LAPORAN KASUS PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN ANAK DENGAN HIDROSEFALUS

CECILLIA NOVA 1011113893

Pembimbing 1: Ns. Oswati Hasannah, M. Kep, Sp. An Pembimbing 2: Ns. Toleransih, S. Kep

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS RIAU 2012 A. Gambaran Kasus

An. R (Lk) berusia 3 tahun 11 bulan, masuk RS AA, kota P, dengan keluhan demam dan sering nyeri kepala. Anak dalam keadaan lemas, sangat kurus dan terdapat hecting pada kepala bagian kanan. Enam bulan yang lalu, An. R mengalami kecelakaan jatuh dari sepeda motor dan segera dibawa ke Puskesmas terdekat, Puskesmas Kandis. Klien mengalami cedera kulit kepala dan dilakukan hecting. Pada tanggal 6 November 2012, An. R dibawa ke RS AA karena demam dan sering nyeri kepala pasca hecting di Puskesmas. Pada 29 September 2012 dilakukan CT Scan dan didapatkan cairan serebrospinal berlebih. Kemudian, pada 12 November 2012 dilakukan penanganan operasi dengan pemasangan VP Shunt. An. R merupakan anak ke 3 dari 3 bersaudara dari ayah dan ibu seorang wiraswasta. Nenek klien mengatakan tidak ada keluarga yang menderita suatu penyakit karena keluarga tidak pernah memeriksakan diri ke dokter apabila merasakan gejala penyakit. Nenek klien juga mengatakan bahwa setelah dirawat, An. R sering terbangun pada tengah malam dan subuh, menjadi mudah terkejut dan sering kejang. Makanan yang dapat dimakan hanya makanan yang lunak saja. Nenek klien mengatakan bahwa makanan yang dimakan selalu habis dan klien sering minum air putih lebih dari 3 kali sehari. Namun, berdasarkan observasi perawat, nenek klien memaksa memasukkan makanan ke mulut An. R, sementara An. R menolak. An. R tampak tidak nafsu makan. Sebelum dirawat, An. R adalah anak yang periang dan suka bersosialisasi. Namun karena keterbatasan mobilitas, klien menjadi lebih sering tidur. An. R BAK empat kali sehari dan BAB dua kali sehari. Sebelum dan sesudah dirawat, An. R sering mengeluarkan feses keras dan berwarna kuning. Selain itu, nenek klien juga mengatakan bahwa An. R sering merasakan nyeri kepala sampai menangis. Berdasarkan observasi perawat pada saat An. R mengalami nyeri, An. R tampak meringis dan tidak merespon saat dipanggil. Sehingga perawat menentukan skala nyeri adalah 8, ditentukan dengan skala Bourbanis. Nenek klien mengatakan An. R tidak memiliki alergi obat, namun memiliki alergi makanan tetapi tidak diketahui.

Berdasarkan pemeriksaan, didapatkan bahwa terdapat infeksi pada bagian kepala klien yang telah di hecting sebelumnya dan terdapat penumpukan cairan pada serebro spinal. Kemudian dilakukan penanganan operasi, yaitu VP Shunt (Ventrikel Peritoneal Shunt). Setelah shunting dilakukan, didapatkan keluarnya cairan putih keruh dari permukaan abdomen, tempat dilakukannya operasi. Cairan ini adalah cairan serebro spinal yang berlebih dalam kepala. Menurut perawat, cairan ini keluar dikarenakan kurangnya nutrisi tubuh anak sehingga proses penyembuhan luka operasi tidak adekuat. Berdasarkan hasil pengukuran fisik dan tanda vital An. R, didapatkan tinggi badan 100 cm, berat badan 9 kg, lingkar kepala 49 cm, suhu 37.1 C, nadi 113 x/menit, frekuensi pernapasan 32 x/menit. An. R terlihat sangat kurus (gizi buruk), terlihat selang VP shunt pada kepala, sclera putih, control mata kurang, bola mata tampak menonjol (papiledema), telinga bersih, hidung simetris, gigi caries, trakea teraba lurus dan tidak ada pembengkakan tiroid, retraksi dinding dada simetris, tidak ada tarikan dinding dada ke dalam, umbilical terlihat bersih, terdapat luka hecting pada abdomen, vertebra berbentuk s, kaki plantar fleksi, kekuatan otot pada tangan kanan skala 2 (aktif tetapi tidak dapat melawan gravitasi), turgor kulit buruk, tidak sianosis, tidak ikterik, terdapat lesi. Selama dirawat, An. R tidak terpasang infuse.

