Anda di halaman 1dari 40

LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. Y DENGAN IMA ( INFARK MIOKARD AKUT ) DIRUANG A5 ( UNIT PENYAKIT JANTUNG ) RS. Dr KARIADI SEMARANG

Disusun oleh :

Agida De Argarinta Deni Ristanto Laila Isna K Rusdiana Indrawati

POLITEKNIK KESEHATAN SEMARANG PROGRAM STUDI KEPERAWATAN SEMARANG 2011

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. Y DENGAN IMA DI RUANG A5 ( UNIT PENYAKIT JANTUNG ) RS Dr. KARIADI SEMARANG PENGKAJIAN Tanggal masuk Jam Ruang No. Reg. : 30 Juli 2011 : 09.19 WIB : A5 ( UPJ ) : 846817 Praktikan NIM : :

Identitas Nama pasien Umur Jenis kelamin Suku/ bangsa Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat : Tn. Y : 67 tahun : laki- laki : Jawa/ Indonesia : Islam : SMP : Pensiunan : Kintelan No : 110, RT 01 RW 02, Bendungan, Gajah Mungkur, Semarang MRS Tgl. Pengkajian : 30 Juli 2011, Jam 09.19 WIB : 2 Agustus 2011, Jam 11.00 WIB

Penanggung Jawab Nama Umur : Ny. T : 65 tahun

Hubungan dg pasien : Istri Suku/ bangsa Agama Pekerjaan Alamat : Jawa/ Indonesia : Islam : Ibu Rumah Tangga : Kintelan No : 110, RT 01 RW 02, Bendungan, Gajah Mungkur, Semarang

Catatan Masuk Pasien masuk ke ruang gawat darurat Rumah Sakit Karyadi Semarang pada tanggal 30 Juli 2011 jam 09.19 WIB dengan dibawa keluarganya. Keluhan Utama Pasien mengeluhkan sesak nafas dan nyeri dada yang menjalar ke leher, punggung, dan lengan kirinya secara tiba-tiba. 1.1 Riwayat Keperawatan 1.1.1 Riwayat Perawatan Sekarang 2 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien mengeluh sesak nafas, sesak nafas tiba tiba. Pasien tidak mengeluhkan adanya batuk maupun panas. Pasien mengalami mual serta muntah bercampur lendir 3 kali sehari setiap makan atau minum. Pasien ketika masuk rumah sakit juga mengalami nyeri dada yang menjalar ke daerah leher, punggung, dan lengan kirinya. Pasien merasa seperti ditindih dengan beban yang berat, nyeri kepala ( + ) Sebelum dialih rawat di ruang unit penyakit jantung, pasien telah menjalani perawatan di Ruang Gawat Darurat pada tanggal 30 Juli 2011 jam 09.19 WIB. Pasien mendapatkan therapi Digoxin 2 x tab, Furosemid 2 x 40 mg, Captopril 2 x 6,25 mg, infus NaCl 0,9 % drip heparin 5000 unit/ jam, dan O2 3 liter/ menit. Terapi tanggal 31 Juli 2011 Digoxin 2 x tab, Furosemid 2 x 40 mg, Captopril 2 x 6,25 mg, infus NaCl 0,9 % drip heparin 5000 unit/ jam, dan O2 3 liter/ menit. Terapi tanggal 1 Agustus 2011 O2 3 liter/ menit, NaCl 0,9 % 12 tetes/ menit, Heparin 5000 unit/ jam, Ekstra Lasix 1 amp, Digoxin 2 tab, Furosemid 2 x 40 mg, Captopril 2 x 6,25 mg Terapi tanggal 2 Agustus 2011 O2 3 liter/ menit, NaCl 0,9 % 12 tetes/ menit, Heparin 5000 unit/ jam, Ekstra Lasix 1 amp, Digoxin 2 tab, Furosemid 2 x 40 mg, Captopril 2 x 6,25 mg

1.1.2 Riwayat Keperawatan yang Lalu Pasien pernah mempunyai riwayat penyakit jantung sejak tahun 2000 dan telah menjalani pengobatan saat itu sampai penyakitnya sembuh. Pasien mengaku sejak sembuh sampai sekarang, hanya baru kali ini penyakit jantungnya kambuh. Kurang lebih 2 bulan yang lalu pasien juga menjalani rawat inap di RS Tlogorejo dengan keluhan sesak nafas. 1.1.3 Riwayat kesehatan keluarga Keluarga tidak ada yang pernah menderita sakit yang dialami pasien saat ini dan tidak ada anggota keluarga mempunyai riwayat penyakit jantung seperti pasien. Tidak ada riwayat DM maupun hipertensi ataupun penyakit menular.

Keterangan

: Pasien Tinggal serumah atau Meninggal

Laki- laki Perempuan

POLA FUNGSIONAL VIRGINIA HENDERSON 1. Bernapas Pasien sering mengalami sesak nafas ketika tubuhnya digunakan untuk beraktivitas. Sampai saat dilakukan pengkajian pasien masih diberikan bantuan O2 3 liter/ menit dalam pernafasannya karena pasien bernapas 36 kali/menit dengan irama reguler.

2. Makan dan minum Sebelum sakit pasien makan dengan porsi 1 piring penuh 3 x sehari dengan menu nasi, lauk- pauk, sayur, dan buah serta ditambah minum 7 gelas/ hari. Namun selama sakit dan masuk rumah sakit, pasien makan sehari 3x dengan menu yang ditentukan RS yaitu bubur tanpa santan. Pasien mengatakan senang mengonsumsi makanan laut seperti kepiting dan udang. Pasien tidak suka mengonsumsi makanan yang pedas. Pasien senang minum kopi dan teh. 3. Eliminasi Sebelum sakit pasien BAB 1x / hari dengan konsistensi lunak, berbau khas feses dan berwarna kuning, BAK 4 5 x / hari, selama sakit dan masuk rumah sakit pasien mengalami kesulitan dalam BAB namun untuk BAK tidak mengalami permasalahan. Sampai saat dilakukan pengkajian pasien sudah 2 hari belum BAB, karena toleransi pasien terhadap aktivitas menurun. Untuk BAB dan BAK pasien masih harus harus dibantu oleh keluarga 4. Mobilisasi Sebelum sakit pasien masih dapat melakukan aktivitas sehari harinya secara rutin dan teratur. Pasien sebelum sakit masih dapat melakukan olahraga ringan, namun selama sakit aktivitasnya menjadi menurun dan terbatas, pasien menjadi intoleran terhadap aktivitas dan susah untuk melalukan mobilisasi seperti sedia kala. 5. Tidur Istirahat Sebelum sakit pasien tidak ada keluhan dengan kebiasaan tidurnya yaitu 7 jam setiap hari. Ketika sakit dan dirawat di rumah sakit, pasien kadang sulit untuk memulai tidur dan sering terjaga karena tidak terbiasa dengan kondisi di rumah sakit 6. Berpakaian Sebelum dan selama sakit, pasien masih mampu untuk memakai pakaian sendiri dan memilih pakaian.

