LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN INTRAPARTUS A. KONSEP DASAR PERSALINAN I.

Pengertian Persalinan adalah proses dimana bayi, plasenta dan selaput ketuban keluar dari rahim ibu. Persalinan dianggap normal jika prosesnya terjadi pada usia kehamilan cukup bulan (setelah 37 minggu) tanpa disertai adanya penyulit (Waspodo, 2002). Persalinan dimulai (inpartu) pada saat uterus berkontraksi dan menyebabkan perubahan pada serviks (membuka dan menipis) dan berakhir dengan lahirnya plasenta secara lengkap. Persalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsi (janin dan uri) yang telah cukup bulan atau dapat hidup di luar kandungan melalui jalan lahir atau melalui jalan lain, dengan bantuan atau tanpa bantuan (kekuatan sendiri) (Manuaba, 2002). Persalinan adalah serangkaian kejadian yang berakhir dengan pengeluaran bayi yang cukup bulan atau hampir cukup bulan, disusul dengan pengeluaran plasenta dan selaput janin dari tubuh ibu (Bagian Obgyn FK UNPAD). II. Etiologi Bagaimana terjadinya persalinan belum diketahui dengan pasti, sehingga menimbulkan beberapa teori yang berkaitan dengan mulai terjadinya kekuatan his. Saat hamil terjadi keseimbangan antara estrogen dan progesterone, sehingga kehamilan dapat dipertahankan. Perubahan keseimbangan estrogen dan progesteron menyebabkan oksitosin yang dikeluarkan oleh kelenjar hipofisis posterior dapat menimbulkan kontraksi dalam bentuk Braxton Hicks. Kontraksi Braxton Hicks akan menjadi kekuatan dominan saat mulainya persalinan, oleh karena itu makin tua kehamilan, frekuensi kontraksi makin sering. Oksitosin diduga bekerja bersama atau melalui prostaglandin yang makin meningkat mulai dari umur kehamilan minggu ke - 15. Di samping itu faktor gizi ibu hamil dan ketegangan otot rahim dapat memberikan pengaruh penting untuk dimulainya kontraksi rahim. Berdasarkan uraian tersebut di atas dapat dikemukakan beberapa teori yang menyatakan kemungkinan proses persalinan, yaitu :

a. Teori keregangan tertentu Setelah melewati batas tersebut terjadi kontraksi sehingga Otot rahim mempunyai kemampuan meregang dalam batas

persalinan dapat mulai b. Teori penurunan progesteron Proses penuaan plasenta terjadi mulai umur kehamilan 28

minggu, dimana terjadi penimbunan jaringan ikat, pembuluh darah mengalami penyempitan dan buntu. Produksi progesteron mengalami penurunan, sehingga otot rahim

sensitif terhadap oksitosin Akibatnya otot rahim mulai berkontraksi setelah tercapai tingkat

penurunan progesteron tertentu c. Teori oksitosin internal Oksitosin dikeluarkan oleh kelenjar hipofisis posterior Perubahan keseimbangan estrogen dan progesteron dapat

mengubah sensitivitas otot rahim, sehingga sering terjadi kontraksi Braxton Hicks. mulai d. Teori prostaglandin Konsentrasi prostaglandin meningkat sejak umur kehamilan 15 Menurunnya konsentrasi progesteron akibat tuanya kehamilan

maka oksitosin dapat meningkatkan aktivitas, sehingga persalinan dapat

minggu yang dikeluarkan oleh desidua Pemberian prostaglandin saat hamil dapat menimbulkan

kontraksi otot rahim sehingga hasil konsepsi dikeluarkan Prostaglandin dianggap merupakan pemicu terjadinya persalinan

e. Teori hipotalamus - pituitari dan glandula suprarenalis sering Teori ini menunjukkan pada kehamilan dengan anensefalus terjadi kelambatan persalinan karena tidak terbentuknya

hipotalamus. Teori ini dikemukakan oleh Liggin 1973. Malpar pada tahun 1993 mengangkat otak kelinci percobaan,

hasilnya kehamilan kelinci berlangsung lebih lama Pemberian kortikosteroid yang dapat menyebabkan maturitas

janin, induksi (mulainya persalinan) Dari percobaan tersebut disimpulkan adanya hubungan antara

hipotalamus-pituitari dengan mulainya persalinan Glandula suprarenal merupakan pemicu terjadinya persalinan

III. Tanda-Tanda Permulaan Persalinan (Rustam Mochtar, 1998) Sebelum terjadinya persalinan sebenarnya beberapa minggu sebelumnya wanita memasuki bulannya atau minggunya atau harinya yang disebut kala pendahuluan (preparatory stage of labor). Ini memberikan tenda-tanda sebagai berikut: a. b. c. d. Lightening atau settling atau dropping yaitu kepala turun memasuki pintu Perut kelihatan lebih melebar, fundus uteri turun. Perasaan sering-sering atau susah kencing karena kandung kemih Perasaan sakit di perut dan di pinggang oleh adanya kontraksi-kontraksi

atas panggul terutama pada primigravida. Pada multipara tidak begitu kentara.

tertekan oleh bagian terbawah janin. lemah dari uterus, kadang-kadang disebut false labor pains. e. Serviks menjadi lembek, mulai mendatar, dan sekresinya bertambah bisa bercamput darah (bloody show). IV. Faktor-Faktor Persalinan (Farrer, 1999) Faktor-faktor yang terlibat dalam persalinan adalah: a. Power (kekuatan yang mendorong janin keluar):

