LAPORAN KASUS PENDEK

A. IDENTITAS PENDERITA Nama Umur Jenis kelamin Alamat Agama No. CM : An. T : 7 tahun : perempun : Kumpul Rejo patebon kendal : Islam : 140296

Tanggal Periksa : 7 Mei 2012 (poli anak)

IDENTITAS ORANG TUA Nama Ayah : Tn. T Umur Pekerjaan : 30 tahun : karyawan Nama Ibu Umur Pekerjaan : Ny. H : 28 tahun : Ibu Rumah Tangga

B. DATA DASAR 1. Anamnesis (Alloanamnesis & autoanamnesis) Alloanamnesis dengan Ibu penderita tanggal 7 Mei 2012 jam 11.00 WIB di Poli Anak. Keluhan Utama : batuk tidak sembuh-sembuh a. Riwayat Penyakit Sekarang : Batuk tidak sembuh-sembuh sejak 1 bulan, dahak (+), darah (-), pilek (-), sudah pernah berobat tapi belum ada perbaikan, panas nglemeng (+) 2 minggu, sesak napas (-), susah makan (+), BB sulit naik (+), muntah (-), keringat dingin malam normal, BAB (+) normal. b. Riwayat Penyakit Dahulu Pasien belum pernah sakit seperti ini Pasien tidak memiliki riwayat pengobatan flek hari (+), BAK (+)

c. Riwayat Penyakit Keluarga Keluarga tidak ada yang sakit seperti ini 1

d. Riwayat Sosial Ekonomi Penderita adalah anak tunggal. Ayah penderita bekerja di pabrik sedangkan ibunya adalah seorang ibu rumah tangga. Penderita tinggal bersama ayah, ibunya. Penghasilan rata-rata per bulan kedua orang tua Rp 1.000.000,00. Biaya pengobatan ditanggung sendiri Kesan sosial ekonomi : cukup e. Riwayat pemeliharaan prenatal Pemeriksaan selama kehamilan Penyakit selama kehamilan Pendarahan selama kehamilan : 1x/bulan selama hamil di Bidan : Disangkal : Disangkal

Obat diminum selama kehamilan : vitamin dan tablet penambah darah Imunisasi selama kehamilan : 2 kali (Suntik Tetanus Toksoid)

Kesan : Riwayat pemeliharaan prenatal baik f. Riwayat kelahiran Persalinan Usia dalam kandungan Berat badan lahir Panjang badan : Lahir spontan di Bidan : 9 bulan : 3100 gram : 50 cm

Kesan : Riwayat Kelahiran normal g. Riwayat Imunisasi BCG DPT Polio Campak Hepatitis B : 1x umur 1 bulan : 3 x ( 2,4,6) bulan : 4 x (0,2,4,6) bulan : 1x umur 9 bulan : 3x umur (0,1,4) bulan

Kesan : Riwayat Imunisasi dasar lengkap bulan h. Riwayat Gizi Status Gizi menurut Z-score Berat Badan : 19 kg

Tinggi badan : 120 cm Usia : 7 tahun

( ( ( Kesan : Status gizi baik i. )

Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan anak Pertumbuhan : Berat badan lahir 3100 gram, panjang badan lahir 50 cm, berat badan sekarang 19 kg, panjang badan sekarang 120 cm. Perkembangan : o o o o o Kesan : Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan anak dalam batas normal sesuai usia 4 bulan : tengkurap dan miring 7 bulan : duduk dengan dibantu 9 bulan : merangkak 1tahun : berdiri dan berjalan, bicara dalam kata-kata pendek

2. Pemeriksaan Fisik Tanggal 7 Mei 2012 pukul 11.00 WIB (di Poli Anak) Status Present Jenis kelamin : Perempuan Usia Berat badan : 7 tahun : 19 kg

Panjang badan : 120 cm Tanda vital : Nadi Frek.nafas Suhu KU/Kesadaran Kepala : 84 x/menit isi cukup, irama regular, isi cukup : 20 x/menit : 37,4o C : baik/komposmentis : mesosephal

Rambut Mata

: Hitam, tidak mudah dicabut :Conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor, reflek cahaya (+/+), mata cekung (-/-)

Telinga Hidung Mulut Leher Jantung Inspeksi Palpasi

: ukuran normal, discharge (-/-), nyeri (-/-), bengkak (-/-) : simetris, nafas cuping hidung ( - ), sekret (-/-) : bibir kering (-), sianosis (-) : simetris, pembesaran kelenjar limfe(+), kaku kuduk (-)

: Iktus kordis tidak tampak : Iktus kordis teraba di sela iga IV linea midclavikula sinistra, tidak kuat angkat

Perkusi

: Redup Batas atas Pinggang : ICS II linea parasternal kiri : ICS III linea parasternal kiri

Batas kiri bawah : ICS IV linea midclavicularis kiri Batas kanan Auskultasi : ICS IV linea sternalis kanan

: Suara jantung I dan II normal, Suara tambahan (-)

Paru-paru Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : Simetris, tidak ada retraksi : Stem fremitus kanan = kiri : Sonor seluruh lapangan paru : Suara dasar vesikuler. Suara tambahan : wheezing (-/-), ronchi basah (+/+) Abdomen Inspeksi Auskultasi Palpasi : cembung : peristaltik normal : supel, tidak nyeri tekan, turgor cukup, hepar tidak teraba, dalam batas normal, lien tidak teraba, dalam batas normal Perkusi Genital : timpani : tidak ada kelainan

Ekstremitas Superior Sianosis Akral dingin Capillary refill Reflek fisiologis 3. Pemeriksaan Penunjang Foto Thorak : TB paru -/-/< 2 +/+ Inferior -/-/< 2 +/+

C. DIAGNOSA BANDING 1. Batuk > 2 minggu Bronchitis Bronchopneumonia Tuberculosis paru

2. Status Gizi Status gizi kurang Status gizi sedang Status gizi baik

D. DIAGNOSA SEMENTARA 1. Tuberculosis paru 2. Status gizi

E. USULAN PENATALAKSANAAN 1. Medikamentosa fase intensif (2 bulan) INH Rifampisin Pirazinamid Vit B6 fase lanjutan (4 bulan selanjutnya) Rifampisin INH : 1 x 150mg : 1 x 50 mg 5 : 5-15mg.kgBB.hari 1 x 50 mg : 10-15 mg/kgBB/hari 1 x 150 mg : 15-30 mg/kgBB/hari 1 x 150 mg

2. Edukasi Pengobatan TB Berlangsung lama, minimal 6 bulan, dan tidak boleh terputus harus minum obat secara teratur setiap hari Pasien harus kontrol teratur setiap bulan Meningkatkan asupan makanan sesuai dengan kebutuhan gizi pasien Jika ada orang dewasa yang tinggal di sekitar pasien yang sedang batuk) diminta untuk memakai masker atau menutup mulut saat batuk agar tidak menular

F. USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Uji test mantoux 2. Pemeriksaan SGOT dan SGPT

G. PROGNOSA Qua ad vitam Qua ad sanam Qua ad fungsionam : ad bonam : ad bonam : ad bonam