Yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Nama : Rukin 2. Tempat tanggal lahir : Pati 17 Desember 1970 3. Kewarganegaraan 4. Agama 5. Pekerjaan 6. Tempat tinggal 7. Keperluan : Indonesia : Islam : Pemilik penggergajian UD Karya Abadi : Desa Gembong Rt. 03 Rw. 01 Kec. Gembong Kab. Pati : Mengirim Kayu Sengon menggunakan truck Nopol Berlaku mulai 8. Keterangan lain : Tanggal Alamat Tangerang s/d
Gembog,
2012
RUKIN