LAMPIRAN A KENYATAAN TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN DALAM NEGERI BAGI BULAN 2011

MAKLUMAT PEGAWAI Nama (Huruf Besar) No. Kad Pengenalan Gred/Kategori/ [Kumpulan (*)] Jawatan : : : :

Gaji Pendapatan (RM) Elaun-Elaun Jumlah Jenis /Model Kenderaan No. Pendaftaran Kuasa (C.C) Kelas Tuntutan Alamat Pejabat

: : : : : : :

RM RM RM

Alamat Rumah

No. a/c Bank Nama Bank Alamat e-mel (Pej @ Persendirian) No. Tel (Pej) No. Faks No. H/phone

-2-

LAMPIRAN A KENYATAAN TUNTUTAN Waktu Tarikh Bertolak Sampai Tujuan/Tempat JARAK (KM) / TEKSI

LAMPIRAN A

TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN KENDERAAN

Bagi: 500 km pertama 501 km hingga 1000 km 1001 km hingga 1700 km km km x x km x sen/km: RM sen/km: RM sen/km: RM

Jumlah RM TUNTUTAN TAMBANG PENGANGKUTAN Teksi [ Tanpa Resit Bas [Resit: Kereta Api [Resit: Feri [ Resit disertakan 080959 Lain-Lain Teksi Tanpa Resit Jumlah ] * RM ] RM ] RM ] RM ] RM * RM0.00 -

TUNTUTAN ELAUN MAKAN/ELAUN HARIAN 0 - Hari x Elaun Makan Malam sebanyak = RM 0 - Hari x Elaun Harian sebanyak = RM Jumlah X X hari = RM0.00 hari = RM0.00

RM0.00

-4-

TUNTUTAN BAYARAN SEWA HOTEL (BSH)/ELAUN LOJING

X BSH sebanyak RM 0.00/ hari

RM0.00

LAMPIRAN A [Resit disertakan No. 00000012384] Bayaran Perkhidmatan dan Cukai Kerajaan: . X Elaun Lojing sebanyak RM /hari Jumlah TUNTUTAN PELBAGAI Tambang Gantian K/Terbang Tol: Resit tidak disertakan Touch & Go ) Tempat Letak Kereta [Resit Dobi [Resit No. Pos [Resit Telefon [Resit ) Jumlah: Jumlah Tuntutan: PENGAKUAN Saya mengaku bahawa: (a) Perjalanan pada tarikh-tarikh tersebut adalah benar dan telah dibuat atas urusan rasmi; (b) Tuntutan ini dibuat mengikut kadar dan syarat seperti yang dinyatakan di bawah peraturan-peraturan bagi pegawai bertugas rasmi dan/atau pegawai berkursus yang berkuatkuasa semasa; (c) Perbelanjaan yang bertanda (*) berjumlah sebanyak RM telah dilakukan dan dibayar oleh saya; sebenarnya ] ] ] ] ] RM RM0.00 RM RM RM RM RM0.00 RM0.00 RM RM RM0.00

- 5 -

(d) Panggilan telefon sebanyak RM0.00 dibuat atas urusan-urusan rasmi; dan (e) Butir-butir seperti yang dinyatakan di atas adalah benar dan saya bertanggungjawab terhadapnya.

LAMPIRAN A

Tarikh: .................................

........... (Tandatangan)

PENGAKUAN Adalah disahkan bahawa perjalanan tersebut adalah atas urusan rasmi.

Tarikh:

(Tandatangan) (Nama)

(Jawatan) b.p. Ketua Setiausaha/ Pegawai Pengawal Pendahuluan Diri diberi (Jika ada) Tolak: tuntutan sekarang Baki dibayar balik Catatan: (*) (**) jika pegawai memilih untuk tidak menerima SSB. potong mana yang tidak berkenaan. RM RM RM