningkatan tekanan darah dengan tekanan nada yang berat. Takikardia saat istirahat. 3. Eliminasi Gejala : Perubahan pola berkemih ( poliuria, nocturia), Rasa nyeri, kesulitan berkemih (infeksi), Infeksi saluran kemih berulang, nyeri tekan abdomen, Diare, Urine encer, pucat, kuning, poliuria ( dapat berkembang menjadi oliguria atau anuria jika terjadi hipovolemia berat). 4. Integritas / Ego Gejala : Stress, tergantung pada orang lain, Masalah finansial yang berhubungan dengan kondisi. Tanda : Ansietas peka rangsang 5. Makanan / Cairan Gejala : Hilang nafsu makan, Mual atau muntah, penurunan berat badan lebih dari periode beberapa hari/minggu, haus. Tanda : Kulit kering atau bersisik, muntah, Pembesaran thyroid ( peningkatan kebutuhan metabolisme), bau halitosis atau manis, bau buah ( napas aseton) 6. Neurosensori Gejala : Pusing atau pening, sakit kepala, kesemutan, kebas, kelemahan pada otot parasetia, gangguan penglihatan Tanda : Disorientasi, megantuk, lethargi, stupor atau koma ( tahap lanjut), gangguan memori ( baru masa lalu ) kacau mental. 7. Nyeri / Kenyamanan Gejala : Abdomen yang tegang atau nyeri (sedang / berat), Wajah meringis dengan palpitasi, tampak sangat berhati-hati.

8. Pernapasan Gejala : Merasa kekurangan oksigen, batuk dengan / tanpa sputum purulen (tergantung adanya infeksi atau tidak) Tanda : sesak napas, batuk dengan atau tanpa sputum purulen (infeksi), frekuensi pernapasan meningkat 9. Keamanan Gejala : Kulit kering, gatal, ulkus kulit Tanda : Demam, diaforesis, kulit rusak, lesi atau ulserasi, menurunnya kekuatan umum / rentang gerak, parastesia atau paralysis otot termasuk otot-otot pernapasan (jika kadar kalium menurun dengan cukup tajam) 10. Seksualitas Gejala : Rabas wanita ( cenderung infeksi ), masalah impotent pada pria, kesulitan orgasme pada wanita Tanda : Glukosa darah : meningkat 100-200 mg/ dl atau lebih. Aseton plasma: positif secara menjolok. Asam lemak bebas : kadar lipid dengan kolosterol meningkat. Pengkajian Fungsi Fisiologis Sebelum Tiroidektomi 1. Pengkajian Balance Cairan Penghitungan balance cairan dilakuan untuk memenuhi kebutuhan cairan pasien. Pemenuhan balance cairan dilakukan dengan cara menghitung jumlah cairan yang masuk dan yang keluar (cek pada kantong kateter urine) kemudian melakukan koreksi terhadap imbalance cairan yang terjadi. Misalnya dengan pemberian cairan infus. 2. Pengkajian Kondisi Cardiopulmonal Pemantaun kondisi kardio pulmonal harus dilakukan secara kontinu untuk melihat apakah kondisi pasien normal atau tidak. Pemantauan yang dilakukan meliputi fungsi pernafasan, nadi dan tekanan darah, saturasi oksigen, perdarahan dll. 3. Pemantauan Terhadap Perubahan Vital Sign

Pemantauan tanda-tanda vital penting dilakukan untuk memastikan kondisi klien masih dalam batas normal. Jika terjadi gangguan harus dilakukan intervensi secepatnya.

3. Diagnosa DATA DS: DO: RR meningkat di atas normal 22 x/menit (16-20 x/menit) Retraksi dinding dada Adanya pernapasan cuping hidung Dispnea Pola napas tidak efektif DS: DO: TD di px atas Hipermetabolisme Peningkatan aktivitas sistem kardiak Takikardi meningkat normal Disritmia Status mental Hipertiroidisme Penurunan curah jantung Hiperventilasi Merangsang pusat pernapasan Peningkatan pemakaian O2 Px mengeluh sesak Hipermetabolisme napas ETIOLOGI Hipertiroidisme MASALAH KEPERAWATAN Pola napas tidak efektif

px tidak baik

Denyut

nadi

Penurunan curah jantung

perifer normal DS: DO: Suhu

px tidak

Hipertiroidisme Px mengatakan Hopermetabolisme Produksi kalor meningkat Suhu tubuh meningkat Hipertermi tubuhnya panas px

