I.

IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis kelamin Alamat Pekerjaan Pendidikan Agama Suku bangsa Status pernikahan : Nn. R : 24 tahun : Perempuan : Surabaya : Pelajar : SMA : Islam : Jawa : menikah

Tanggal Masuk Rumah Sakit : 10 Januari 2013 Tanggal pemeriksaan No. DMK : 11 Januari 2013 : 12.20.91.25

II. KELUHAN UTAMA

: Demam

III.ANAMNESIS (AUTOANAMNESIS) Anamnesis Khusus (Riwayat Penyakit Sekarang) Pasien datang dengan keluhan demam sejak 8 hari yang lalu. Demam yang semakin lama dirasakan meningkat, makin naik setiap hari. Demam dirasakan semakin meningkat terutama pada malam hari . Demam disertai lemah badan, lemas dan nyeri sendi. Riwayat demam tinggi, disertai menggigil. Demam langsung tinggi dan adanya periode bebas demam disangkal. Riwayat berpergian disangkal. Namun, pasien mengatakan mempunyau kebiasaan jajan di luar.

Demam juga disertai diare. Diare sejak 4 hari SMRS. Diare + 6 kali perhari, dengan jumlah satu botol air minum tanggung/ hari (+ 600cc). Diare dengan konsistensi cair dengan sedikit ampas. Berak

disertai darah, lendir, berbau amis, berak seperti air cucian beras disangkal. Pasien juga mengeluhkan mual. Riwayat muntah disangkal. Pasien tidak mengeluhkan nyeri perut.

Riwayat Penyakit Dahulu Pasien tidak memiliki riwayat darah tinggi, kencing manis, penyakit autoimun, penyakit keganasan, penyakit penurunan imunitas tubuh.

Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada yang sakit seperti ini di keluarga.

Riwayat Psikososial Pekerjaan Perkawinan Sosial Tempat tinggal Kebiasaan : Pelajar : Belum menikah : Tidak ada tetanga yang sakit seperti ini : Ventilasi cukup, pencahayaan cukup : Pasien tidak merokok dan tidak minum kopi

Anamnesa Keadaan Gizi Makan Jumlah Jadwal : Teratur : Cukup : 3 kali sehari, sejak sakit nafsu makan pasien menurun

Anamnesa Umum (Review of System) Kulit Kepala : kuning -, gatal : pusing -, nyeri kepala -

Mata Telinga Mulut

: kuning -, penglihatan kabur/ganda -, memakai kacamata -, nyeri mata -, katarak -. : pendengaran menurun -, keluar cairan dari telinga -, telinga berdenging : perdarahan gusi -, sakit tenggorokan -,sariawan -

Hidung dan sinus : mimisan -, sering pilek Leher Paru Jantung Pencernaan Saluran kencing Alat kelamin Ekstrimitas System syaraf Endokrin : nyeri telan -, tumor -, pembesaran kelenjar getah bening : sesak -, batuk -, batuk darah : nyeri dada -, berdebar : mual +, muntah -, nyeri ulu hati -, nafsu makan berkurang -, konstipasi-, diare+ : Nocturia -, Poliuria -, darah -, nyeri pinggang -, nyeri kencing-, kencing batu: Nyeri -, sekret : Nyeri sendi -, nyeri tulang -, bengkak - pada kedua lengan dan kaki : kejang-, rasa tebal : sering kencing -, sering minum -, keringat malam -, penurunan berat badan -

IV. PEMERIKSAAN FISIK (11 Januari 2013)

Status generalis Keadaan umum Kesadaran Tekanan darah Nadi Pernapasan : lemah : compos mentis, GCS 456 : 110/70 berbaring lengan kanan : 90x/menit reguler : 14x/menit reguler

Temperature Suara bicara Kulit -

: 38,4 C aksila : pelan

Tonus Turgor Anemia Ikterus Sianosis

: normal : normal : tidak ada : tidak ada : tidak ada

Kepala leher Umum Mata Alis Bola mata Kelopak Konjungtiva Sclera Pupil Lensa

: anemia -, icterus -, sianosis -, dispneu : normal : normal : normal : anemis : normal : bulat, isokor, reflex cahaya + : normal

Telinga Bentuk Lubang telinga Can.audit.ext Pendengaran

: normal : normal : normal : menurun

Hidung Penyumbatan : tidak ditemukan penyumbatan Daya penciuman: normal Mulut Bibir : tidak ada tanda sianosis Gusi : tidak ada perdarahan Lidah : tidak kotor, tifoid tongue negatif Mukosa : tidak pucat Palatum: tidak tampak ikterus

Leher Kel.limfe : tidak ada pembesaran Trakea : di tengah Tiroid : tidak didapat pembesaran kelenjar Vena Jugularis: tidak terdapat distensi Arteri Carotis : teraba pulsasi Thorax Umum Bentuk : simetris

Pergerakan dada : simetris Retraksi ICS Kulit dada : tidak ada : tidak ada pelebaran maupun penyempitan : dalam batas normal