7. Mempertahankan suhu tubuh Sebelum sakit, pasien jarang mengenakan selimut untuk tidur ataupun jaket saat berpergian keluar rumah, namun selama sakit, pasien selalu memakai selimut ketika tidur untuk menjaga suhu tubuhnya agar tetap hangat. Saat sakit suhu tubuh pasien 375 0 C. 8. Menjaga kebersihan Sebelum sakit pasien sangat menjaga kebersihan tubuhnya dengan mandi teratur 2 kali sehari di waktu pagi dan sore hari, menggosok gigi 2 kali sehari setelah makan dan sebelum tidur. Pasien menjaga kebersihan lingkungan rumahnya seperti ventilasi dan sanitasi yang baik. Selama di rumah setiap pagi dan sore hari pasien dan keluarga selalu membersihkan rumah dengan menyapu setiap hari dan mengepelnya setiap 2 kali seminggu dan membersihkan kebun setiap hari Minggu. Selama sakit pasien hanya terbaring di tempat tidur dan semua aktivitas untuk menjaga kebersihan tubuh pasien, pasien dibantu keluarganya. 9. Menghindari bahaya Sebelum sakit pasien mampu menghindari semua bahaya, namun selama sakit pasien masih perlu dibantu orang-orang sekitarnya untuk membantunya dalam menghindari bahaya. Mengingat pasien yang merasa lemah untuk beraktivitas terutama pada saat nyeri menyerang. Seperti halnya saat nyeri datang pasien hanya bisa napas dalam, dan berusaha untuk tidur. 10. Berkomunikasi Pasien sebelum dan selama sakit masih mampu berkomunikasi dengan baik dengan orang-orang di sekelilingnya. Selalu mengajak bicara orang-orang yang pasien kenal dan pasien terbuka dengan kondisinya. Pasien saat di ajak bicara tidak mudah marah. Hubungan pasien dengan keluarga baik, dengan tetangga serta kerabat keluarga yang lainpun baik. Terbukti dengan sering ada kerabat yang besuk ke RS.

11. Bekerja Pasien sudah pensiun dari PNS dan di rumah sebelum sakit pasien hanya berkebun dan membersihkan rumah serta bermain dengan cucu. Selama sakit pasien sudah tidak bisa berkebun lagi dan sudah tidak bisa lagi menemani cucunya bermain setiap hari. 12. Bermain / Berekreasi Pasien sudah lanjut usia dimana untuk bermain hanya bermain menemani cucucucunya.Sebelum sakit pasien senang sekali mengajak keluarganya rekreasi ke luar kota. Untuk mencari hiburan pun pasien senang menonton acara sepak bola di televisi. Selama sakit pasien hanya terbaring di tempat tidur dan untuk bermain bersama cucu-cucunya sudah tidak bisa lagi dilakukan karena mengingat kondisi pasien yang merasa lemah. Namun, keluarga pasien selalu datang untuk menemani pasien dan selalu menghibur pasien untuk terus semangat. 13. Beribadah Pasien beragama Islam, dan selalu melaksanakan sholat dan selama sakit pasien melakukan ibadah sesuai kemampuan menurut keyakinannya. Pasien percaya bahwa semua penyakitnya berasal dari Allah SWT. 14. Belajar Pasien selalu belajar dari semua hal yang dialaminya di kehidupannya, pasien beranggapan belajar tidak hanya diperoleh dari sekolah saja. Selama sakit pun pasien banyak belajar dari perawat, dokter, dan orang-orang di sekitarnya. Body image Identitas diri : Pasien terbuka dengan keadaannya dan penyakitnya. : Pasien mengetahui tentang penyakitnya dan keadaannya saat ini. Harga diri Peran diri : Pasien tidak merasa rendah diri dengan keadaanya : Tn. Y adalah seorang kepala rumah tangga dari istri dan ke sepuluh anaknya, selama sakit peran sebagai kepala rumah

tangga sementara dipegang oleh anak tertuanya, dan pasien tidak merasa khawatir akan hal tersebut. Ideal diri : Pasien percaya bahwa kondisinya akan membaik dan sehat seperti sebelumnya.

1.2 Pemeriksaan Fisik Kesadaran Nadi Pernafasan Suhu tubuh Tekanan darah Kulit : : GCS : E= 4, M= 6, V= 5 Composmentis : 118x/ menit dengan kekuatan lemah : 36x/ menit dengan irama reguler : 375 0 C : 140/ 60 mmHg

Berkeringat, lembab, turgor baik, tidak ada pitting edema. Warna kulit pucat.
Kepala :

Rambut
Mata :

: warna hitam, lurus, beruban

Kulit kepala : tidak ada laserasi, kulit kepala berminyak. Konjungtiva : anemis Sclera Pupil
Hidung : : tidak ikteric : normal berbentuk bulat, diameter 3 mm kanan kiri dan reflek cahaya ( + ) langsung

Septum deviasi tidak ada, concha normal, tidak ada polip, rongga hidung bersih
Telinga :

Daun telinga : simetris antara kanan dan kiri, bersih Liang telinga : bersih, sedikit serumen Fungsi pendengaran : dalam batas normal
Mulut :

Mulut bersih, tidak berbau, bibir berwarna pucat, banyak gigi yang sudah tanggal,
lidah bersih, mukosa lembab Leher : Tidak terdapat pembesaran kelenjar thyroid, tidak ditemukan distensi vena jugularis. Dada :

Paru- paru Inspeksi : Bentuk simetris dengan perbandingan anteroposterior:lateral kanan kiri=2:1, pergerakan dada sewaktu ekspirasi dan inspirasi simetris Palpasi Perkusi : tactil fremitus normal antara sisi kanan dan kiri. : sonor seluruh lapang paru

Auskultasi : suara dasar vesikuler, tidak terdapat bunyi ronchi Jantung Inspeksi : ictus cordis tampak intercosta ke IV-V, pada mid clavicula sedikit 2cm

medial sinistra Palpasi : ictus cordis teraba di intercosta ke IV-V, pada mid clavicula sedikit 2cm

medial sinistra Perkusi : terdengar suara redup absolut di seluruh lapang jantung

Auskultasi : S1- S2 tunggal, tidak ada gallop, S3 ( - ), murmur (+) Perut : Inspeksi : Perut datar, tidak ada massa.