Hipertermi

meningkat Kulit px teraba Kulit px merah. Hipertiroidisme BB px tidak stabil Adanya tanda-tanda Penurunan glukosa Glukoneogenesis Cadangan makanan habis Berat badan menurun Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Bunyi Diagnosa Keperawatan : malnutrisi pada px IMT dibawah normal Normal : 20,1 - 25 Hipermetabolisme Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh panas tampak DS: DO:

1. Pola napas tidak efektif b.d

hiperventilasi ditandai dengan dispnea, terjadi retraksi

dinding dada, terjadi penggunaan pernapasan cuping hidung, pernapasan purse lip 2. Penurunan curah jantung b.d hipertiroid tidak terkontrol,hipermetabolisme, peningkatan beban kerja jantung 3. Hipertermi b.d hipermetabolisme ditandai dengan peningkatan suhu tubuh, kulit teraba panas dan kemerahan.
4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan hipermetabolisme

ditandai dengan peningkatan nafsu makan/pemasukan dengan penurunan berat badan (berat badan tidak stabil), IMT, lingkar lengan dan lingkar paha kurang dari hitung normal. 4. Rencana Asuhan Keperawatan

1. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan hiperventilasi ditandai dengan dispnea, terjadi retraksi dinding dada, terjadi penggunaan pernapasan cuping hidung, pernapasan purse lip. Tujuan: Setelah diberikan askep selama 3 x24 jam diharapkan pola nafas efektif dengan kriteria hasil : Pola napas normal Tidak terjadi retraksi dinding dada Tidak terjadi pernapasan cuping hidung Tidak terjadi pernapasan purse lip

Intervensi: Mandiri a) Evaluasi frekuensi pernapasan dan kedalaman. Catat upaya pernapasan, contoh adanya dispnea, penggunaan obat bantu napas, pelebaran nasal. Rasional: Respon pasien bervariasi. Kecepatan dan upaya mungkin meningkat karena nyeri, takut, demam, penurunan volume sirkulasi (kehilangan darah atau cairan), akumulasi secret, hipoksia atau distensi gaster. Penekanan pernapasan (penurunan kecepatan) dapat terjadi dari penggunaan analgesic berlebihan. Pengenalan dini dan pengobatan ventilasi abnormal dapat mencegah komplikasi.

b)

Auskultasi bunyi napas. Catat area yang menurun atau tidak adanya bunyi

napas dan adanya bunyi napas tambahan, contoh krekels atau ronki Rasional: Auskultasi bunyi napas ditujukan untuk mengetahui adanya bunyi napas tambahan. c) d) Berikan posisi semi fowler Ajarkan pada pasien dan keluarga tentang teknik relaksasi untuk Rasional: mneningkatkan kemampuan retraksi dinding dada saat bernapas. meningkatkan pola napas. Spesifikan teknik yang digunakan, misal: napas dalam. Rasional: membantu meningkatkan pola napas.

Kolaborasi a) Berikan tambahan oksigen dengan kanula atau masker sesuai indikasi Rasional: Meningkatkan pengiriman oksigen ke paru-paru untuk kebutuhan sirkulasi, khususnya pada adanya penurunan/gangguan ventilasi 2. Penurunan curah jantung b.d hipertiroid tidak terkontrol, hipermetabolisme, peningkatan beban kerja jantung. Tujuan : setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan curah jantung stabil dengan criteria hasil : -TD dalam batas normal -Denyut nadi dalam batas normal -Tidak terjadi disritmia -Tidak ada suara jantung abnormal ( murmur ) -Status mental baik Intervensi : Mandiri : a. Pantau tekanan darah pada posisi baring, duduk dan berdiri jika memungkinkan perhatikan besarnya tekanan nadi.