B. Pengkajian
1. Data klien Nama : An. R Umur: 3 tahun 11 bulan Jenis kelamin: laki-laki Tempat/ tanggal lahir: Belutu, 19 Des 2008 Agama: Islam Alamat: Desa Garut, Kec. Kandis, Siak No. Rekam medic: 770308

Tanggal MRS: 6 November 2012 2. Riwayat kesehatan a. Riwayat kesehatan sekarang Alasan masuk rumah sakit Enam bulan yang lalu, klien mengalami kecelakaan dan cedera kepala depan sebelah kanan. Lalu An. R dibawa ke Puskesmas dan dilakukan hecting pada luka. Setelah itu, An. R sering merasakan nyeri kepala dan demam. Pada November 2012, An. R dibawa ke RS AA dan didapatkan bahwa luka pada kepalanya infeksi dan terdapatnya penumpukan cairan serebro spinal. Lalu An. R ditangani dengan operasi VP shunt. Keluhan saat didata Nenek klien mengeluhkan keluarnya cairan putih keruh dari luka hecting pada abdomen pasca pemasangan VP Shunt. b. Riwayat kesehatan masa lalu Enam bulan yang lalu, An. R sering merasa nyeri kepala dan demam. c. Riwayat kesehatan keluarga Tidak ada keluarga yang mengalami hal yang sama dengan klien.

C. Pemeriksaan Fisik
a.

Kondisi umum Tingkat kesadaran: somnolen TD: (tidak terkaji) N: 113 x/mnt S: 37.1 C FP: 32 x/mnt TB: 100 cm BB: 9 kg LK: 49 cm

D.Analisa Data
No . 1. DS: An. kata setiap klien nenek R klien Hidrosefalus CSS berlebih Peningkatan TIK Gg aliran darah ke otak Gg perfusi jaringan serebral klien tetapi tetap hanya suku dr yang klien sulit mengatakan bahwa mengucapkan trakhir kata Infeksi Perubahan jaringan serebral perfusi Data pengkajian Etiologi Masalah keperawatan

diucapkan nenek sangat mengatakan bahwa menggerakkan tangan kanannya klien nenek tidur mengatakan bahwa matanya terbuka DO: - gangguan bicara - kurangnya control mata

- kaki plantar fleksi - tidak mampu menggerakkan tangan kanan dengan maksimal - tingkat kesadaran somnolen (klien 2. mudah tertidur) DS: DO: - An. R terlihat sangat kurus dan lemas - BB = 9kg - An. R tidak mau membuka mulut saat diberi makan 3. DS: - nenek klien mengatakan bahwa An. R tidak bisa menggerakkan tangan kanannya - nenek klien mengatakan bahwa An. R hanya berbaring saja DO: - An. R terlihat letargi - An. R tidak mampu mengangkat tangan Gg mobilitas fisik Penurunan kekuatan & tahanan otot Kerusakan hemisfer motorik Gg perfusi jaringan Gg aliran darah CSS berlebih Gangguan mobilitas fisik Kekurangan nutrisi Anoreksia Penekanan saraf local Gg aliran darah ke otak CSS berlebih Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan

kanannya 4. DS: DO: - terdapat luka infeksi pada abdomen

Luka abdomen pemasangan VP shunt Jaringan terbuka Masuk mikroba Infeksi Resti penyebaran

Resiko penyebaran infeksi

tinggi

5. DS: DO: mata terlihat

infeksi CSS berlebih Penekanan saraf cranial II Papiledema Disfungsi persepsi visual-spasial dan kehilangan sensorik Gg persepsi sensori Resiko injury CSS berlebih peningkatan TIK Gg keseimbangan neurotransmiter produksi asetilkolin

