FORMULIR

F/72/WKS 2/2
01-7-2010
PENDAFTARAN PESERTA DIDIK BARU
SMK 1 SEDAYU
TAHUN PELAJARAN 2011/2012

NOMOR PENDAFTARAN

: .....................................................

PROGRAM KEAHLIAN

: TEKNIK

1. IDENTITAS CALON PESERTA DIDIK BARU

Foto
3x4
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Nama lengkap
: ............................................................
Tempat, tanggal lahir : ............................................................
Alamat di Yogyakarta: ............................................................
Alamat asal
: ............................................................
Jenis kelamin
: ............................................................
Agama
: ..........................................................................
8. IDENTITAS ORANG TUA/ WALI
9. Nama Orangtua
10. Alamat
11. Pekerjaan
12. Nama Wali *)
13. Alamat
14. Pekerjaan

: ..........................................................................
: ..........................................................................
: ..........................................................................
: ..........................................................................
: ..........................................................................
: ..........................................................................

15. ASAL SEKOLAH

16. Nama sekolah
17. Status
18. Alamat sekolah

D. JUMLAH NILAI SKHUN

: ..........................................................................
: ..........................................................................
: ..........................................................................

19. TES KHUSUS

No
Phisik

Tes Khusus
TB
BB

Keterangan

Tanda Tangan Petugas

1.
20. PRESTASI YANG DIMILIKI
21. Bidang Olahraga Juara / Tingkat : .....................................................
22. Bidang Seni Juara / Tingkat
: .....................................................
23. Bidang Kreativitas Pelajaran Juara / Tingkat .......................................:
. .....................................................

Mengetahui

Sedayu, Juni 2011

Petugas Pendaftaran

Calon Peserta Didik Baru

(..)

(..)

*)

Diisi bagi siswa yang mengikuti wali