No 1

Diagnosa Tujuan Intervensi Nyeri kronis berhubungan Setelah dilakukan Manajemen nyeri : dengan tindakan keperawatan Administrasi analgetik : pertumbuhan/metastase selama 2 x 24 jam klien Kaji pengalaman klien ketika berhadapan tumor mampu : dengan nyeri untuk pertama kali, jika Menurunkan level nyaeri memungkinkan lakukan intervensi untuk Mengontrol nyeri menurunkan nyeri Meningkatkan rasa Anjurkan klien untuk menggambarkan nyaman pengalamam yang telah lalu mengenai nyeri Dengan KH klien dan metode yang digunakan untuk mampu : menangani nyerinya, termasuk pengalaman Mengukur nyerinya tentang efek samping, tipe koping respon, dengan menggunakan dan bagaimana ia mengekspresikan nyeri skala nyeri, menetapkan Mendeskripsikan tentang efek yang merugikan tujuan untuk penurunan dari nyeri yang tidak tertahankan nyeri yang diharapkan Anjurkan klien untuk melaporkan tentang dan membuat rencana lokasi, intensitas dan kualitas dari nyeri kegiatan untuk ketika sedang mengalami nyeri mengelola nyerinya Minta klien untuk melakukan pengelolaan Mendiskripsikan tentang tingkat nyeri, waktu, pencetus, pengobatan rencana pengelolaan dan perawatan dan tindakan yang lain yang nyeri baik farmakologis dapat mengurangi nyeri maupun non Tentukan penggunaan obat yang dibutuhkan farmakologis termasuk klien mengenali keuntungan dan kerugian pengelolaan nyeri menggunakan obat dan non obat Mendemontrasikan kemampuan untuk tenang, beristirahat Menerima keadaan yang sedang dialami dan mampu beraktifitas dengan minimal terjadinya nyeri

Rasional Intensitas, karakter, waktu terjadinya, durasi faktor yang memperberat dan yang mengurangi nyeri harus dikaji dan di dokumentasikan pada saat setelah evaluasi awal Perhatian mungkin memberikan efek terhadap perasaan klien untuk melaporkan tentang nyeri dan penggunaan analgetik Intensitas dari nyeri dan ketidak nyamanan harus dikaji dan didokumentasikan setelah prosedur yang menyebabkan nyeri dengan beberapa hal baru tentang nyeri dan interval dari nyeri Untuk menolong merencanakan perawatan nyeri, penggunakan obatobatan yang lalu

Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan Manajemen nyeri 1. dengan aktual atau tindakan keperawatan Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif potensial kerusakan selama 2 x 24 jam nyeri : lokasi, karek teristik, durasi, frekuensi, kuali jaringan akibat metastase berkurang dengan KH : tas dan faktor predisposisi. tumor. Skala nyeri menurun 1-3 Observasi reaksi non verbal dari Klien melaporkan nyeri ketidaknyamanan. berkurang/hilang Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk Klien nampak rileks mengetahui pengalama nyeri klien. Klien mampu beristirahat Evaluasi pengalamam nyeri masa lampau. Bantu klien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan. Kontrol faktor lingkungan yang mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan. Kurangi faktor presipitasi nyeri. Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologis/ non farmakologis). Ajarkan teknik relaksasi. Berikan analgetik sesuai program Evaluasi keefektifan kontrol nyeri. Tingkatkan istirahat. Kolaborasi dengan dokter jika ada komplain dan tindakan nyeri tidak berhasil. Monitor penerimaan klien tentang manajemen nyeri. 2. Administrasi analgetik : Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas dan derajat nyeri sebelum pemberian obat. Cek intruksi dokter tentang jenis obat, dosis dan frekuensi. Cek riwayat alergi. Pilih analgesik yang diperlukan. Tentukan pilihan analgesik tergantung dari tipe dan beratnya nyeri.

Intensitas dari nyeri dan ketidak nyamanan harus dikaji dan didokumentasikan setelah prosedur yang menyebabkan nyeri dengan beberapa hal baru tentang nyeri dan interval dari nyeri. Pendekatan dengan teknik komunikasi terapeutik akan meningkatkan kepercayaan klien. Pengelamann klien terhadap nyeri masa lampau dapat dijadikan bahan evaluasi awal untuk penanganan nyeri saat ini. Minimalisasi pengaruh eksternal mampu membantu klien untuk mengatasi nyeri dan mencegah timbulnya nyeri. Dapat memberikan ketenangan kepada klien dan membuat klien lebih relaks sehingga nyeri dapat berkurang. Analgetik sangat diperlukan pada kondisi nyeri yang berat dan tidak tertahankan. Respon klien terhadap prosedur dapat dijadikan bahan evaluasi untuk penaganan nyeri selanjutnya.

 Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian dan dosis optimal. Pilih rute pemberian secara iv, im untuk pengibatan nyeri secara teratur. Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgetik. Berikan analgetik tepat waktu terutama saat nyeri hebat. Evaluasi keefektifan analgetik dan efek samping. -

Intensitas dari nyeri, lokasi dan kualitasnya merupakan dasar terhadap penentuan intervensi yang akan dilakukan. Ketelitian dan ketepatan administrasi program pemberiann analgetik sangat diperlukan dalam penanganan nyeri. Pilihan analgetik yang tepat dan rute yang mampu meminimalkan timbulnya nyeri pada saat pemberian serta semakin cepat efek analgetiknya dirasakan oleh klien sangat dibutuhkan dalam penanganan nyeri. Evaluasi respon terhadap pemberian analgetik dapat digunakan untuk menilai keefektifan analgetik yang diberikan Ca serviks menyebabkan serviks mudah ruptur sehingga sangat berpotensi untuk timbulnya perdarahan. Apabila terjadi perdarahan yang hebat/lama maka akan berpengaruh terhadap status hemodinamik klien sehingga terjadi perubahan abnormal seperti nadi cepat, tensi turun dan tingkat kesadaran menurun.

PK: Perdarahan

Setelah dilakukan1. tindakan keperawatan2. selama 1x 24 jam perawat akan3. menangani dan mencegah komplikasi4. perdarahan 5.

Monitor tanda-tanda perdarahan pervaginam. Awasi tanda-tanda vital : tensi, nadi, suhu tubuh/kulit perifer. Awasi perubahan mental dan statuskesadaran. Monitor hasil pemeriksaan laboratorium terkait. Kolaborasi dengan dokter bila tanda-tanda perdarahan muncul. 6. Hindari VT yang terlalu sering.

Cemas berhubungan dengan perubahan status kesehatan

Setelah dilakukan1. tindakan keperawatan selama 1x 24 jam klien,2. keluarga menunjukan cemas yang berkurang dibuktikan dengan ; koping adaptif, mampu mengontrol cemas. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Kaji tingkat kecemasan, faktor-faktor yangberpengaruh terhadap timbulnya cemas. Yakinkan klien bahwa perawat siap membantu masalah kesehatan yang dihadapi klien dan dorong klien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan dan persepsi. Kaji harapan klien terhadap pengobatan danperawatan. Pahami persepsi klien tentang situasi stress. Temani klien untuk memberikan keamanan dan mengurangi ketakutan. Berikan informasi faktual tentang diagnosis,tindakan, dan prognosis. Dorong keluarga untuk menemani klien. Bantu klien untuk mengenali situasi yang menimbulkan kecemasan. Ajarkan teknik relaksasi untuk mereduksi kecemasan.

Data awal dari kecemasan sangat diperlukan untuk menentukan tingkat kecemasan klien dan faktor yang mempengaruhi dapat diketahui sehingga perawat dapat meminimalkan/menghindarkan klien dari faktor yang berpengaruh. Kehadiran dan kesiapan perawat dalam menangani/ menemani klien dalam periode kecemasan dapat membantu klien untuk pemenuhan rasa aman sehingga dapat menurunkan kecemasan. Kehadiran keluarga dapat memberikan suport mental kepada klien. Teknik relaksasi dapat mereduksi stress yang timbul.

Mual berhubungan dengan kemotherapi

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam mual klien akan berkurang dengan KH : Klien akan merasa lebih nyaman, status cairan seimbang, intake nutrisi adekuat

1. 2.

Kaji penyebab mual dan muntah klien. Jaga kebersihan klien setelah muntah dan letakan tissue pembersih pada likasi yang mudah dijangkau oleh klien. Berikan perawatan oral setelah klien muntah. Berikan/ajarkan metose distraksi dari sensasi mual misalnya menggunakan musik dsb. Jaga lingkungan yang bersih, tenang dan ventilasi yang baik. Hindarkan pergerakan yang tiba-tiba, biarkan klien tetap terlentang. Kolaborasi pemberian antiemetik. Berikan antiemetik satu jam sebelum pemberian khemoterapi. Motifasi klien untuk makan/minum sedikit-sedikit tetapi sering.