 His (kontraksi uterus): gerakan memendek dan menebal otot-otot rahim yang terjadi untuk sementara waktu. Retraksi: pemendekan otot-otot rahim yang menetap setelah terjadi kontraksi Tenaga sekunder (mengejan): kontraksi otot-otot dinding perut dan diafragma serta ligmentous action terutama ligament rotundum b. Passages (jalan lahir): tulang panggul, serviks, vagina dan dasar panggul c. Passenger (janin): kepala janin, plasenta, selaput dan cairan ketuban. V. Mekanisme Persalinan 1. Engagement Diameter biparietal melewati PAP Pada nullipara terjadi 2 minggu sebelum persalinan Pada multipara biasanya baru terjadi pada permulaan persalinan Kebanyakan kepala masuk panggul dengan sutura sagitalis

melintang pada PAP-flexi ringan. 2. Descent (turunnya kepala) Merupakan turunnya presentasi pada inlet Turunnya kepala disebabkan oleh 4 hal :

Tekanan cairan ketuban Tekanan langsung oleh fundus pada bokong Kontraksi diafragma dan otot perut (kala II) Melurusnya badan janin akibat kontraksi uterus Synclitismus : sutura sagitalis terdapat di tengah - tengah jalan lahir, tepat antara symphisis dan promontroium. Os parietal depan dan belakang sama tinggi. Asynclitismus : jika sutura sagitalis agak ke depan mendekati Asynclitismus posterior : sutura sagitalis mendekati symphisis, os symphisis / agak kebelakang mendekati promontorium parietal belakang lebih rendah dari os parietal depan

Asynclitismus anterior : sutura sagitalis mendekati promontorium

3. Fleksi Dengan majunya kepala maka kepala mendapat tahanan dari cervix, dinding panggul atau dasar panggul sehingga terjadi fleksi. Keuntungan : ukuran kepala yang lebih kecil melalui jalan lahir : diameter suboccipito bregmatica (9.5) menggantikan diameter suboccipito frontalis (11 cm).

Ukuran - ukuran diameter kepala bayi yang menentukan di antaranya : 1. 2. 3. 4. muka 5. 6. kanan Bi-parietalis (-+ 9.50 cm) : ukuran terbesar melintang dari kepala Bi-temporalis (+ 8.00 cm) : ukuran antara os temporalis kiri dan Suboksipito-bregmatikus (+ 9.50 cm) : pada persalinan presentasi Oksipito-frontalis (+ 11.75 cm) : pada persalinan presentasi Oksipito-mentalis (+ 13.50 cm) : pada persalinan presentasi dahi Submento-bregmatikus (+ 9.50 cm) : pada persalinan presentasi belakang kepala. puncak kepala

4. Putaran Paksi Dalam Bagian terendah memutar ke depan ke bawah symphisis Merupakan usaha untuk menyesuaikan posisi kepala dengan

bentuk jalan lahir (bidang tengah dan PBP) meletakkan pada ukuran muka belakang PBP Terjadi bersamaan dengan majunya kepala Rotasi muka - belakang secara lengkap terjadi setelah kepala di

dasar panggul. Sebab - sebab putaran paksi dalam Pada letak fleksi, bagian belakang kepala merupakan bagian Bagian terendah dari kepala ini mencari tahanan yang paling terendah dari kepala sedikit terdapat sebelah depan atas dimana terdapat hiatus genitalis antara m. levator ani kiri dan kanan 5. Extensi 7. Ekspulsi Bahu depan sampai di bawah symphisis dan menjadi 6. Putaran Paksi Luar Setelah kepala lahir, kepala memutar kembali ke arah punggung Ukuran bahu menempatkan pada ukuran muka - belakang PBP. Defleksi kepala Karena sumbu PBP mengarah ke depan ke atas Kekuatan pada kepala : mendesak ke bawah & tahanan dasar Setelah sub occiput tertahan pada pinggir bawah symphisis Ukuran terbesar dari bidang tengah panggul ialah diameter anteroposterior.

panggul sehingga terjadi kekuatan ke arah depan atas. sebagai hypomoclion maka lahir lewat perineum : occiput, muka, dagu.

anak, untuk menghilangkan torsi akibat putaran paksi dalam

hypomoclion untuk kelahiran bahu belakang

Bahu depan menyusul dan selanjutnya seluruh badan anak lahir

searah dengan paksi jalan lahir.

VI. Kala persalinan Proses persalinan terdiri dari 4 kala, yaitu : 1. Kala I Dimulai sejak terjadinya kontraksi uterus dan pembukaan serviks hingga mencapai pembukaan lengkap (10 cm). persalinan kala satu dibagi menjadi 2 fase yaitu : a. Fase laten Dimulai sejak awal kontraksi yang menyebabkan penipisan dan pembukaan serviks secara bertahap. Pembukaan serviks kurang dari 4 cm dan biasanya berlangsung dibawah 8 jam. b. Fase aktif Frekuensi dan lama kontraksi uterus umumnya meningkat (kontraksi dianggap adekuat/ memadai jika terjadi tiga kali atau lebih dalam waktu 10 menit dan berlangsung selama 40 detik atau lebih. Serviks membuka dari 3 ke 10 cm, biasanya dengan kecepatan 1 cm atau lebih perjam dan terjadi penurunan bagian terbawah janin. Dapat dibedakan menjadi tiga fase : Akselerasi : pembukaan dari 3 cm menjadi 4 cm yang membutuhkan waktu 2 jam Dilatasi maksimal : pembukaan dari 4 cm menjadi 9 cm dalam waktu 2 jam Deselarasi : pembukaan menjadi lambat, dari 9 menjadi 10 cm dalam waktu 2 jam

Fase fase tersebut dijumpai pada primigravida. Pada multigravida pun terjadi demikian, akan tetapi pada fase laten, fase aktif deselerasi akan terjadi lebih pendek. Mekanisme membukanya serviks berbeda antara pada primigravida dan multigravida. Pada premi osteum uteri internum akan membuka lebih dahulu, sehingga serviks akan mendatar dan menipis baru kemudian osteum uteri eksternum membuka. Pada multigravida osteum uteri internum sudah sedikit terbuka. Osteum uteri internu dan eksternum serta penipisan dan pendataran terjadi dalam saat yang sama. 2. Kala II

Kala dua persalinan dimulai ketika pembukaan serviks sudah lengkap (10 cm) dan berakhir dengan lahirnya bayi. Kala dua dikenal juga sebagai kala pengeluaran. Ada beberapa tanda dan gejala kala dua persalinan :

a. b. c. d. e.