Resiko injury

menonjol (papiledema) - tingkat kesadaran klien komposmentis tidak

6. DS: - nenek klien mengatakan bahwa An. R sering kejang DO: - An. R terlihat sering kejang - turgor kulit buruk kulit dan bibir

Kejang berulang

tampak kering

peningkatan depolarisasi kejang kejang berulang Gangguan aliran darah Sekresi prostaglandin, bradikinin, serotonin, dan histamine

7. DS: - nenek klien mengatakn bahwa An. R sering merasa nyeri kepala DO: An. R tampak

Gangguan rasa nyaman nyeri

nyeri

meringis

E. Intervensi Keperawatan
No . Diagnosa Intervensi - posisikan klien terlentang dengan posisi kepala lebih tinggi 30 derajat jika tidak ada kontraindikasi - jaga posisi kepala tetap netral untuk memfasilitasi aliran balik vena dari otak lancar - hindari rotasi dan fleksi leher karena dapat menghambat aliran balik vena dan meningkatkan Rasional - meningkatkan aliran balik vena - mencegah kerusakan aliran balik vena melalui vena jugularis Keperawatan 1. Perubahan perfusi jaringan serebral b.d peningkatan TIK, akumulasi cairan serebrospinal berlebih. Tujuan: - mempertahankan tingkat kesadaran biasanya/ membaik, fungsi kognitif motorik/ sensorik. -

mendemonstrasikan tanda-tanda vital stabil dan tidak ada tanda peningkatan TIK. - menunjukkan tidak adanya tanda deteriorasi/ kekambuhan deficit.

TIK - hindari fleksi berlebihan pada pinggang karna dapat meningkatkan tekanan intraabdomen dan intratoraks yang dapat meningkatkan TIK - minta klien ekhalasi ketika berputar atau berpindah - kolaborasi pemberian diuretic osmotic - kaji kemampuan mengunyah, menelan, batuk, dan menangani sekresi - auskultasi bising usus - kolaborasi asupan gizi yg diperlukan dalam pemberian makanan

2. Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan b.d anoreksia. Tujuan: Memberikan dukungan nutrisi. Kriteria hasil: Peningkatan BB sampai 1 kg per 3. minggu. Gangguan mobilitas fisik bd penuruna kekuatan dan tahanan otot. Tujuan: Meningkatkan kekuatan dan aktivitas secara umum. Criteria hasil: Klien mampu secara

- untuk mengetahui cara pemberian makan yang tepat - memantau bising usus untuk mendeteksi penurunan fungsi GIT - asupan gizi (protein, karbohidrat, lemak, dll) untuk pemenuhan nutrisi

- kaji derajat mobilitas (skala 0-4) - ubah posisi secara teratur - bantu latihan rentang gerak - beri beban pada klien dengan meningkatkan ukuran dan berat beban secara bertahap

- untuk menentukan kebutuhan klien, kemampuan untuk melakukan latihan - untuk melihat kemajuan rentang gerak dan ketahan kekuatan otot

bertahap memperbaiki kekuatan dan ketahanan otot. 4. Resiko tinggi -lakukan penyebaran bd luka yang terinfeksi. Tujuan: Mencegah perpindahan mikroorganisme dari luka abdomen ke organ lainnya. Criteria hasil: - Perpindahan mikroorganisme tidak terjadi. - bahan yang diperlukan untuk perawatan luka klien terus menerus dipertahankan dalam lingkungan yang bersih. 5. Resiko injury bd penurunan kesadaran, papiledema. Tujuan: Mengurangi factorfaktor penyebab injury. - kaji kesadaran sensorik - pantau perubahan orientasi klien - bantu klien memenuhi kebutuhannya - letakkan alat/ benda yang dibutuhkan klien pada tempat yang mudah - mengetahui perkembangan tingkat -kesadaran klien - meminimalkan factor injury - memudahkan klien untuk memenuhi kebutuhannya infeksi sesudah abdomen tindakan telah - observasi luka - monitor suhu tubuh dan penurunan kesadaran - kolaborasi pemberian antibiotic - kolaborasi pemeriksaan lab cuci dan tangan - menghindari sebelum penyebaran mikroba - peningkatan suhu tubuh memungkinkan terjadinya infeksi/ peradangan - mencegah perkembangan infeksi - pemeriksaan lab, misalnya peningkatan leukosit sebagai indikasi infeksi