1.

Dengan diketahui penyebab maka perawat dapat menentukan tindakan yang tepat untuk menangani mual/muntah. Kebersihan dan perawatan mulut dapat menghilangkan aroma dan rasa dari muntahan, dan mampu mereduksi stimulus terhadap mual/muntah. Bau dari dapur, kamar mani dapat merangsang mual/ muntah. Pergerakan dapat merangsang lebih jauh terhadap timbulnya mual/muntah. Pemberian antiemetik lebih efektif dalam mengurangi/ mencegah mual pada klien dengan kemoterapi. Makan/minum sedikit-sedikit

2.

3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

3. 4. 5.

6.

10. 10.

Berikan diit yang disukai dalam kondisi hangat dan sajikan dengan menarik.

tapi sering dapat mengurangi sensasi muntah akibat lambung yang penuh. Diit yang menarik dan disukai oleh klien dapat menimbulkan selera makan klien sehingga kebutuhan nutrisi klien terpenuhi Kontak yang sering oleh pemberi perawatan menunjukan penerimaan dan menumbuhkan rasa percaya klien. Klien mungkin menolak untuk didekati karena gangguan konsep diri, peraweat t8idak boleh membuat asumsi tentang reaksi klien atau keluarga; memvalidasi rasa takut dan beban tertentu klien membantu meningkatkan kesadaran, perawat harus sadar tentang bagaimana klien dan keluarga bereaksi, dan bagaimana reaksi mereka mempengaruhi perasaan dan perilaku perawat. Diskusi terbuka tentang hidup setelah terdiagnosis kanker dapat menumbuh kan harapan dan dorongan. Aktifitas fisik memberikan pengalihan dan rasa normal, pasien yang melakukan aktifitas fisik dapat memperbaiki kualitas hidup mereka.

7.

Ansietas berhubungan dengan lingkungan rumah sakit yang tak dikenal/ ketidakpastian tentang hasil pengobatan kanker, perasan putus asa dan tak berdaya/ ketidak cukupan pengetahuan tentang kanker dan pengobatan -

PK : Hiperkalsemia PK : Keseimbangan nitrogen negatif PK : Efusi malignan

Setelah dilakukan 1. Berikan kesempatan klien, keluarga untuk tindakan keperawatan mengungkapkan perasaan (marah, rasa selama..x 24 jam klien bersalah, kehilangan, dan nyeri) : akan mampuLakukan kontak yang sering dan berikan mengontrol cemas, suasana yang meningkatkan ketenagan dan mengembangkan rileks koping yang adaptifTunjukian sikap tidak menilai dan dengan KH klien mendengar dengan penuh perhatian mampu : - Gali perasaan dan perilaku sendiri Mengidentifikasi dan Dorong untuk mendiskusikan secara terbuka 2. mengungkapkan tentang kanker, pengalaman orang lain, dan kecemasan potensial mengontrol dan penyembuhannya. Mengidentifikasi, Jelaskan rutinitas rumah sakit dan pertegas 3. mengung kapkan dan penjelasan dokter tentang jadwal mendemons trasikan pemeriksaan dan tujuan rencana pengobatan. teknik mengontrol Fokuskan pada apa yang diharapkan klien ansietas 4. Tunjukan adanya harapan Mengungkapkan Tingkatkan aktifitas dan latihan fisik 5. terbebas/ penurunan 6. Identifikasi adanya ego yang buruk, distress yang dirasakan kemampuan pemecahan masalah yang tidak TTV memberi gambaran efektif, kurang motifasi, kesehatan secara terbebas dari disstress umum memburuk, kurang sistem pendukung Ekspresi tubuh, wajah, sikap terbebas dari disstres Mampu berkonsentrasi dan akurasi perhatian Mengidentifikasi dan mengungkapkan faktorfaktor yang menimbulkan kecemasan, konflik dan penanganannya Mendemonstrasikan ketrampilan mengatasi masalah Perawat akan 1.Pantau tanda dan gejala hiperkalsemia : mendeteksi, mengatasi,a. Perubahan status mental meminimalkan b. Disritmia komplikasi kanker c. Kebas atau kesemutan pada jari tangan dan jari kaki d. Kram otot e. Kejang f. Mual,/muntah g. Aritmia jantung 2.Pantau tanda-tanda ke seimbangan nitrogen negatif : a. Penurunan berat badan b. Keseimbangan nitrogen urine 24 jam dibawah nol c. Luka tekan 3.Pantau hasil pemeriksaan laboratorium : a. Kalsium serum b. Kalsium terionisasi c. Albumin serum d. Nitrogen urea darah e. Kreatinin f. Elektrolit dan magnesium g. Tes fungsi hepar 4.Pantau terhadap efusi malignan (akumulasi cairan berlebihan dalam ruang pleural, rongga peritoneal/asites, atau ruang perikardial) : a. Efusi pleural : Batuk (kering) Dispneu variabel Nyeri pleuritik Penurunan dan keterlambatan gerak dada pada