Ibu merasakan keinginan meneran bersamaan dengan terjadinya Ibu merasakan makin meningkatnya tekanan pada rectum dan Perineum terlihat menonjol Vulva-vagina dan sfingter ani terlihat membuka Peningkatan pengeluaran lender dan darah

kontraksi atau vaginanya.

Diagnosis kala dua persalinan dapat ditegakkan atas dasar hasil pemeriksaan dalam yang menunjukkan : a. b. 3. Pembukaan serviks telah lengkap Terlihatnya bagian kepala bayi pada introitus vagina

Kala III

Kala tiga persalinan dimulai setelah lahirnya bayi dan berakhir dengan lahirnya plasenta dan selaput ketuban (JNPK-KR, 2008). a. Fisiologi kala tiga Otot uterus (miometrium) berkontraksi mengikuti berkurangnya ukuran rongga uterus secara tiba tiba setelah lahinya bayi. Penyusutan ukuran rongga uterus ini menyebabkan berkurangnya ukuran tempat implantasi plasenta. Karena tempat implantasi menjadi semakin kecil, sedangkan ukuran plasenta tidak berubah maka plasenta akan menekuk, menebal kemudian dilepaskan dari dinding uterus. Setelah lepas plasenta akan turun ke bagian bawah uterus atau bagian atas vagina. b. Tanda tanda lepasnya plasenta Perubahan tinggi dan bentuk uterus Tali pusat memanjang Semburan darah tiba tiba dan singkat

Kala III terdiri dari 2 fase : a. Fase pelepasan uri Cara lepasnya uri ada beberapa cara : Schultze :lepasnya seperti kita menutup payung, cara ini paling sering terjadi. Yang lepas duluan adalah bagian tengah lalu terjadi retroplasental hematoma yang menolak uri mula-mula pada bagian tengah kemudian seluruhnya. Menurut cara ini perdarahan ini biasanya tidak ada sebelum uri lahir. Duncan: lepasnya uri mulai dari pinggir, jadi pinggir uri lahir duluan. Darah akan mengalir keluar antara selaput ketuban. Atau serempak dari tengah dan pinggir plasenta. b. Fase pengeluaran uri Kustner: dengan meletakkan tangan disertai tekanan pada/di atas simfisis. Tali pusat diteganggangkan maka bila tali pusat masuk artinya belum lepas, bila diam atau maju artinya sudah lepas. Klein: sewaktu ada his, rahim kita dorong, bila tali pusat kembali artinya belum lepas. Diam atau turun artinya lepas.

 Strassman 4. Kala IV

: tegangkan tali pusat dan ketok pada fundus, bila tali

pusat bergetar artinya belum lepas. Tak bergetar artinya sudah lepas. Kala IV dimaksudkan untuk melakukan observasi karena perdarahan postpartum paling sering terjadi pada 2 jam pertama. Observasi yang dilakukan, antara lain : Tingkat kesadaran ibu Pemeriksaan TTV : tekanan darah, nadi, pernafasan Kontraksi uterus Terjadinya perdarahan Perdarahan dianggap masih normal bila jumlahnya tidak melebihi 400 - 500 cc VII.Pemeriksaan Fisik Kala I : Minta mengosongkan kandung kemih Nilai keadaan umum, suasana hati, tingkat kegelisahan, warna Nilai tanda tanda vital (TD, nadi, suhu, dan pernafasan), untuk

konjungtiva, kebersihan, status gizi, dan kebutuhan cairan tubuh Kala II : Kala III : Kondisi umum ibu Tanda vital (tekanan darah, nadi, respirasi, suhu tubuh), status Inspeksi Perdarahan aktif dan terus menerus sebelum atau sesudah Palpasi Tekanan darah meningkat Kemungkinan terjadi distensi kandung kemih. Servik dilatasi penuh (10 cm) Peningkatan pengeluaran cairan amnion selam kontraksi akurasi lakukan pemeriksaan TD dan nadi diantara dua kontraksi.

mental klien.

melahirkan plasenta.

 Kala IV :

Tinggi fundus uteri dan konsistensinya baik sebelum maupun

sesudah pengeluaran plasenta. Fundus keras berkontraksi, pada garis tengah dan terletak setinggi Drainase vagina atau lokhia jumlahnya sedang, merah gelap Perineum bebas dari kemerahan, edema, ekimosis, atau rabas Striae mungkin ada pada abdomen, paha, dan payudara Payudara lunak dengan puting tegang

umbilikus dengan hanya beberapa bekuan kecil Kala I : Pendataran servik Pembukaan servik Posisi servik Masuknya kepala Letak bagian-bagian anak dan posisi janin Kala II : Servik dilatasi penuh (10 cm)

VIII. Pemeriksaan Dalam

B. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN KALA I 1. Pengkajian Pertama, sapa ibu dan beritahukan tentang apa yang akan dilakukan, jawab dengan baik setiap pertanyaan ibu, perhatikan tanda tanda penyulit dan kondisi kegawatdaruratan. a. Anamnesa Nama, umur, dan alamat Gravida dan para Hari pertama haid terakhir (HPHT) Riwayat alergi obat