Criteria hasil: Klien dalam keadaan aman dan

dijangkau.

bebas bahaya. 6. Kejang berulang bd - kaji durasi dan frekuensi peningkatan TIK. Tujuan: meminimalkan kejang. Criteria hasil: Kejang berkurang 7. Gangguan rasa nyaman nyeri bd gangguan aliran darah: penekanan vaskuler serebral. Tujuan: Mengurangi nyeri kejang - monitor tanda-tanda penngkatan TIK - meningkatkan intake cairan - kaji lokasi, kualitas, intensitas nyeri - ajarkan managemen nyeri nonfarmakologis - kolaborasi pemberian analgesik

- mengetahui tingkat dan keadaan nyeri untuk memungkinkan penanganan yang akan dilakukan

F. Implementasi
Implementasi yang telah dilakukan perawat selama pengkajian 19-24 November 2012, adalah: 1. 2. 3. 19 November 20 November 21 November - pengkajian - memberikan informasi mengenai pemasangan VP Shunt - menganjurkan nenek klien untuk merubah posisi An. R setiap 2 jam sekali. - membantu latihan rentang gerak An. R dengan menggerak-gerakkan tangan dan sesekali menekukkan kaki An. R agar tidak prantal fleksi.

- melatih kekuatan otot, khususnya pada tangan kanan, dengan memberikan beban dengan ukuran dan berat yang berbeda secara bertahap. - memberikan informasi mengenai posisi yang tepat untuk An. R, yaitu posisi miring ke arah kepala yang terpasang VP Shunt dan kepala sejajar tubuh. 4. 22 November - memberikan penkes mengenai makanan yang mengandung gizi baik untuk pemenuhan nutrisi An. R, seperti makanan tinggi protein, lemak, karbohidrat, dan vitamin. Juga makanan tinggi serat untuk memperlancar proses elimanasi An. R. - mengajarkan nenek klien untuk menyeimbangan intake dan output cairan. 5. 23 November - mengajarkan nenek klien menangani nyeri kepala klien secara nonfarmakologis dengan kompres dingin pada kepala. - membantu nenek mengidentifikasi kemunculan tanda-tanda penyebaran infeksi dari luka abdomen, seperti peningkatan suhu tubuh. - menganjurkan nenek klien untuk memonitor kejang berulang. - membantu nenek klien untuk memenuhi kebutuhan dasar klien, seperti memandikan, memberi makan dan obat, dll. 6. 24 November - evaluasi penkes yang telah diberi sebelumnya. - terminasi

G.WOC
Infeksi Hidrosefalus CSS berlebih TIK Shunt Gg aliran darah
Sekresi

pemasangan VP

gg perfusi Jaringan serebral

penekanan saraf penekanan saraf local anoreksia cranial II

gg perfusi

jaringan

papiledema hemisfer

Kerusakan
prostaglandin,

hipotalamus

terfiksasi bradikinin, serotonin, dan histamine resiko injury Retensi nyeri Na + air gg mobilitas fisik Kejang tahanan otot gg nutrisi sensori gg persepsi motorik ADH penurunan kekuatan &

Luka abdomen Masuk mikroba

Infeksi Resti penyebaran infeksi

DAFTAR PUSTAKA
Doengoes, Marilynn, dkk.2000. Rencana Asuhan Keperawatan ; Pedoman untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien, edisi 3, alih bahasa : I Made Kariasa dan Ni Made S,EGC: Jakarta Jhonson, Temple, dan Carr. 2005. Prosedur Perawatan di Rumah: Pedoman untuk Perawat, ahli bahasa: Monica Ester, EGC: Jakarta Kamarullah dan Tahir.2009. The Indonesian Journal of Medical Science Volume 1.Departement of Surgery, Wahidin Sudirohusodo Hospital: Makassar