Hiperkalsemia (kalsium serum > 11 mg/dl) adalah komplikasi umum pada kanker stadium akhir, terjadi karena gangguan reabsorbsi kalsium. Klien dengannkanker lanjut mengalami toleransi gula abnormal dengan tahanan atau penurunan sensitivitas terhdap insulin, yang menghambat nourismen sel. Kaheksia diakibatkan oleh peningkatan kebutuhan metabolisme tumor, perubahan metabolisme lemak dan anoreksia. Kerusakan metabolisme karbohidrat menyebabkan peningkatan metabolisme lemak dan protein yang terutama pada adanya metabolik asidosis dapat menyebabkan keseimbangan nitrogen negatif. Defisiensi nutrisi berkaitan dengan terjadinya luka tekan (Waltman,1991). Pemeriksaan laboratorium tertentu dilakukan untuk memantau status nutrisi dan mendeteksi perubahan dini pada fungsi ginjal. Kehilangan kalium dan magnesium dapat terjadi pada dehirasi dan pengobatan diuretik. Efusi menyebabkan nyeri da ketidaknyamanan dan menghambat fungsi :

a.

Pengumpulan cairan baik eksudat maupun transudat

sisi yang sakit Penonjolan ruang interkosta (efusi ysng luas) Penurunan bunyi nafas yang terdengan diatas derah efusi Penurunan fremitus vokal dan taktil Peningkatan frekuensi dan kedalaman pernapasan b. Asites Distensi abdominal Peningkatan lingkar abdomen Sesak nafas Keletihan Gelombang cairan Edema paru Edema mata kaki Indigesti Cepat kenyang Penurunan nilai albumin dan protein serum Faktor pembekuan dan nilai elektrolit abnormal c. Efusi perikardial Batuk, dispnea,nyeri dada Kelamahan dan pusing Postur tegak dan condong kedepan Bunyi jantung muffed Friction rub Ortopnea Distensi vena leher Peningkatan tekanan vena sentral d. Pantau lingkar abdomen dan timbang BB setiap hari.

dalam rongga pleura akibat metastase kanker ke dalam paru-paru yang menyebabkan obstruksi vena pulmonal akan meningkatkan tekanan hidristatik dan meningkatkan kebocoran cairan ke dalam ruang pleura.

b.

Akumulasi cairan serosa dalam rongga peritoneal disebabkan oleh obstruksi pada sirkulasi porta, tumor dapat juga mengenai saluran limfatik yang mengganggu drainase rongga peritoneal dan faktor humoral dapat menyebabkann kebocoran kapiler. Kanker yang bermetastase ke perikardium dan meningkatkan efusi perikardial sehinga mengganggu fungsi jantung, mengurangi volume jantung selama diastol dan menurunkan curah jantung serta aliran balik vena. Pengukuran ini membantu mendeteksi retensi dan asites cairan.

c.

d.

PK: Reaksi anafilaktik

Perawat akan mengatasi1. Tanyakan tentang reaksi obat sebelumnya dan dan meminimalkan catat TTV dan status mental sebelum komplikasi kemoterapi memberikan kemoterapi ; tes kulit atau tes dosis harus dilakukan sat memberikan obat yang diketahui memiliki peningkataninsiden hipersensivitas. 2. Pantau terhadap gejala reaksi anafilaktik ; urtikaria, pruritus, sensasi benjolan di tenggorok, napas pendek/mengi. 3. Bila timbul gejala, hentikan kemoterapi dan pasang torniquet proksimal terhadap tempat injeksi.berikan obat-obatan emergensi sesuai program/prptap (epinefrin,difenhidramin, hidrokortison dll) 4. Pantau TTV setiap 15 menit sampai stabil.