 Riwayat kehamilan sekarang ANC nya Masalah yang dialami selama kehamilan seperti perdarahan Kapan mulai kontraksi Apakah gerakan bayi masih terasa Apakah selaput ketuban sudah pecah? Jika ya, cairan warnanya apa? Kental / encer? Kapan pecahnya? Apakah keluar darah pervagina? Bercak atau darah segar? Kapan ibu terakhir makan dan minum? Apakah ibu kesulitan berkemih? Riwayat kehamilan sebelumnya Riwayat medis lainnya seperti hipertensi, pernafasan Riwayat medis saat ini (sakit kepala, pusing, atau nyeri epigastrium) b. Pemeriksaan fisik Minta mengosongkan kandung kemih Nilai keadaan umum, suasana hati, tingkat kegelisahan, warna konjungtiva, kebersihan, status gizi, dan kebutuhan cairan tubuh Nilai tanda tanda vital (TD, Nadi, suhu, dan pernafasan), untuk akurasi lakukan pemeriksaan TD dan nadi diantara dua kontraksi. c. Pemeriksaan abdomen Menentukan tinggi fundus Kontraksi uterus Palpasi jumlah kontraksi dalam 10 menit, durasi dan lamanya kontraksi Memantau denyut jantung janin (normal 120-160x/menit) Menentukan presentasi (bokong atau kepala) Menentukan penurunan bagian terbawah janin d. Pemeriksaan dalam Nilai pembukaan dan penipisan serviks Nilai penurunan bagian terbawah dan apakah sudah masuk rongga panggul

 Jika bagian terbawah kepala, pastikan petunjuknya. 2. Diagnosa Keperawatan, Tujuan dan Tindakan a. Gangguan pertukaran gas pada janin berhubungan dengan penurunan suplai 02 plasenta sekunder akibat kontraksi uterus Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama kala x / menit Tindakan Rasional : : untuk mengetahui DJJ sehingga dapat dilakukan 1. Kaji DJJ tiap 30 menit tindakan dengan segera apabila terjadi peningkatan atau perlambatan. 2. Sarankan ibu untuk tidak berbaring telentang lebih dari 10 menit Rasional : jika terlentang maka berat janin, uterus, air ketuban akan menekan vena cava inferior, hal ini dapat mengakibatkan turunnya sirkulasi darah dari ibu ke plasenta. b. Nyeri berhubungan dengan kontraksi uterus selama persalinan Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama kala I, ibu diharapkan mampu mengendalikan nyerinya dengan KE ibu menyatakan menerima rasa nyerinya sebagai proses fisiologis persalinan Tindakan : I, tidak terjadi fetal distress dengan KE : DJJ 120 - 160

1. Kaji kontraksi uterus dan ketidaknyamanan (awitan, frekuensi, durasi, intensitas, dan gambaran ketidaknyamanan) Rasional : untuk mengetahui kemajuan persalinan dan ketidaknyamanan yang dirasakan ibu 2. Kaji tentang metode pereda nyeri yang diketahui dan individu yang dinginkan ada Rasional individu. : Nyeri persalinan bersifat unik dan berbeda beda tiap Respon terhadap nyeri sangat tergantung budaya,

pengalaman terdahulu dan serta dukungan emosional termasuk orang yang diinginkan (Henderson, 2006) 3. Jelaskan metode pereda nyeri yang ada seperti relaksasi, massage, pola pernafasan, pemberian posisi, obat obatan Rasional : memungkinkan lebih banyak alternative yang dimiliki oleh ibu, oleh karena dukungan kepada ibu untuk mengendalikan rasa nyerinya (Rajan dalam Henderson, 2006) 4. Dorong ibu untuk mencoba beberapa metode Rasional : dengan beberapa metode diharapkan ibu dapat mengendalikan rasa nyerinya 5. Lakukan perubahan posisi sesuai dengan keinginan ibu, tetapi ingin di tempat tidur anjurkan untuk miring ke kiri Rasional : nyeri persalinan bersifat sangat individual sehingga posisi nyaman tiap individu akan berbeda, miring kiri dianjurkan karena memaksimalkan curah jantung ibu. Beberapa teknik pengendalian nyeri : Relaksasi Bertujuan untuk meminimalkan aktivitas simpatis pada system otonom sehingga ibu dapat memecah siklus ketegangan-ansietasnyeri. Tindakan dapat dilakukan dengan menghitung terbalik, bernyanyi, bercerita, sentuhan terapeutik, akupresur, hipnoterapi, imajinasi terbimbing, dan terapi music.

Massage Massage yang lebih mudah diingat dan menarik perhatian adalah yang dilakukan orang lain. Tindakan massage diduga untuk menutup gerbang guna mencegah diterimanya stimulus nyeri, sentuhan terapeutik akan meningkatkan pengendalian nyeri (Glick, 1993). Dianjurkan massage selama persalinan bersifat terus menerus.

c. Risiko kelelahan berhubungan dengan kebutuhan energy akibat peningkatan metabolisme sekunder akibat nyeri selama persalinan Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama kala I, ibu tidak mengalami kelelahan dengan KE : N : 6080x/menit(saat tidak ada his), ibu menyatakan masih memiliki cukup tenaga Tindakan Rasional : : nadi dan tekanan darah dapat menjadi indicator terhadap 1. Kaji tanda tanda vital yaitu nadi dan tekanan darah status hidrasi dan energy ibu. 2. Sarankan suami atau keluarga untuk mendampingi ibu Rasional : dukungan emosional khususnya dari orang orang yang berarti bagi ibu dapat memberikan kekuatan dan motivasi bagi ibu 3. Sarankan keluarga untuk menawarkan dan memberikan minuman atau makanan kepada ibu Rasional : makanan dan asupan cairan yang cukup akan member lebih banyak energy dan mencegah dehidrasi yang memperlambat kontrakso atau kontraksi tidak teratur. d. Kurang pengetahuan tentang proses persalinan berhubungan dengan kurangnya informasi yang dimiliki ibu Tujuan : Setelah diberikan tindakan keperawatan 1 x 60 menit, diharapakan ibu dapat memahami proses persalinan dengan KE : Ibu dapat menyatakan dapat menerima penjelasan perawat Ibu kooperatif Tindakan : 1. Kaji pengetahuan yang telah dimiliki ibu serta kesiapan ibu menerima informasi Rasional : Untuk mengefektifkan penjelasan yang akan diberikan 2. Menjelaskan tentang proses persalinan serta apa yang mesti dilakukan oleh ibu