Auskultasi : Peristaltik usus normal 12 x/ menit. Palpasi Perkusi Genetalia Tidak ada jamur, Testis tindak oedem, skrotum tidak membesar, penis normal. Pada anus tidak terdapat hemoroid. Ekstrimitas : Ekstrimitas atas : Lengan kanan terpasang infus NaCl 0,9 % + Heparin 12.500 iu, tidak ada pitting oedem, uji kekuatan otot nilainya 5, tidak terdapat sianosis Ekstrimitas bawah : Simetris, tidak ada edema, tidak terdapat sianosis : Tidak terdapat distensi abdominal maupun pembesaran hepar : Timpani

1.3 Pemeriksaan Diagnostik I. Laboratorium Tanggal 31 Juli 2011 Hematologi Hb Hematokrit Erythrosit Leukosit Trombosit RDW MCV MCH MCHC Elektrolit Natrium Kalsium Kalium Chlorida Magnesium : 134 mmol/ L : 2,47 mmol/ L : 2,9 mmol/ L : 105 mmol/ L : 0,68 mmol/ L : 10,60 gr/ dL : 33,3 % : 3,94 juta/ mmk : 6,60 ribu/ mmk : 253,0 ribu/ mmk : 15,30 % : 84,60 fL : 26,90 pg : 31,80 gr/ dL Kimia Klinik Urea Creatinin Glukosa Sewaktu CK MB : 43 mg/ dl

: 0,80 mg/ dl : 135 mg/ dl : 27,0 U/ 1

Tanggal 1 Agustus 2011 Hematologi Partial Thromboplastin T. Waktu Thromboplastin APTT Kontrol Kimia Klinik Asam Urat Cholesterol Trigliserida HDL Cholesterol LDL Cholesterol CK MB : 4,60 mg/ dl : 150 mg/ dl : : 46 mg/ dl 42 mg/ dl : > 150, 0 detik : 32,1 detik

: 105 mg/ dl : 13,0 U/ L

Elektrolit Natrium Kalsium Kalium Chlorida Magnesium : 134 mmol/ L : 2,16 mmol/ L : 3,9 mmol/ L : 109 mmol/ L : 0,62 mmol/ L

Tanggal 1 Agustus 2011 Hematologi Partial Thromboplastin T. Waktu Thromboplastin APTT Kontrol : 36,5 detik : 31,7 detik

Program Therapi ( 2 Agustus 2011 ) O2 3 liter/ menit NaCl 0,9 % 12 tetes/ menit Heparin 5000 unit/ jam Ekstra Lasix 1 amp Digoxin 2 tab Furosemid 2 x 40 mg Captopril 2 x 6,25 mg II. EKG Tanggal 31 Juli 2011 Katup Aorta : normal Katup Mitral : normal Katup Trikuspidalis Katup Pulmonalis : normal : normal

Other Findings : Efusi Perikardial ( - ) Mild regurgitasi pada katup Mitral Mild insufisiensi pada katup - katup Segmental hipo s/d akinetik Left Ventricel ( LV ) dilatasi LV sistolik , EF : 38 %

III. Echocardiography LVEF (Teich ) : 38 % FS Ao LA RVDd IVSd LVIDd LVPWd LVSs LVIDs LVPDW : 18 % : 31 mm : 26 mm : 19 :8 : 57 : 10 :7 : 47 : 513

DAFTAR MASALAH NO TGL/ JAM DATA FOKUS MASALAH/DP TGL/JAM TERATASI 1. 2 Agustus 2011 11.00 WIB Pasien mengatakan dada kiri Nyeri akut b.d. nyeri dengan skala 5 menjalar iskemik jaringan sampai ke bahu dan lengan kiri Pasien gelisah Hasil EKG: Mild regurgitasi pada katup Mitral Mild insufisiensi pada katup katup Segmen ST elevasi Kimia Klinik: CK MB: 13,0 U/ L Trigliserida: 46 mg/dL HDL Cholesterol: 42 mg/ dl tampak meringis, jantung 2 Agustus 2011 11.00 WIB TTD

LDL Cholesterol: 105 mg/ dl TD : 140/ 60 mmHg Nadi : 118 x/ menit

2.

2 Agustus 2011 11.00 WIB

Pasien mengatakan tubuhnya Intoleransi aktivitas seperti tidak bertenaga, lemas, (toileting) b.d. kedan setelah 3 menit mengalami tidakseimbangan keletihan pada saat aktivitas antara suplai oksigen toileting RR : 36 x/ menit Nadi : 118x/menit Kulit dan bibir pucat Konjungtiva anemis dan kebutuhan tubuh

Agustus 2011 11.00 WIB

RENCANA PERAWATAN No 1. TGL/JAM 2 Agustus 2011 11.00 WIB DP Nyeri akut b.d. iskemik jaringan jantung TUJUAN Nyeri dada hilang setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 5 x 24 jam Kriteria Hasil: INTERVENSI 1.Kaji tingkat nyeri pasien 2. Ajarkan teknik relaksasi dengan menekan atau mengusap daerah yang nyeri pada pasien 3. Berikan lingkungan yang tenang, batasi pengunjung. Minimal 1 orang yang menjaga pasien 4. Berikan NaCl 0,9 % 12 tetes/ menit obat Heparin 5000 unit/ jam pada jam 11.30 WIB dan 23.30 WIB melalui iv Ekstra Lasix 1 amp pada jam 22.00 WIB Digoxin 2 tab pada jam 11.00 WIB Furosemid 2 x 40 mg pada jam 11.00 WIB dan 22.00 WIB Captopril 2 x 6,25 mg pada jam 11.00 WIB dan 22.00 WIB 5. Ukur nadi, tekanan darah pasien setiap 8 jam sekali 6. Pantau hasil EKG dan kimia klinik setiap 24 jam sekali. TTD

