Anda di halaman 1dari 2

PT PLN PERSERO NOMOR AGENDA :

DISTRIBUSI JAWA TIMUR 513549911408417856


APJ PASURUAN
UPJ PANDAAN

PERMINTAAN
SAMBUNGAN SEMENTARA

Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : SARTONO HADI
Alamat : JERUK PURUT
No. Telepon : 081357707997 No. HP : 081357707997
KTP. No. : 3514122702970001 Desa / Kelurahan JERUK PURUT

Mengajukan permintaan SAMBUNGAN SEMENTARA untuk proyek
Nama : SARTONO HADI
Alamat : JERUK PURUT
No. Telepon : 081357707997 No. HP : 081357707997
KTP. No. : 3514122702970001 Desa / Kelurahan JERUK PURUT Kode Pos :

daya tarif Daya 450 Volt menjadi tariff R1T Daya

Untuk keperluan : HAJATAN KHITAN

Rekening Listrik akan dibayar melalui loket pembayaran / giralisasi :
dengan alamat :

Jawaban dapat diperoleh pada tanggal

Keterangan :
Tiang :
Gardu :

Untuk memperoleh formulir ini
TIDAK DIPUNGUT BIAYA


A5 TUL I-01



Petugas / Nama Petugas : AP2TONLINE / AP2T

PASURUAN, 29 September 2104



Tanda tangan peminta




SARTOMO HADI
PT PLN PERSERO
DISTRIBUSI JAWA TIMUR NOREG : 5135415005761
APJ PASURUAN
UPJ PANDAAN
Jl. Raya Kasri No.48 Pandaan
Telepon : (0343)-631644 Facsimile : -


Nomor : 51354/1409085246 Kepada : Bpk/Ibu
Lampiran : (Satu) Berkas Nama Pelanggan : SARTONO HADI
Perihal : Jawaban persetujuan Alamat : JERUK PURUT
HAJATAN Telp / Hp :

Sehubungan dengan permintaan Saudara Nomor Agenda : 513540521409086438
perihal tersebut pada pokok surat, dengan ini diberitahukan bahwa, untuk permohonan :

Nama : SARTONO HADI No. Pelanggan : 513540720991
Alamat :
Telp / Hp. : 081232032520

Dapat disetujui dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Daya Baru : Tarif Baru : R1T Tegangan Nominal : 220 Volt
Daya Lama : 450 VA Tarif Lama : R1T
2. Biaya yang dikenakan :
a. Biaya Penyambungan Rp. 275.000
b. Stroom Awal Rp. 18.349
c. Biaya PPJ (9%) Rp. 1.651
d. Biaya PPN R3 Rp. 9.000
e. Bea Materai Rp. 0
f. Administrasi Rp. 6.000

JUMLAH Rp. 333.349


Demikian kami sampaikan, dan atas perhatian Saudara kami ucapkan terima kasih.


Tembusan





A4 tuL I-03
USER : 8711884Z - IVA PARASTUTIK
PASURUAN, 29 September 2014
Manajer





ACHMAD DAHLAN

Anda mungkin juga menyukai