Rasional

: untuk memberikan informasi kepada ibu dengan harapan

terjadi perubahan tingkat pengetahuan dan psikomotor dari ibu sehingga ibu kooperatif 3. Menjelaskan tentang kemajuan persalinan, perubahan yang terjadi serta prosedur yang akan dilaksanakan dan hasil pemeriksaan Rasional : memberikan gambaran pada ibu tentang persalinan yang sedang dijalani, mengurangi cemas dengan harapan keadaan psikologis ibu tenang yang dapat mempengaruhi intensitas his 4. Memberi pujian atas sikap kooperatif ibu Rasional : pujian dapat meningkatkan harga diri serta dapat menjadi motivasi untuk melakukannya lagi 3. Dokumentasi Pada persalinan kala I sebelum pembukaan serviks perkembangan persalinan dapat dicatat dalam catatan tersendiri, tapi jika sudah memasuki pembukaan 4 maka perkembangan persalinan didokumentasikan dalam Partograf, yang bertujuan untuk : a. Mencatat hasil observasi dan kemajuan persalinan dengan menilai pembukaan serviks b. Mendeteksi apakah proses persalinan berjalan normal c. Data pelengkap yang terkait pemantauan kondisi ibu, bayi, grafik kemajuan persalinan, bahan dan obat yang diberikan, pemeriksan lab

Partograf harus digunakan untuk : a. Semua ibu kala I fase aktif persalinan b. Selama persalinan dan kelahiran bayi di semua tempat (rumah, puskesmas, klinik, bidan, RS, dll.) c. Semua penolong persalinan

Kala II (Pengeluaran) A. Pengkajian 1. Aktivitas / istirahat

Melaporkan kelelahan Melaporkan ketidak mampuan dorongan sendiri/terelaksasi Lingkaran hitam diatas mata. 2. Sirkulasi

Tekanan darah meningkat (5-10 mmHg) 3. Integritas ego

Dapat merasa kehilangan control/sebaliknya 4. Eliminasi

Keinginan untuk defekasi, kemungkinan terjadi distensi kandung kemih. 5. Nyeri / ketidak nyamanan.

Dapat merintih / menangis selama kontraksi Melaporkan rasa terbakar / meregang pada perineum Kaki dapat bergetar selama upaya mendorong Kontraksi kuat terjadi 1.5-2 menit 6. Pernafasaan

Peningkatan frekwensi pernafaasan 7. Seksualitas Servik dilatasi penuh (10 cm) Peningkatan pendarahan pervaginam Membrane mungkin rupture bila masih utuh

Peningkatan pengeluaran cairan amnion selam kontraksi

B. Diagnosa dan Intervensi keperawatan 1. Nyeri akut berhubungan dengan tekanan mekanis pada bagian presentas d/d dengan pengungkapan, prilaku distraksi (gelisah), wajah menahan nyeri. Intervensi: Identifikasi derajat ketidak nyamanan Berikan tanda / tindakan kenyaman seperti perawat kulit, mulut, perineal, dan alat-alat tenun yang kering Bantu klien memilih posisi yang optiomal untuk mengedam Pantau tanda vital dan DJJ Kalaborasi pemasangan kateter dan anastesi

2. Perubahan curah jantung pada fluktuasi pada aliran balik darah vena d/d variasi tekanan darah, perubahan frekwensi nadi, penurunan haluaran urine, bradikardi janin. Intervensi: Pantau tekanan darah dan nadi tiap 5-15 menit Anjurkan klien atau pasangan memilih posisi persalinan yang mengoptimalkan sirkulasi Anjurkan klien untuk inhalasi dan ekhalasiselam upaya mengedam Pantau DJJ setiap kontraksi

3. Risiko tinggi terhadap kerusakan integritas kulit b/d pola interaksi hipertonik. Intervensi : Bantu klien dan pasangan pada posisi tepat Bantu klien sesuai kebutuhan Kolaborasi episiotomy garis tengan atau media lateral Kolaborasi terhadap pemantauan kandung kemih dan kateterisasi

KALA III 1. Pengkajian Pengkajian Dasar Data Klien. 1. 2. 3. Identitas klien Nama, umur, alamat, kehamilan ke -, atau jumlah anak. Keluhan saat ini Keluhan saat pengkajian. Riwayat kesehatan (kehamilan) dahulu

Riwayat perdarahan post partum, riwayat retensio plasenta, riwayat kehamilan gemeli, komplikasi dalam kehamilan. 4. Riwayat penyakit Mengalami penyakit seperti DM, hipertensi, asma, atau penyakit keturunan lainnya. 5. Data bio-psiko Aktivitas/istirahat Perilaku dapat direntang dari senang sampai keletihan. Sirkulasi Tekanan darah meningkat saat curah jantung meningkat kemudian kembali ke tingkat normal dengan cepat. Hipotensi dapat terjadi sebagai respon terhadap analgesik dan anastesi. Frekuensi nadi lambat pada respon terhadap perubahan jantung. Makanan / cairan Kehilangan darah normal 200 - 300ml. Nyeri / ketidaknyamanan Inspeksi manual pada uterus dan jalan lahir menetukan adanya robekan atau laserasi. Perluasan episiotomi atau laserasi jalan lahir mungkin ada. Seksualitas Darah yang berwarna hitam dari vagina terjadi saat plasenta lepas dari endometrium, biasanya dalam 1-5 menit setelah melahirkan bayi. Tali pusat memanjang pada muara vagina. Uterus berubah dari discoid menjadi bentuk globular. 6. Pemeriksaan fisik Kondisi umum ibu Tanda vital (tekanan darah, nadi, respirasi, suhu tubuh), status mental klien. Inspeksi Perdarahan aktif dan terus menerus sebelum atau sesudah melahirkan plasenta.