Rasional : Hipotensi umum atau ortostatik dapat terjadi sebagai akibat dari vasodilatasi perifer. Besarnya tekanan nadi merupakan refleksi kompensasi dan penurunan tahanan system pembuluh darah b. Kaji nadi atau denyut jantung saat pasien tidur. Rasional : Memberikan hasil pengkajian yang lebih akurat untuk menentukan takikardi. c. Monitor adanya disritmia jantung Rasional : penurunan curah jantung biasanya ditandai dengan adanya disritmia. Kolaborasi : a. Berikan cairan melalui IV dengan indikasi. Rasional : Pemberian cairan melalui IV dengan cepat perlu untuk memperbaiki volume sirkulasi. b. Berikan obat sesuai dengan indikasi : Penyekat beta seperti propanolol (inderal). Atenolol (tenormin), nadolol ( corgard). Rasional : Diberikan untuk mengendalikan pengaruh tirotoksik terhadap takikardi, tremor dan gugup serta merupakan pilihan pertama pada krisis tiroid akut. Hormon tiroid antagonis, seperti propiltiourasil (PTU), metimazol (tapazole). Natrium iodide (lugol) atau saturasi kaium iodide Rasional : Memblok sintesis hormon tiroid dan menghalangi perubahan T4&T3. Rasional : Aktivitas utamanya adalah untuk mencegah pengeluaran hormon tiroid ke dalam sirkulasi. 3. Hipertermi b.d hipermetabolisme d.d peningkatan suhu tubuh, kulit teraba panas dan kemerahan. Tujuan : setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan hipertermi teratasi dengan criteria hasil : Intervensi : Mandiri : Suhu tubuh dalam batas normal Kulit tidak teraba panas Tidak ada kemerahan

a. Kaji suhu tubuh klien Rasional : Mengetahui keadaan suhu tubuh klien. b. Berikan kompres mandi hangat; hindari penggunaan alkohol Rasional : Digunakan untuk mengurangi demam. Penggunaan alkohol mungkin dapat menyebabkan kedinginan, peningkatan suhu secara aktual. Selain itu alkohol dapat mengeringkan kulit. c. Pantau suhu lingkungan, batasi/ tambahkan linen tempat tidur, sesuai indikasi Rasional : Suhu ruangan/ jumlah selimut harus diubah untuk mempertahankan suhu mendekati normal. Kolaborasi : a. Berikan antipiretik Rasional : Digunakan untuk mengurangi demam dengan aksi sentralnya pada hipotalamus, meskipun demam mungkin dapat berguna dalam membatasi pertumbuhan organisme, dan meningkatkan autodestruksi dari sel-sel yang terinfeksi.
4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan hipermetabolisme

ditandai dengan peningkatan nafsu makan/pemasukan dengan penurunan berat badan (berat badan tidak stabil), IMT, lingkar lengan dan lingkar paha kurang dari hitung normal. Tujuan : Setelah dilaksakan asuhan keperawatan selama3x 24 jam diharapkan ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh teratasi dengan kriteria hasil : BB stabil IMT dalam batas normal (20,1 25,0) Lingkar lengan dan lingkar paha dalam hitung normal Intervensi : a) Pertahankan kebersihan mulut dengan baik sebelum dan sesudah mengunyah makanan. Rasional : Mulut yang tidak bersih dapat mempengaruhi rasa makanan dan meninbulkan mual. b) Tawarkan makanan porsi kecil tetapi sering untuk mengurangi perasaan tegang pada lambung.

Rasional : Makan dalam porsi kecil tetapi sering dapat mengurangi beban saluran pencernaan. Saluran pencernaan ini dapat mengalami gangguan akibat hidrocefalus. c) Atur agar mendapatkan nutrien yang berprotein/ kalori yang disajikan pada saat individu ingin makan. Rasional : Agar asupan nutrisi dan kalori klien adeakuat. d) Timbang berat badan pasien saat ia bangun dari tidur dan setelah berkemih pertama. Rasional : Menimbang berat badan saat baru bangun dan setelah berkemih untuk mengetahui berat badan mula-mula sebelum mendapatkan nutrient. Kolaborasi a) Konsultasikan dengan ahli gizi mengenai kebutuhan kalori harian yang : Konsultasi ini dilakukan agar klien mendapatkan nutrisi sesuai realistis dan adekuat. Rasional indikasi dan kebutuhan kalorinya. Evaluasi 1. Pola napas klien efektif : - Pola napas normal - Tidak terjadi retraksi dinding dada - Tidak terjadi pernapasan cuping hidung - Tidak terjadi pernapasan purse lip
2.