Setiap obat sitotoksik, termasuk cisplastin, teniposide, nitrogen mustrad, doksorubicin, bleomisin, metotrekaset, L-asparaginase,merangsang pelepasan histamin sehingga merangsang reaksi antigen antibodi dan mengakibatkan gejala kutaneus (urtikaria, pruritus) dan gejala sistemik (edema laring, spasme bronkus, dan dispnea). Langkah pengkajian ini membantu menentukan risiko komplikasi dan memberikan dasar sebagai pembanding temuan selanjutnya. Penghantian segera mencegah kemungkinan respon yang lebih serius; penggunaan torniquet menghambat absorbsi obat. Obat emergensi mengurangi pelepasan histamin, menghilangkan edema, spasme, dan mencegah syok.. Pengawasan cermat dapat mendeteksi tanda awal hipotensi dan syok.

PK : Ekstravasasi Obat Vesicant

Perawat akan mengatasi1. Ambil langkah untuk mengurangi ektravasasi dan meminimalkan obat vesicant ( preparat yang menyebabkan komplikasi kemoterapi nekrosis berat bilamerembes dari pembuluh darah ke jaringan,contoh amasakrin, bisantren, daktinomisin, dakarbisin, daunomisin,daunorubisin, estramustin,maitansin, mitramisin, mitomisin, nitrogen mustrad, pirazofurin, vinblastin, vinkristin, dan vindesin) sebagai berikut : a. Hindari penggunaan fossa antecubital pergelangan dan tangan sat memberikan vesicant (Onkology Nurse Sosiety,1992) b. Hindari tusukan multipel pada vena yang

Ekstravasasi dapat terjadi sekunder terhadap penempatan tidak tepat, vena yang rusak, atau obstruksi drainase vena sekunder terhadap sindrom vena kava superior, edema, atau tumor.

10

PK : Depresi Tulang

Sumsum

sama dalam 24 jam. Pemberian obat melalui kateter vena jangka panjang. d. Jangan memberikan obat bila ada edema atau tidak terdapat aliran balik vena. 2. Pantau selama penginfusan obat : a. Kaji patensi aliran infus IV. b. Amati jaringan pada sisi IV setiap 30 menit terhadap kebocoran, rasa terbakar/nyeri, pembengkakan, inflamasi, eritema, hiperpigmentasi, ulserasi, nekrosis. 3. Bila terjadi ekstravasasi lakukan : a. Hentikan pemberian obat b. Tinggalkan jarum di tempatnya c. Dengan perlahan aspirasi sisa obat sisa dan darah dalam selang atau jarum d. Berikan antidotum sesuai program/protap : Bila dokosurbisin; tinggikan dan istirahatkan ektremitas, berikan pendinginan topikal selama 24 jam, berikan hidrokortison sesuai program. Bila nitrogen mustrad ; berikan kompres dingin, berikan tiosulfat sesuai program. Bila alkaloid vinca (vinblastin,vinkristin, vendesin) ; berikan kompres hangat (jangan es karena akan meningkatkan toksisitas kulit dari alkaloid vinca), berikan hialuronidase (widase) sesuai program. Bila mitomisin; berikan kompres es, berikan dimetil sulfaksin (MDSO) sesuai program (Albert dan Dorr, 1991) Perawat akan mengatasi1. Pantau tanda-tanda depresi sumsum tulang: dan meminimalkan Penurunan SDP dan SDM a. komplikasi kemoterapib. Penurunan trombosit c. Penurunan granulosit 2. Jelaskan risiko perdarahan dan infeksi c. -

Mendeteksi tanda ekstravasasi dini memungkinkan intervensi segera untuk mencegah komplikasi serius termasuk bnekrosis jaringan.

Kemoterapi mengganggu pembelahan sel dari sel-sel batang sumsum tulang yang membentuk sel darah merah. Granulosit terutama adalah neutrofil yang merupakan pertahanan terdepan melawan infeksi (Burke,1991). Penurunan granulosit mengganggu pertahanan fagositik tubuh melawan mikroorganisme. Trombosit membentuk plak sementara untuk perdarahan dan mengaktifkan faktor pembekuan; penurunan trombosit dapat mempengaruhi proses pembekuan.