Nama Perusahaan
: ...................................................................
Alamat Perusahaan
: ...................................................................
Nama Pekerja/Buruh
: ...................................................................
Alamat Pekerja/Buruh
: ...................................................................
Tanggal dan Tempat Perundingan
: ...................................................................
Pokok Masalahah/Alasan Perselisihan : ...................................................................
Pendapat Pekerja/Buruh
: ...................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
8. Pendapat Pengusaha
: ...................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
9. Kesimpulan atau Hasil Perundingan
: ...................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
..,..200..
Pihak Pekerja/Buruh
Pihak Pengusaha
Ditetapkan di Jakarta
Pada tanggal 30 Desember 2008
MENTERI
TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI
REPUBLIK INDONESIA,
Lampiran
Perihal
Gempol, .
Kepada Yth. Bapak Pimpinan
Perusahaan PT. Focon Indonesia
Di Tempat
Dengan hormat,
Sehubungan dengan pelanggaran yang dilakukan oleh Perusahaan terhadap
hak-hak normatif pekerja PT. Focon Indonesia, Carat - Gempol. Maka dengan ini kami
akan menghadap dan merundingkan secara biparti dengan pimpinan perusahaan terkait
dengan masalah tersebut diatas pada :
Hari
............................................................................
Tanggal
............................................................................
Pukul
............................................................................
Tempat
............................................................................
Pasuruan, ..
Pihak Pekerja
RISALAH PERUNDINGAN
Keinginan / permintaan ;
Diharapkan PT Focon Indonesia agar melaksanakan sistem sesuai Undang Undang
Ketenaga kerjaan.
SURAT MANDAT
Yang bertanda tangan dibawah ini kami Pekerja PT. Focon Indonesia, dengan ini member
mandat kepada :
No
Nama
Bagian
1
2
3
4
5
6
7
8
Untuk menjadi perwakilan Pekerja dalam menghadiri pertemuan biparti antara pimpinan
Perusahaan dan Pekerja PT. Focon Indonesia Desa Carat Kecamatan Gempol Kabupaten
Pasuruan pada tanggal .....................
Demikian Surat Mandat ini kami buat dengan sebenarnya tanpa adanya tekanan dan
paksaan dari pihak manapun.
Gempol, .