Intensitas nyeri hari ke I


adalah 5 hari II adalah 4, pada hari ke III adalah 3 hari ke IV adalah 2 dan V adalah 1-0

Menunjukkan menurunnya
tegangan, rileks, mudah bergerak, skala nyeri menurun ke skala 3

Tekanan darah :130/80


mmHg

Nadi 100 kali/menit Hasil EKG


Segmen ST tak elevasi Kimia Klinik: CK MB : 10 U/L Trigliserida :45 mg/dL HDL Cholesterol : 50 mg/dL LDL Cholesterol : 70 mg/dL Toleransi aktivitas pasien meningkat setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam

2 Agustus 2011 11.00 WIB

Intoleransi aktivitas (toileting) b.d. ketidakseimbangan antara suplai oksigen dan kebutuhan tubuh

KH :

1. Kaji tanda tanda vital pasien meliputi nadi dan pernapasan. 2. Berikan O2 tambahan dengan nasal kanule 3liter/menit 3. Ajarkan pasien metode penghematan energy untuk aktivitas: Luangkan waktu istirahat selama aktivitas, dalam interval selama siang hari, dan satu jam setelah makan; lebih baik duduk daripada berdiri saat melakukan aktivitas kecuali hal ini memungkinkan; saat melakukan tugas, istirahat selama 5 menit setiap 3 menit untuk memungkinkan jantung pulih; hentikan aktivitas jika keletihan atau terlihat tandatanda hipoksia jantung (peningkatan nadi, dispnea, nyeri dada) 4. Bantu pasien untuk melakukan pemenuhan toileting meliputi mandi, buang air kecil dan buang air besar di atas tempat tidur

RR :20 kali/menit Nadi: 116 kali/menit Kulit dan bibir tidak pucat
serta konjungtiva tak anemis berwarna merah

Melaporkan tidak ada


angina dalam rentang waktu selama pemberian obat Pasien berpartisipasi dalam aktifitas toileting sesuai kemampuan pasien.

CATATAN KEPERAWATAN No 1. TGL/ JAM 2 Agustus 2011 11.00 WIB DP IMPLEMENTASI KEPERAWATAN 1 Mengkaji tingkat nyeri pada pasien RESPON Pasien mampu menggambarkan skala nyeri dengan baik yaitu pada hari I skala nyeri adalah 5 11.10 WIB Mengajarkan teknik relaksasi kepada pasien Pasien melakukan dengan cara menekan atau mengusap daerah yang teknik relaksasi nyeri dengan menekan atau mengusap daerah yang nyeri. 11.17 WIB Memberikan lingkungan yang tenang, dengan Pasien merasa cara membatasi pengunjung minimal yang tenang, penunggu pasien hanya 1 orang Pasien mampu menerima infuse NaCl 0,9% 12 tetes/menit dengan lancar 11.26 WIB Mengukur tekanan darah menggunakan TD : 140/ 60 mmHg N : 118 x/ menit Pasien mampu menerima obat tanpa ada tanda alergi 19.26 WIB Mengukur tekanan darah menggunakan TD: 140/60 mmHg N: 116x/menit Pasien mampu menerima obat tanpa ada tanda alergi TTD

menjaga pasien hanya 1 orang. 11.20 WIB Memberikan NaCl 0,9 % 12 tetes/ menit

sphygmomanometer dan nadi pasien 11.30 WIB Memberikan obat heparin 5000 unit melalui i.v

sphygmomanometer dan nadi pasien 22.00 WIB Memberikan obat Ekstra Lasix 1 amp

22.02 WIB

Memberikan obat Furosemid 40 mg

Pasien mampu menerima obat tanpa ada tanda alergi

22.03 WIB

Memberikan obat Captopril 6,25 mg

Pasien mampu menerima obat tanpa ada tanda alergi

23.30 WIB

Memberikan obat heparin 5000 unit melalui i.v

Pasien mampu menerima obat tanpa ada tanda alergi

3 Agustus 2011 00.10 WIB

Memberikan NaCl 0,9 % 12 tetes/ menit

Pasien mampu menerima infuse NaCl 0,9% 12 tetes/menit dengan lancar

04.30

Mengkaji tingkat nyeri pada pasien

Pasien mampu menggambarkan skala nyeri dengan baik yaitu skala 4

04.35

Mengukur

tekanan

darah

menggunakan TD: 140/70 mmHg N: 116x/menit Pasien mampu menerima obat tanpa ada tanda alergi

sphygmomanometer dan nadi pasien 11.00 Memberikan obat Digoxin 2 tab

11.02

Memberikan obat Furosemid 40 mg

Pasien mampu menerima obat tanpa ada tanda alergi

11.03

Memberikan obat Captopril 6,25 mg

Pasien mampu menerima obat tanpa ada tanda alergi

11.30

Memberikan obat Heparin 5000 unit melalui i.v

Pasien mampu menerima obat tanpa ada tanda alergi

12.10

Memantau hasil EKG dan kimia klinik pasien

Hasil EKG : ST elevasi Kimia klinik: CK MB : 13 U/L Trigliserida:46mg/dL HDL Cholesterol :42 mg/dL LDL Cholesterol :104 mg/dL