 Palpasi Tinggi fundus uteri dan konsistensinya baik sebelum maupun sesudah pengeluaran plasenta. 2. Diagnosa Keperawatan 1. Risiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan b/d kurangnya masukan oral, muntah, diaforesis, peningkatan kehilangan cairan secara tidak disadari, atonia uterus, laserasi jalan lahir, tertahannya fragmen plasenta. 2. Risiko cedera (meternal) b/d posisi selama melahirkan/pemindahan, kesulitan dengan plasenta. 3. Perubahan proses keluarga b/d terjadinya transisi (penambahan anggota keluarga), krisis situasi (perubahan pada peran/tanggung jawab). 4. Nyeri b/d trauma jaringan, respon fisiologis setelah melahirkan. 5. Kurang informasi. 6. Risiko infeksi b/d trauma jaringan, sisa plasenta yang tertahan. Prioritas Keperawatan 1. Meningkatkan kontraktilitas uterus. 2. Mempertahankan volume cairan sirkulasi. 3. Meningkatkan keamanan maternal dan bayi baru lahir. 4. Mendukung interaksi orang tua - bayi. pengetahuan b/d kurang informasi/kesalahan interpretasi

4. Implementasi Sesuai dengan intervensi keperawatan. 5. Evaluasi 1. 2. 3. 4. 5. Tidak terjadi kekurangan volume cairan. Tidak terjadi cedera maternal. Tidak terjadi perubahan proses dalam keluarga. Nyeri berkurang. Pengetahuan pasien bertambah dengan pemberian informasi.

6.

Tidak terjadi infeksi.

KALA IV A. Pengkajian Pengkajian yang dilakukan pada tahap kala IV, antara lain : 1. Aktivitas / Istirahat Pasien tampak berenergi atau keletihan / kelelahan, mengantuk 2. Sirkulasi

 Nadi biasanya lambat (50 70 x / menit) karena hipersensitivitas vagal TD bervariasi : mungkin lebih rendah pada respon terhadap analgesia / anastesia, atau meningkat pada respon terhadap pemeriksaan oksitosin atau hipertensi karena kehamilan Edema : bila ada mungkin dependen (misal : pada ekstremitas bawah), atau dapat juga pada ekstremitas atas dan wajah atau mungkin umum (tanda hipertensi pada kehamilan) Kehilangan darah selama persalinan dan kelahiran sampai 400 - 500 ml untuk kelahiran per vagina atau 600-800 ml untuk kelahiran sesaria 3. Integritas Ego Reaksi emosional bervariasi dan dapat berubah-ubah misal : eksitasi atau perilaku menunjukkan kurang kedekatan, tidak berminat (kelelahan), atau kecewa Dapat mengekspresikan masalah atau meminta maaf untuk perilaku intrapartum atau kehilangan kontrol, dapat mengekspresikan rasa takut mengenai kondisi bayi baru lahir dan perawatan segera pada neonatal. 4. Eliminasi Hemoroid sering ada dan menonjol Kandung kemih mungkin teraba di atas simpisis pubis atau kateter urinarius mungkin dipasang Diuresis dapat terjadi bila tekanan bagian presentasi menghambat aliran urinarius dan atau cairan IV diberikan selama persalinan dan kelahiran. 5. Makanan / Cairan Dapat mengeluh haus, lapar, mual 6. Neurosensori

Hiperrefleksia mungkin ada (menunjukkan terjadinya dan menetapnya hipertensi, khususnya pada pasien dengan diabetes mellitus, remaja, atau pasien primipara) 7. Nyeri / Ketidaknyamanan Pasien melaporkan ketidaknyamanan dari berbagai sumber misalnya setelah nyeri, trauma jaringan / perbaikan episiotomi, kandung kemih penuh, atau perasaan dingin / otot tremor dengan menggigil 8. Keamanan Pada awalnya suhu tubuh meningkat sedikit (dehidrasi) Perbaikan episiotomi utuh dengan tepi jaringan merapat 9. Seksualitas Fundus keras berkontraksi, pada garis tengah dan terletak setinggi umbilikus Drainase vagina atau lokhia jumlahnya sedang, merah gelap dengan hanya beberapa bekuan kecil Perineum bebas dari kemerahan, edema, ekimosis, atau rabas Striae mungkin ada pada abdomen, paha, dan payudara Payudara lunak dengan puting tegang 10.Penyuluhan / Pembelajaran Catat obat-obatan yang diberikan, termasuk waktu dan jumlah 11.Pemeriksaan Diagnostik Hemoglobin / Hematokrit (Hb/Ht), jumlah darah lengkap, urinalisis. Pemeriksaan lain mungkin dilakukan sesuai indikasi dari temuan fisik.