Curah jantung stabil dengan criteria hasil : TD dalam batas normal Denyut nadi dalam batas normal Tidak terjadi disritmia Tidak ada suara jantung abnormal ( murmur ) Status mental baik Hipertermi teratasi dengan criteria hasil : Suhu tubuh dalam batas normal Kulit tidak teraba panas

3.

4. -

Tidak ada kemerahan Nutrisi teratasi dengan criteria hasil : BB stabil IMT dalam batas normal (20,1 25,0) Lingkar lengan dan lingkar paha dalam hitung normal

5. Persiapan preoperasi Tiroidektomi Tiroidektomi Tiroidektomi parsial atau total dapat dilaksanakan sebagai terapi primer terhadap karsinoma tiroid, hipertiroidisme atau hiperparatiroidisme. Tipe dan luas operasi tergantung pada hasil diagnosis, tujuan pembedahan serta prognosis Penatalaksanaan pra bedah 1. Farmakoterapi Sebelum dilakukan pembedahan untuk penanganan hipertiroidisme pasien ditangani dahulu dengan terapi yang tepat untuk mengembalikan kadar hormone tiroid serta angka metabolic pada keadaan normal, dan untuk mengurangi resiko timbulnya krisis tirotoksik serta perdarahan selama periode pasca operatif. Obat-obat yang dapat memperpanjang waktu pembekuan (misalnya aspirin) harus dihentikan beberapa minggu sebelum pembedahan untuk mengurangi resiko pendarahan pasca operatif. 2. Pengurangan ansietas Salah satu pendekatan yang penting dalam periode pra operatif adalah mendapatkan kepercayaan dari pasien dan mengurangi kecemasaannya. Lingkungan rumah pasien sering tampak tegang akibat kegaduhan, iritabilitas dan kegelisahan pasien yang terjadi

akibat hipertiroidisme. Pasien harus dilindungi terhadap ketegangan dan stress tersebut agar terhindar dari krisis tirotoksik. Apabila terdapat bukti meningkatnya stress ketika keluarga atau teman menjenguk, maka hak pasien untuk dikunjungi tamu dalamperiode pra operatif perlu dibatasi. Beberapa bentuk terapi tertentu dianjurkan jika dapat membuat pasien tenang dan rileks. 3. Dukungan nutrisi Asupan gizi dimodifikasi agar mencakup makanan sumber karbohidrat dan protein yang memadai. Asupan kalori yang tinggi setiap hari diperlukan akibat peningkatan aktifitas metabolic dan penurunan simpanan glikogen. Suplemen vitamin, khususnya tiamin dan asam asorbat dapat diberikan. Teh, kopi, cocacola, dan minuman perangsang lainnya harus dihindari.

4. Persiapan praoperatif Jika pemeriksaan diagnostic dilakukan sebelum pembedahan, pasien perlu diberitahu tentang tujuan pemerikasaan tersebut dan Persian pra operatif yang diperkirakan akan dapat mengurangi kecemasan. Disamping itu, berbagai upaya khusus diperlukan untuk menjamin istirahat yang baik pada malam harinya sebelum pembendahan meskipun banyak pasien masuk rumah sakit pada hari pembendahan . 5. Pendidikan pasien Pelajaran yang harus diberikan sebelum pembedahan mencangkup memperlihatkan cara menyangga leher dengan kedua belah tangan untuk mengurangi tarikan pada luka insisi sesudah pembedahan yaitu dengan mengangkat siku dan meletakkan kedua belah tangan dibelakang leher sehingga memberikan efek menyangga dan mengurangi tarikan serta regangan pada otot-otot leher dan luka insisi.

DAFTAR PUSTAKA Suddart, & Brunner. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC Price, Sylvia A, Patofisiologi : Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit, Ed4. Jakarta. EGC. 1995. Carpenito moyet,L.J. 2004. Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Jakarta : EGC. Doenges, Marilyn E, dkk.(1999).Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien, 3 th ed. Jakarta : EGC. Santoso, Budi. 2005 2006. Panduan Diagnosa Nanda. Jakarta : Prima Medika. Erfandi. 2009. Konsep dasar Hipertiroid. http://one_news.asp_files [Akses : 15 Maret 2011]