12.30

Mengukur

tekanan

darah

menggunakan TD: 140/70 mmHg N: 116x/menit Pasien mampu menerima infuse NaCl 0,9% 12 tetes/menit dengan lancar

sphygmomanometer dan nadi pasien 13.20 Memberikan NaCl 0,9 % 12 tetes/ menit

20.30

Mengukur

tekanan

darah

menggunakan TD: 145/70 mmHg N: 116x/menit

sphygmomanometer dan nadi pasien

22.00

Memberikan obat Ekstra Lasix 1 amp

Pasien mampu menerima obat tanpa ada tanda alergi

22.02

Memberikan obat Furosemid 40 mg

Pasien mampu menerima obat tanpa ada tanda alergi

22.03

Memberikan obat Captopril 6,25 mg

Pasien mampu menerima obat tanpa ada tanda alergi

23.30

Memberikan obat Heparin 5000 unit melalui i.v

Pasien mampu menerima obat tanpa ada tanda alergi

4 Agustus 2011 02.30

Memberikan NaCl 0,9 % 12 tetes/ menit

Pasien mampu menerima infuse NaCl 0,9% 12 tetes/menit dengan lancar

04.30

Mengkaji tingkat nyeri pada pasien

Pasien mampu menggambarkan skala nyeri dengan baik yaitu skala 4

04.35 WIB

Mengukur

tekanan

darah

menggunakan TD: 130/70 mmHg N: 116x/menit Pasien mampu menerima obat tanpa ada tanda alergi

sphygmomanometer dan nadi pasien 11.01 Memberikan obat Digoxin 2 tab

11.02

Memberikan obat Furosemid 40 mg

Pasien mampu menerima obat tanpa ada tanda alergi

11.03

Memberikan obat Captopril 6,25 mg

Pasien mampu menerima obat tanpa ada tanda alergi

11.35

Memberikan obat heparin 5000 unit melalui i.v

Pasien mampu menerima obat tanpa ada tanda alergi

12.20

Memantau hasil EKG dan kimia klinik pasien

Hasil EKG : ST elevasi Kimia klinik: CK MB : 13 U/L Trigliserida:46mg/dL HDL Cholesterol :43 mg/dL LDL Cholesterol :104 mg/dL

12.30

Mengukur

tekanan

darah

menggunakan TD: 140/70 mmHg N: 118x/menit Pasien mampu menerima infuse NaCl 0,9% 12 tetes/menit dengan lancar

sphygmomanometer dan nadi pasien 14.10 Memberikan NaCl 0,9 % 12 tetes/ menit

20.30

Mengukur

tekanan

darah

menggunakan TD: 140/70 mmHg N: 118x/menit

sphygmomanometer dan nadi pasien

22.00

Memberikan obat Ekstra Lasix 1 amp

Pasien mampu menerima obat tanpa ada tanda alergi

22.02

Memberikan obat Furosemid 40 mg

Pasien mampu menerima obat tanpa ada tanda alergi

22.03

Memberikan obat Captopril 6,25 mg

Pasien mampu menerima obat tanpa ada tanda alergi

23.30

Memberikan obat heparin 5000 unit melalui i.v

Pasien mampu menerima obat tanpa ada tanda alergi

5 Agustus 2011 03.20

Memberikan NaCl 0,9 % 12 tetes/ menit

Pasien mampu menerima infuse NaCl 0,9% 12 tetes/menit dengan lancar

04.30

Mengkaji tingkat nyeri pada pasien

Pasien mampu menggambarkan skala nyeri dengan baik yaitu skala 4

04.35 WIB

Mengukur

tekanan

darah

menggunakan TD: 130/70 mmHg N: 116x/menit Pasien mampu menerima obat tanpa ada tanda alergi

sphygmomanometer dan nadi pasien 11.01 Memberikan obat Digoxin 2 tab

11.02

Memberikan obat Furosemid 40 mg

Pasien mampu menerima obat tanpa ada tanda alergi

11.03

Memberikan obat Captopril 6,25 mg

Pasien mampu menerima obat tanpa ada tanda alergi

11.30

Memberikan obat heparin 5000 unit melalui i.v

Pasien mampu menerima obat tanpa ada tanda alergi

12.15

Memantau hasil EKG dan kimia klinik pasien

Hasil EKG : ST elevasi Kimia klinik: CK MB : 12 U/L Trigliserida:45mg/dL HDL Cholesterol :43 mg/dL LDL Cholesterol :104 mg/dL

12.30

Mengukur

tekanan

darah

menggunakan TD: 140/70 mmHg N: 118x/menit Pasien mampu menerima infuse NaCl 0,9% 12 tetes/menit dengan lancar

sphygmomanometer dan nadi pasien 15.20 Memberikan NaCl 0,9 % 12 tetes/ menit

20.30

Mengukur

tekanan

darah

menggunakan TD: 140/70 mmHg N: 118x/menit

sphygmomanometer dan nadi pasien

22.00

Memberikan obat Ekstra Lasix 1 amp

Pasien mampu menerima obat tanpa ada tanda alergi

22.02

Memberikan obat Furosemid 40 mg

Pasien mampu menerima obat tanpa ada tanda alergi

22.03

Memberikan obat Captopril 6,25 mg

Pasien mampu menerima obat tanpa ada tanda alergi

23.35

Memberikan obat heparin 5000 unit melalui i.v

Pasien mampu menerima obat tanpa ada tanda alergi

6 Agustus 2011 04.00

Memberikan NaCl 0,9 % 12 tetes/ menit

Pasien mampu menerima infuse NaCl 0,9% 12 tetes/menit dengan lancar

04.30

Mengkaji tingkat nyeri pada pasien

Pasien mampu menggambarkan skala nyeri dengan baik yaitu skala 4

04.35 WIB

Mengukur

tekanan

darah

menggunakan TD: 130/70 mmHg N: 116x/menit Pasien mampu menerima obat tanpa ada tanda alergi

sphygmomanometer dan nadi pasien 11.01 Memberikan obat Digoxin 2 tab

11.02

Memberikan obat Furosemid 40 mg

Pasien mampu menerima obat tanpa ada tanda alergi

11.03

Memberikan obat Captopril 6,25 mg

Pasien mampu menerima obat tanpa ada tanda alergi

11.30

Memberikan obat heparin 5000 unit melalui i.v

Pasien mampu menerima obat tanpa ada tanda alergi

12.15

Memantau hasil EKG dan kimia klinik pasien

Hasil EKG : ST elevasi Kimia klinik: CK MB : 12 U/L Trigliserida:45mg/dL HDL Cholesterol :45 mg/dL LDL Cholesterol :100 mg/dL