Kulit punggung : dalam batas normal Axilla Skeleton : pembesaran KGB : gibbus -

Paru Inspeksi Jenis pemeriksaan Bentuk Pergerakan Palpasi Jenis pemeriksaan Pergerakan Fremitus raba Depan Kanan Simetris + Kiri Simetris + Belakang Kanan Simetris + Kiri Simetris + Depan Kanan Simetris Simetris Kiri Simetris Simetris Belakang kanan Simetris Simetris Kiri Simetris Simetris

Nyeri Perkusi Jenis pemeriksaan Suara ketok Nyeri ketok Kronig isthmus

+ + -

+ + -

+ + -

+ + -

Depan Kanan Sonor Sonor Sonor Normal

Kiri Sonor Sonor Sonor Normal

Belakang kanan Sonor Sonor Sonor Normal

Kiri Sonor Sonor Sonor Normal

Auskultasi Jenis pemeriksaan Suara nafas Fremitus auditori Ronkhi Wheezing Depan Kanan Vesikuler Vesikuler Vesikuler + + + Kiri Vesikuler Vesikuler Vesikuler + + + Belakang Kanan Vesikuler Vesikuler Vesikuler + + + Kiri Vesikuler Vesikuler Vesikuler + + + -

Suara tambahan Jenis pemeriksaan Suara bisik Depan Kanan Kiri Belakang Kanan Kiri -

Suara percakapan Egofoni

Jantung dan system kardiovaskuler Inspeksi Iktus :-

Pulsasi jantung : -

Palpasi Iktus Pulsasi jantung : teraba, pada garis ICS V, midclavicular line sinistra : teraba, pada apeks

Suara yang teraba : tidak ada Getaran ( thrill) : tidak ada

Perkusi Batas kanan Batas kiri : ICS V 1 cm lateral parasternal line dextra : ICS V midclavicular line sinistra

Auskultasi Suara 1, suara2 Suara 3, suara 4 Bising jantung : tunggal, normal : tidak ditemukan : tidak ditemukan

Systolic ejection click : tidak ditemukan Opening snap : tidak ditemukan

Bising gesek perikard : tidak ditemukan

Pulsasi Pembuluh darah tepi Ka/Ki a. Temporalis a. Carotis a. Brachialis a. Radialis Aorta a. Femoralis a. Poplitea : 3/3 : 3/3 : 3/3 : 3/3 :3 : 3/3 : 3/3

a. Tibialis Posterior : 3/3 a. Dorsalis pedis : 3/3

Abdomen Inspeksi Bentuk : Flat Umbilikus : masuk ke dalam Kulit : normal Hernia : tidak ada Massa : tidak ada Auskultasi Bising usus :+N Bising aorta :Bising a. Renalis : Palpasi Turgor Tonus Nyeri tekan Fluktuasi Krepitasi

: normal : normal : tidak ada : tidak ada : tidak ada

Hepar Lien Ginjal Kandung empedu Aorta Perkusi

: tidak teraba : tidak teraba : tidak teraba : tidak teraba : normal

: timpani pada ke empat kuadran abdomen, shifting dullness -

Inguinal-Genital-Anus Tidak dievaluasi Ekstremitas Ekstremitas Atas Akral : Hangat kering merah Deformitas : - /Tidak didapatkan petechiae, purpura dan echimosis Tidak didapatkan deformitas Sendi : tidak didapat kelainan Kuku : tidak didapat kelainan Jari : tidak didapat kelainan Edema : tidak didapatkan edema Ekstremitas Bawah Akral Hangat kering merah Tidak didapatkan petechiae, purpura dan echimosis Tidak didapatkan deformitas Sendi : tidak didapat kelainan Kuku : tidak didapat kelainan Jari : tidak didapat kelainan Edema : tidak didapatkan edema V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Laboratorium 10 Januari 2013

WBC 4.8 Ly 35.5

BUN 8.1 Alb 2.76

Hb RBC Hct Plt Na K Cl

10.4 3.72 30.5 111 127 3.2 91

GDA 134 SK 1.01

SGOT 99 SGPT 66

Pemeriksaan serologis 12 Januari 2013 IgM Salmonella (Tubex TF) positif, skor 8

CXR 10 Januari 2013 Kesan: TB paru dengan schwarts

TPL Demam >7 hari Demam step ladder Nausea Malaise Nyeri sendi Diare Bradikardi relatif Leukopeni Neutropeni Transaminase meningkat Tes serologi positif Hipokalemia

PPL Demam tifoid

Assessment Demam tifoid Dx Kultur Darah Tes sensitivitas antibiotik Tx

Planning Tirah baring Diet padat dini + suplemen protein oral Balans Cairan I = O + 500cc Antibiotik (Thiamphenicol 4 x 500 mg selama 14 hari) iv Inj Ondancetron 3 x 1 amp Paracetamol 3 x1 tab Drip KCL 25 mEq /12 jam Mx - Keluhan - Klinis - Vital sign Ex Menjelaskan kepada pasien mengenai penyakitnya, rencana pengobatan serta komplikasi yang dapat terjadi. Mengedukasi perubahan pola hidup, terutama menjaga higienitas Mengedukasi kepatuhan berobat selama 14 hari, untuk menghindari komplikasi yang dapat terjadi

Hipokalemia

Hipokalemia

Keluhan/Vs /SE serial