PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN

KECAMATAN GEMPOL
KANTOR DESA CARAT
Jl. Balai Desa Carat No. 01, Desa Carat, Telp. (0343) 851512

Nomor :
Sifat : Segera / Penting
Perihal : Permohonan Ijin Keramaian


Yang bertanda tangan dibawah ini, kami Kepala Desa Carat, Kecamatan Gempol,
Kabupaten Pasuruan, menerangkan bahwa :

Nama : WAHYUDI PRASETYO (ARLOJI)
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Dusun Carat, RT.02 / RW.02, Desa Carat, Kecamatan Gempol

Nama : KHOIRUL / EMON (SPEAK)
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Dusun Carat, RT.03 / RW.02, Desa Carat, Kecamatan Gempol

Orang tersebut benar-benar penduduk Desa Carat, Kecamatan Gempol, dan mempunyai
kepentingan Bakti Sosial, Bakti Bahari dan Silaturahmi antar Pemuda Desa, di Nganjuk pada
tanggal 01 November - 02 November 2014. Untuk itu mohon diberi ijin untuk
menyelenggarakan kegiatan tersebut di Nganjuk (Air Terjun Sedudo).

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.



Carat, 31 Oktober 2014

Yang Bersangkutan, Kepolisian Kepala Desa Carat








WAHYUDI PRASETYO









KHOIRUL/EMON








HARI DWI CAHYONO








H. ABDUL ROCMAN

Kepada
Yth. Bpk. Kapolsek Gempol

Di Tempat