12.30

Mengukur

tekanan

darah

menggunakan TD: 140/70 mmHg N: 118x/menit Pasien mampu menerima infuse NaCl 0,9% 12 tetes/menit dengan lancar

sphygmomanometer dan nadi pasien 15.20 Memberikan NaCl 0,9 % 12 tetes/ menit

20.30

Mengukur

tekanan

darah

menggunakan TD: 140/70 mmHg N: 118x/menit

sphygmomanometer dan nadi pasien

22.00

Memberikan obat Ekstra Lasix 1 amp

Pasien mampu menerima obat tanpa ada tanda alergi

22.02

Memberikan obat Furosemid 40 mg

Pasien mampu menerima obat tanpa ada tanda alergi

22.03

Memberikan obat Captopril 6,25 mg

Pasien mampu menerima obat tanpa ada tanda alergi

23.30

Memberikan obat heparin 5000 unit melalui i.v

Pasien mampu menerima obat tanpa ada tanda alergi

7 Agustus 2011 04.00

Memberikan NaCl 0,9 % 12 tetes/ menit

Pasien mampu menerima infuse NaCl 0,9% 12 tetes/menit dengan lancar

04.30

Mengkaji tingkat nyeri pada pasien

Pasien mampu menggambarkan skala nyeri dengan baik yaitu skala 3

04.35 WIB

Mengukur

tekanan

darah

menggunakan TD: 140/90 mmHg N: 100x/menit Pasien mampu menerima obat tanpa ada tanda alergi

sphygmomanometer dan nadi pasien 11.01 Memberikan obat Digoxin 2 tab

11.02

Memberikan obat Furosemid 40 mg

Pasien mampu menerima obat tanpa ada tanda alergi

11.03

Memberikan obat Captopril 6,25 mg

Pasien mampu menerima obat tanpa ada tanda alergi

11.30

Memberikan obat heparin 5000 unit melalui i.v

Pasien mampu menerima obat tanpa ada tanda alergi

12.15

Memantau hasil EKG dan kimia klinik pasien

Hasil EKG : ST elevasi Kimia klinik: CK MB : 12 U/L Trigliserida:45mg/dL HDL Cholesterol :44 mg/dL LDL Cholesterol :80 mg/dL

12.30

Mengukur

tekanan

darah

menggunakan TD: 140/80 mmHg N: 118x/menit Pasien mampu menerima infuse NaCl 0,9% 12 tetes/menit dengan lancar

sphygmomanometer dan nadi pasien 15.20 Memberikan NaCl 0,9 % 12 tetes/ menit

20.30

Mengukur

tekanan

darah

menggunakan TD: 140/80 mmHg N: 118x/menit

sphygmomanometer dan nadi pasien

22.00

Memberikan obat Ekstra Lasix 1 amp

Pasien mampu menerima obat tanpa ada tanda alergi

22.02

Memberikan obat Furosemid 40 mg

Pasien mampu menerima obat tanpa ada tanda alergi

22.03

Memberikan obat Captopril 6,25 mg

Pasien mampu menerima obat tanpa ada tanda alergi

23.30

Memberikan obat heparin 5000 unit melalui i.v

Pasien mampu menerima obat tanpa ada tanda alergi

8 agustus 2011 04.10

Memberikan NaCl 0,9 % 12 tetes/ menit

Pasien mampu menerima infuse NaCl 0,9% 12 tetes/menit dengan lancar

04.30

Mengkaji tingkat nyeri pada pasien

Pasien mampu menggambarkan skala nyeri dengan baik yaitu skala 3

04.35 WIB

Mengukur

tekanan

darah

menggunakan TD: 130/70 mmHg N: 100x/menit Pasien mampu menerima obat tanpa ada tanda alergi

sphygmomanometer dan nadi pasien 11.01 Memberikan obat Digoxin 2 tab

11.02

Memberikan obat Furosemid 40 mg

Pasien mampu menerima obat tanpa ada tanda alergi

11.03

Memberikan obat Captopril 6,25 mg

Pasien mampu menerima obat tanpa ada tanda alergi

11.30

Memberikan obat heparin 5000 unit melalui i.v

Pasien mampu menerima obat tanpa ada tanda alergi

12.15

Memantau hasil EKG dan kimia klinik pasien

Hasil EKG : ST elevasi Kimia klinik: CK MB : 11 U/L Trigliserida:45mg/dL HDL Cholesterol :46 mg/dL LDL Cholesterol :80 mg/dL

12.30

Mengukur

tekanan

darah

menggunakan TD: 140/70 mmHg N: 100x/menit Pasien mampu menerima infuse NaCl 0,9% 12 tetes/menit dengan lancar

sphygmomanometer dan nadi pasien 15.30 Memberikan NaCl 0,9 % 12 tetes/ menit

20.30

Mengukur

tekanan

darah

menggunakan TD: 140/70 mmHg N: 100x/menit

sphygmomanometer dan nadi pasien

22.00

Memberikan obat Ekstra Lasix 1 amp

Pasien mampu menerima obat tanpa ada tanda alergi

22.02

Memberikan obat Furosemid 40 mg

Pasien mampu menerima obat tanpa ada tanda alergi

22.03

Memberikan obat Captopril 6,25 mg

Pasien mampu menerima obat tanpa ada tanda alergi

23.30

Memberikan obat heparin 5000 unit melalui i.v

Pasien mampu menerima obat tanpa ada tanda alergi

9 agustus 2011 04.00

Memberikan NaCl 0,9 % 12 tetes/ menit

Pasien mampu menerima infuse NaCl 0,9% 12 tetes/menit dengan lancar

04.30

Mengkaji tingkat nyeri pada pasien

Pasien mampu menggambarkan skala nyeri dengan baik yaitu skala 3

04.35 WIB

Mengukur

tekanan

darah

menggunakan TD: 130/70 mmHg N: 100x/menit Pasien mampu menerima obat tanpa ada tanda alergi

sphygmomanometer dan nadi pasien 11.01 Memberikan obat Digoxin 2 tab

11.02

Memberikan obat Furosemid 40 mg

Pasien mampu menerima obat tanpa ada tanda alergi

11.03

Memberikan obat Captopril 6,25 mg

Pasien mampu menerima obat tanpa ada tanda alergi

11.30

Memberikan obat heparin 5000 unit melalui i.v

Pasien mampu menerima obat tanpa ada tanda alergi

12.15

Memantau hasil EKG dan kimia klinik pasien

Hasil EKG : ST elevasi Kimia klinik: CK MB : 11 U/L Trigliserida:45mg/dL HDL Cholesterol :48 mg/dL LDL Cholesterol :76 mg/dL