B. Diagnosa Keperawatan 1. Kekurangan volume cairan b/d kelelahan / kegagalan miometri dari mekanisme homeostatik (misal : sirkulasi uteroplasental berlanjut,

vasokontriksi tidak komplet, ketidakadekuatan perpindahan cairan, efek efek hipertensi saat kehamilan) 2. Nyeri akut b/d trauma mekanis / edema jaringan, kelelahan fisik dan psikologis, ansietas 3. Perubahan proses keluarga b/d transisi / peningkatan perkembangan anggota keluarga 4. PK Perdarahan

C. Intervensi Prioritas diagnosa keperawatan : 1. Dx 1 : Kekurangan volume cairan b/d kelelahan / kegagalan miometri dari mekanisme homeostatik (misal : sirkulasi uteroplasental berlanjut, vasokontriksi tidak komplet, ketidakadekuatan perpindahan cairan, efek-efek hipertensi saat kehamilan) 2. Dx 2 : Nyeri akut b/d trauma mekanis / edema jaringan, kelelahan fisik dan psikologis, ansietas 3. Dx 3 : Perubahan proses keluarga b/d transisi / peningkatan perkembangan anggota keluarga 4. Dx 4 : PK Perdarahan

Intervensi : 1. Dx 1 : Kekurangan volume cairan b/d kelelahan / kegagalan miometri dari mekanisme homeostatik (misal : sirkulasi uteroplasental berlanjut, vasokontriksi tidak komplet, ketidakadekuatan perpindahan cairan, efek-efek hipertensi saat kehamilan) Tujuan : Setelah diberikan askep selama 3 x 24 jam, diharapkan tidak terjadi kekurangan volume cairan. Kriteria Evaluasi :

 TTV dalam batas normal Kontraksi uterus kuat, aliran lokhea sedang, tidak ada bekuan Menunjukkan perbaikan episiotomi, luka kering, dan utuh Tindakan Keperawatan : Tempatkan pasien pada posisi rekumben Rasional : Mengoptimalkan aliran darah serebral dan

memudahkan pematauan fundus dan aliran vaginal Kaji jenis persalinan dan anastesia, kehilangan darah pada persalinan dan lama persalinan tahap II Rasional : Kaji manipulasi uterus atau masalah-masalah dengan pelepasan plasenta dapat menimbulkan kehilangan darah Catat lokasi dan konsistensi fundus setiap 15 menit Rasional : Aktivitas miometri uterus menimbulkan hemostasis dengan menekan pembuluh darah endometrial. Fundus harus keras dan terletak di umbilikus. Perubahan posisi dapat menandakan kandung kemih penuh, tertahannya bekuan darah atau relaksasi uterus Observasi jumlah, warna darah yang keluar dari uterus setiap 15 menit Rasional : Membantu mengidentifikasi laserasi yang potensial terjadi pada vagina dan servik yang dapat mengakibatkan aliran berlebihan dan merah terang. Atonia uteri dapat meningkatkan aliran lokhea. Kaji penyebab perdarahan Rasional : Untuk dapat melakukan intervensi, apakah perlu histerektomi karena ruptur uteri, apakah perlu oksitosin dan sebagainya. Kaji TTV (nadi, TD) setiap 15 menit

Rasional : Perpindahan cairan dan darah ke dasar vena, penurunan sedang diastolik dan sistolik TD dan takikardia dapat terjadi. Perubahan yang lebih nyata dapat terjadi pada respon terhadap magnesium sulfat, atau syok atau ditingkatkan dalam respon terhadap oksitosin. Bradikardia dapat terjadi secara normal pada respon terhadap peningkatan curah jantung dan peningkatan isi sekuncup dan hipersensitif vagal setelah kelahiran. Takikardia lanjut dapat disertai syok. Kaji intake dan output cairan Rasional : Untuk mengetahui jumlah cairan yang masuk dan keluar, dan untuk menentukan jumlah cairan yang harus diberikan, bila perdarahan berlebihan Beri pasien cairan dan elektrolit peroral jika memungkinkan Rasional : Untuk mengganti cairan intravaskuler yang hilang karena perdarahan Kolaborasi : 1. Periksa Hb, Ht pada pemeriksaan laboratorium yang harus dilakukan segera Rasional : membantu memperkirakan jumlah kehilangan darah 2. Pasang infus IV larutan isotonik Rasional : meningkatkan volume darah dan menyediakan vena terbuka untuk pemberian obat-obatan darurat 3. Berikan preparat oksitosin atau preparat ergometrin, tingkatkan kecepatan infus oksitosin intravena bila perdarahan uterus menetap Rasional : merangsang kontraktilitas miometrium,

menutup pembuluh darah yang terpajan pada sisi bekas plasenta dan menurunkan kehilangan darah

4. Cek jumlah trombosit, kadar fibrinogen, dan produk fibrin split, masa protrombin, dan masa tromboplastin Rasional : perubahan dapat menunjukkan terjadinya kelainan koagulasi 5. Gantikan kehilangan cairan dengan plasma atau darah lengkap sesuai indikasi Rasional : Penggantian cairan yang hilang diperlukan untuk meningkatkan volume sirkulasi dan mencegah syok 6. Bantu dalam persiapan dilatasi dan kuretase, laparotomi, evakuasi hematoma, perbaiki laserasi jalan lahir, histerektomi Rasional : Bila perdarahan tidak berespon terhadap tindakan konservatif / pemberian oksitosin, pembedahan dapat diindikasikan

2. Dx 2 : Nyeri akut b/d trauma mekanis / edema jaringan, kelelahan fisik dan psikologis, ansietas Tujuan : Setelah diberikan askep 3 x 24 jam diharapkan pasien dapat mengontrol nyeri, nyeri berkurang Kriteria Evaluasi : Pasien melaporkan nyeri berkurang Menunjukkan postur dan ekspresi wajah rileks Pasien merasakan nyeri berkurang pada skala nyeri (0-2) Tindakan Keperawatan : Kaji sifat dan derajat ketidaknyamanan, jenis melahirkan, sifat kejadian intrapartal, lama persalinan, dan pemberian anastesia atau analgesia