12.30

Mengukur

tekanan

darah

menggunakan TD: 130/70 mmHg N: 100x/menit Pasien mampu menerima infuse NaCl 0,9% 12 tetes/menit dengan lancar

sphygmomanometer dan nadi pasien 15.20 Memberikan NaCl 0,9 % 12 tetes/ menit

20.30

Mengukur

tekanan

darah

menggunakan TD: 130/70 mmHg N: 100x/menit

sphygmomanometer dan nadi pasien

22.00

Memberikan obat Ekstra Lasix 1 amp

Pasien mampu menerima obat tanpa ada tanda alergi

22.02

Memberikan obat Furosemid 40 mg

Pasien mampu menerima obat tanpa ada tanda alergi

22.03

Memberikan obat Captopril 6,25 mg

Pasien mampu menerima obat tanpa ada tanda alergi

23.30

Memberikan obat heparin 5000 unit melalui i.v

Pasien mampu menerima obat tanpa ada tanda alergi

10 agustus 2011 04.00

Memberikan NaCl 0,9 % 12 tetes/ menit

Pasien mampu menerima infuse NaCl 0,9% 12 tetes/menit dengan lancar

04.30

Mengkaji tingkat nyeri pada pasien

Pasien mampu menggambarkan skala nyeri dengan baik yaitu skala 2

04.35 WIB

Mengukur

tekanan

darah

menggunakan TD: 130/80 mmHg N: 100x/menit Pasien mampu menerima obat tanpa ada tanda alergi

sphygmomanometer dan nadi pasien 11.01 Memberikan obat Digoxin 2 tab

11.02

Memberikan obat Furosemid 40 mg

Pasien mampu menerima obat tanpa ada tanda alergi

11.03

Memberikan obat Captopril 6,25 mg

Pasien mampu menerima obat tanpa ada tanda alergi

11.30

Memberikan obat heparin 5000 unit melalui i.v

Pasien mampu menerima obat tanpa ada tanda alergi

12.15

Memantau hasil EKG dan kimia klinik pasien

Hasil EKG : ST elevasi Kimia klinik: CK MB : 11 U/L Trigliserida:45mg/dL HDL Cholesterol :48 mg/dL LDL Cholesterol :75 mg/dL

12.30

Mengukur

tekanan

darah

menggunakan TD: 130/80 mmHg N: 100x/menit Pasien mampu menerima infuse NaCl 0,9% 12 tetes/menit dengan lancar

sphygmomanometer dan nadi pasien 15.20 Memberikan NaCl 0,9 % 12 tetes/ menit

20.30

Mengukur

tekanan

darah

menggunakan TD: 140/80 mmHg N: 100x/menit

sphygmomanometer dan nadi pasien

22.00

Memberikan obat Ekstra Lasix 1 amp

Pasien mampu menerima obat tanpa ada tanda alergi

22.02

Memberikan obat Furosemid 40 mg

Pasien mampu menerima obat tanpa ada tanda alergi

22.03

Memberikan obat Captopril 6,25 mg

Pasien mampu menerima obat tanpa ada tanda alergi

23.30

Memberikan obat heparin 5000 unit melalui i.v

Pasien mampu menerima obat tanpa ada tanda alergi

11 Agustus 2011 04.00

Memberikan NaCl 0,9 % 12 tetes/ menit

Pasien mampu menerima infuse NaCl 0,9% 12 tetes/menit dengan lancar

04.30

Mengkaji tingkat nyeri pada pasien

Pasien mampu menggambarkan skala nyeri dengan baik yaitu skala 1

04.35 WIB

Mengukur

tekanan

darah

menggunakan TD: 130/80 mmHg N: 100x/menit Pasien mampu menerima obat tanpa ada tanda alergi

sphygmomanometer dan nadi pasien 11.01 Memberikan obat Digoxin 2 tab

11.02

Memberikan obat Furosemid 40 mg

Pasien mampu menerima obat tanpa ada tanda alergi

11.03

Memberikan obat Captopril 6,25 mg

Pasien mampu menerima obat tanpa ada tanda alergi

11.30

Memberikan obat heparin 5000 unit melalui i.v

Pasien mampu menerima obat tanpa ada tanda alergi

12.15

Memantau hasil EKG dan kimia klinik pasien

Hasil EKG : ST tak elevasi Kimia klinik: CK MB : 10 U/L Trigliserida:45mg/dL HDL Cholesterol :48 mg/dL LDL Cholesterol :73 mg/dL

12.30

Mengukur

tekanan

darah

menggunakan TD: 130/80 mmHg N: 100x/menit Pasien mampu menerima infuse NaCl 0,9% 12 tetes/menit dengan lancar

sphygmomanometer dan nadi pasien 15.20 Memberikan NaCl 0,9 % 12 tetes/ menit

20.30

Mengukur

tekanan

darah

menggunakan TD: 130/80 mmHg N: 100x/menit

sphygmomanometer dan nadi pasien

2.

22.00

Memberikan obat Ekstra Lasix 1 amp

Pasien mampu menerima obat tanpa ada tanda alergi

22.02

Memberikan obat Furosemid 40 mg

Pasien mampu menerima obat tanpa ada tanda alergi

22.03

Memberikan obat Captopril 6,25 mg

Pasien mampu menerima obat tanpa ada tanda alergi

23.30

Memberikan obat heparin 5000 unit melalui i.v

Pasien mampu menerima obat tanpa ada tanda alergi

12 Agustus 2011 04.00

Memberikan NaCl 0,9 % 12 tetes/ menit

Pasien mampu menerima infuse NaCl 0,9% 12 tetes/menit dengan lancer

04.30

Mengkaji tingkat nyeri pada pasien

Pasien mampu menggambarkan skala nyeri dengan baik yaitu skala 0

04.35 WIB

Mengukur

tekanan

darah

menggunakan TD: 130/80 mmHg N: 100x/menit

sphygmomanometer dan nadi pasien 2 Agustus 2011 11.00 WIB

Memberikan O2 tambahan dengan nasal kanule Pasien tak sesak 3liter/menit napas

12.00 WIB

Mengajarkan pasien metode penghematan energy Pasien mengerti dan untuk aktivitas meliputi: memahami mengenai

Meluangkan waktu istirahat selama aktivitas, metode penghematan dalam interval selama siang hari, dan satu jam energy: pasien setelah makan; duduk saat melakukan aktivitas, mampu meluangkan saat melakukan tugas; istirahat selama 5 menit waktu istirahat setiap 3 menit untuk memungkinkan jantung selama aktivitas, pasien pulih; menghentikan aktivitas jika keletihan dalam interval selama atau terlihat tanda-tanda hipoksia jantung siang hari, dan satu jam setelah makan, duduk saat melakukan aktivitas, saat melakukan tugas, istirahat selama 5 menit setiap 3 menit untuk memungkinkan jantung pasien pulih; menghentikan aktivitas jika keletihan atau terlihat tanda-tanda hipoksia jantung 12.30 WIB Mengukur tanda tanda vital pasien meliputi nadi Nadi: 118 kali/menit dan pernapasan 12.38 WIB RR: 20 kali/ menit

(peningkatan nadi, dispnea, nyeri dada)

Membantu pasien buang air kecil di atas tempat Pasien bersedia tidur dibantu perawat dalam pemenuhan kebutuhan toileting di atas tempat tidur

13.40 WIB

Membantu pasien buang air kecil di atas tempat Pasien bersedia tidur dibantu perawat dalam pemenuhan kebutuhan toileting di atas tempat tidur

15.00 WIB

Membantu pasien mandi di atas tempat tidur

Pasien bersedia dibantu perawat dalam pemenuhan kebutuhan toileting di atas tempat tidur

17.08 WIB

Membantu pasien buang air kecil di atas tempat Pasien bersedia tidur dibantu perawat dalam pemenuhan kebutuhan toileting di atas tempat tidur

19.35 WIB

Membantu pasien buang air kecil dan buang air Pasien bersedia besar di atas tempat tidur dibantu perawat dalam pemenuhan kebutuhan toileting di atas tempat tidur

20.30 WIB

Mengukur tanda tanda vital pasien meliputi nadi Nadi: 118 kali/menit dan pernapasan RR: 20 kali/ menit

21.30 WIB

Membantu pasien buang air kecil di atas tempat Pasien bersedia tidur dibantu perawat dalam pemenuhan kebutuhan toileting di atas tempat tidur

3 Agustus 2011 04.30 WIB

Mengukur tanda tanda vital pasien meliputi nadi Nadi: 116 kali/menit dan pernapasan RR: 20 kali/ menit

06.00 WIB

Membantu pasien buang air kecil dan buang air Pasien bersedia besar di atas tempat tidur dibantu perawat dalam pemenuhan kebutuhan toileting di atas tempat tidur

07.00 WIB

Membantu pasien mandi di atas tempat tidur

Pasien bersedia dibantu perawat dalam pemenuhan kebutuhan toileting di atas tempat tidur

10.32 WIB

Membantu pasien buang air kecil di atas tempat Pasien bersedia tidur dibantu perawat dalam pemenuhan kebutuhan toileting di atas tempat tidur

11.27 WIB

Membantu pasien buang air kecil di atas tempat Pasien bersedia tidur dibantu perawat dalam pemenuhan kebutuhan toileting di atas tempat tidur

12.30 WIB

Mengukur tanda tanda vital pasien meliputi nadi Nadi: 116 kali/menit dan pernapasan RR: 20 kali/ menit

14.35 WIB

Membantu pasien buang air kecil di atas tempat Pasien bersedia tidur dibantu perawat dalam pemenuhan kebutuhan toileting di atas tempat tidur

16.00 WIB

Membantu pasien mandi di atas tempat tidur

Pasien bersedia dibantu perawat dalam pemenuhan kebutuhan toileting di atas tempat tidur

17.45 WIB

Membantu pasien buang air kecil di atas tempat Pasien bersedia tidur dibantu perawat dalam pemenuhan kebutuhan toileting di atas tempat tidur

20.30 WIB

Mengukur tanda tanda vital pasien meliputi nadi Nadi: 116 kali/menit dan pernapasan RR: 20 kali/ menit

21.00 WIB

Membantu pasien buang air kecil di atas tempat Pasien bersedia tidur dibantu perawat dalam pemenuhan kebutuhan toileting di atas tempat tidur.

4 Agustus 2011 04.30 WIB 05.38 WIB

Mengukur tanda tanda vital pasien meliputi nadi Nadi: 116 kali/menit dan pernapasan RR: 20 kali/ menit

Membantu pasien buang air kecil dan buang air Pasien bersedia besar di atas tempat tidur dibantu perawat dalam pemenuhan kebutuhan toileting di atas tempat tidur

06.30 WIB

Membantu pasien mandi di atas tempat tidur

Pasien bersedia dibantu perawat dalam pemenuhan kebutuhan toileting di atas tempat tidur

CATATAN PERKEMBANGAN No 1. TGL/ JAM 7 Agustus 2011 11.00 WIB O DP CATATAN PERKEMBANGAN 1 S : Pasien mengatakan nyeri di dada kiri sudah mereda, namun kadang masih muncul :Ekspresi wajah pasien rileks, dan tenang serta mampu TTD

mendemostrasikan teknik relaksasi TD : 140/90 mmHg, Nadi: 100x/menit,skala nyeri: 3 Hasil EKG :Segmen ST elevasi Kimia Klinik :CK MB : 12 U/L, Trigliserida :45 mg/dL, HDL Cholesterol : 44 mg/dL, LDL Cholesterol : 80 mg/dL A : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi nomor 4,5, dan 6 2. 12 Agustus 2011 11.00 WIB 1 S : Pasien mengatakan nyeri di dada kiri sudah mereda. O :Ekspresi wajah pasien rileks, dan tenang serta mampu

mendemostrasikan teknik relaksasi TD : 130/80 mmHg, Nadi: 100x/menit,skala nyeri: 0 Hasil EKG :Segmen ST tak elevasi Kimia Klinik :CK MB : 10 U/L, Trigliserida :45 mg/dL, HDL Cholesterol : 50 mg/dL, LDL Cholesterol : 70 mg/dL A : Masalah teratasi P : Hentikan intervensi

3.

4 Agustus 2011 11.00 WIB

S : Pasien mengatakan sudah mampu duduk sendiri untuk melakukan aktivitas toileting O : Ekspresi wajah pasien rileks dan tenang. Nadi: 116 kali/menit RR: 20 kali/menit, kulit dan bibir pasien tidak pucat dan konjungtiva tak anemis A : Masalah teratasi P : Hentikan intervensi