Rasional : Membantu mengidentifikasi faktor - faktor yang memperberat ketidaknyamanan nyeri Berikan informasi yang tepat tentang perawatan rutin selama periode pascapartum Rasional : Informasi dapat mengurangi ansietas berkenaan rasa takut tentang ketidaktahuan, yang dapat memperberat persepsi nyeri Inspeksi perbaikan episiotomi atau laserasi. Evaluasi penyatuan perbaikan luka, perhatikan adanya edema, hemoroid Rasional jahitan Berikan kompres es Rasional : Es memberikan anastesia lokal, meningkatkan vasokontriksi dan menurunkan pembentukan edema Lakukan tindakan kenyamanan (misalnya : perawatan mulut, mandi sebagian, linen bersih dan kering, perawatan perineal periodik) Rasional : Meningkatkan kenyamanan, perasaan bersih Masase uterus dengan perlahan sesuai indikasi. Catat adanya faktor-faktor yang memperberat hebatnya dan frekuensi afterpain Rasional : Masase perlahan meningkatkan kontraktilitas tetapi tidak seharusnya menyebabkan ketidaknyamanan berlebihan. Multipara, distensi uterus berlebihan, rangsangan oksitosin dan menyusui meningkatkan derajat after pain berkenaan dengan kontraksi miometrium Anjurkan penggunaan teknik pernafasan / relaksasi : Trauma dan edema meningkatkan derajat

ketidaknyamanan dan dapat menyebabkan stress pada garis

Rasional : Meningkatkan rasa kontrol dan dapat menurunkan beratnya ketidaknyamanan berkenaan dengan afterpain (kontraksi) dan masase fundus Berikan lingkungan yang tenang, anjurkan pasien istirahat Rasional : Persalinan dan kelahiran merupakan proses yang melelahkan. Dengan ketenangan dan istirahat dapat mencegah kelelahan yang tidak perlu Kolaborasi : pemberian analgesik sesuai kebutuhan Rasional : Analgesik bekerja pada pusat otak, yaitu dengan menghambat prostaglandin yang merangsang timbulnya nyeri

3. Dx 3 : Perubahan proses keluarga b/d transisi / peningkatan perkembangan anggota keluarga Tujuan : Setelah diberikan askep selama 3 x 24 jam diharapkan keluarga dapat menerima kehadiran anggota keluarga yang baru Kriteria Evaluasi : Menggendong bayi saat kondisi ibu dan neonates memungkinkan Mendemonstrasikan perilaku kedekatan dengan anak Tindakan Keperawatan : Anjurkan pasien untuk menggendong, menyentuh, dan memeriksa bayi Rasional : Jam-jam pertama setelah kelahiran memberikan kesemaptan untuk terjadinya ikatan keluarga, karena ibu dan bayi secara emosional saling menerima isyarat yang menimbulkan kedekatan dan penerimaan Anjurkan ayah untuk menyentuh dan menggendong bayi dan membantu dalam perawatan bayi, sesuai kondisi

Rasional : Membantu memfasilitasi ikatan / kedekatan di antara ayah dan bayi. Ayah yang secara aktif berpartisipasi dalam proses kelahiran dan aktivitas interaksi pertama dari bayi, secara umum menyatakan perasaan ikatan khusus pada bayi Observasi dan catat interaksi bayi - keluarga, perhatikan perilaku untuk menunjukkan ikatan dan kedekatan dalam budaya khusus Rasional : Kontak mata dengan mata, penggunaan posisi menghadap wajah, berbicara dengan suara tinggi dan menggendong bayi dihubungkan dengan kedekatan antara ibu dan bayi Catat pengungkapan / perilaku yang menunjukkan kekecewaan atau kurang minat / kedekatan Rasional : Datangnya anggota keluarga baru, bahkan sekalipun sudah diinginkan menciptakan periode disekulibrium sementara, memerlukan penggabungan anak baru ke dalam keluarga yang ada. Terima keluarga dan sibling dengan senang hati selama periode pemulihan bila diinginkan oleh pasien dan dimungkinkan oleh kondisi ibu / neonatus dan lingkungan Rasional : Meningkatkan unit keluarga, dan membantu sibling untuk memulai proses adaptasi positif pada peran baru dan masuknya anggota baru dalam struktur keluarga. Anjurkan dan bantu pemberian ASI, tergantung pada pilihan pasien dan keyakinan / praktik budaya Rasional : Kontak awal mempunyai efek positif pada durasi pemberian ASI, kontak kulit dengan kulit, dan mulainya tugas ibu meningkatkan ikatan Berikan informasi mengenai perawatan segera pasca kelahiran Rasional : Informasi menghilangkan ansietas yang mungkin mengganggu ikatan atau hasil dari self absorption lebih dari perhatian pada bayi baru lahir

D. Implementasi Implementasi sesuai dengan rencana keperawatan yang sudah ditentukan E. Evaluasi Dx 1 : Dx 2 : Tidak terjadi kekurangan volume cairan Klien dapat mengontrol nyeri, nyeri berkurang

Dx 3 : Keluarga dapat menerima kehadiran anggota keluarga baru

DAFTAR PUSTAKA

Abdul Bari Saifudin, Prof. dr. 2002. Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.

Carpenitto, L. J. 2001. Diagnosa Keperawatan Edisi 8. Jakarta : EGC. Dongoes, M & Moorhouse, M. 2001. Rencana Perawatan Maternal/Bayi Edisi 2. Jakarta : EGC Hanifa Wiknjosastro, Prof. dr. 2005. Ilmu Kebidanan. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Henderson & Jones. 2006. Buku Ajar Konsep Kebidanan. Jakarta : EGC. JNPK-KR. 2008. Auhan Persalinan Normal Dan Inisiasi menyusui Dini. Jakarta:Health services Program Manuaba, I.B Gde. 2002. Ilmu Kebidanan, Penyakit Kandungan & Keluarga Berencana Untuk Pendidikan Bidan. Jakarta : EGC Mochtar, Rustam. 1998. Sinopsis Obstetri. Jakarta : EGC Reeder, et al. 1992. Maternity Nursing. Philadelphia : J. B. Lippincott. Waspodo, dkk. 2007. Asuhan Persalinan Normal, Buku Acuan. Jakarta : Jaringan Nasional Pelatihan Klinik Kesehatan Reproduksi.