TUGAS

MODUL

DILEMA

ETIK

DOSEN PEMBIMBING OLEH

: dr. H. Nasrudin A Mappaware, SpOG :Ika Azdah Murnita (C105210207)

BAGIAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI UNIVERSITAS HASANUDDIN MAKASSAR 2011

SKENARIO KASUS
Pengalaman saya ketika bekerja sebagai dokter umum di rumah sakit umum pemerintah, sekitar bulan Agustus tahun 2009. Ketika itu saya jaga malam, tiba- tiba ada pasien laki-laki umur 32 tahun mengalami kecelakaan lalu lintas. Pasien tersebut menderita cedera kepala berat (GCS = 8). Keadaan umum : lemah, koma. TD = 90/60 mmHg, N= 110 x/ i, P= 30 x/i. Setelah dilakukan penanganan awal, pembebasan jalan nafas, oksigenasi, dan resusitasi cairan. Saya lakukan pemeriksaan lanjutan di daerah dada, didapatkan pengembangan dada tidak simetris kiri kanan, dada kiri lebih lambat, pemeriksaan perkusi didapatkan dada kiri hipersonor, dan di dukung dengan hasil foto thoraks untuk didiagnosa Pneumothoraks paru kiri, saya konsul ke spesialis bedah (sesuai prosedur rs) maka di adviskan untuk segera dilakukan thorakotomi untuk mengeluarkan udara dari rongga pleura, setelah informed consent dengan menjelaskan prosedur, alasan dilakukan, komplikasi selama tindakan dan setelah tindakan, keluarga pasien menyetujui dan tanda tangan informed consent, Setelah itu pasien kami observasi di ICU (sesuai instruksi dokter spesialis), pasien masih tidak sadar sampai subuh, sekitar pukul 04.30 wita pasien tidak bernafas, nadi tidak teraba, kami informed consent untuk melakukan RJP atau pijat jantung. Namun pihak keluarga pasrah dan menolak dilakukan RJP, saat itu alasan keluarga agar pasien pergi dengan tenang. Saat itu sudah kami jelaskan alasan dilakukan, akhirnya keluarga pasien menandatangani surat penolakan tindakan, pasien tidak lama meninggal. KALIMAT KUNCI 1. Pasien laki- laki 32 tahun dengan cedera kepala berat + Pneumothoraks kiri 2. Henti napas, henti jantung 3. Keluarga menolak dilakukan Resusitasi Jantung Paru . DILEMA CENTRAL Tetap melakukan RJP , masih terus berusaha sampai kondisi pasien dapat membaik, karena dengan RJP merupakan tindakan segera yang harus dilakukan pada pasien yang apneu Tidak melakukan RJP karena keluarga tidak setuju dengan melihat kondisi pasien dengan kemungkinan hidup yang kecil.

KAIDAH DASAR BIOETIK 1 (ALTRUISME DALAM BERPRAKTEK ) BENEFICENCE KRITERIA 1) Mengutamakan altruism yaitu menolong tanpa pamrih, + rela berkorban untuk kepentingan orang lain. ADA TIDAK ADA Dokter dan paramedis berusaha menyelamatkan jiwa 2) Menjamin nilai pokok harkat dan martabat manusia. 3) Memandang pasien / keluarga / sesuatu tak hanya sejauh menguntungkan dokter. 4) Mengusahakan agar kebaikan / manfaatnya lebih banyak dibandingkan dengan keburukannya. + + + pasien yang sekarat Melakukan tindakan yang sesuai prosedur Mengutamakan keselamatan pasien Mengutamkan primary life support dalam menangani 5) Paternalism bertanggung jawab / berkasih sayang . 6) Menjamin kehidupan-baik-minimal manusia. 7) Pembatasan goal-based. + + + pasien tersebut Menjalankan tugas jaga dengan baik Mengusahakan bantuan hidup dasar menjalankan prosedur kedokteran dengan baik dan 8) Maksimalisasi pemuasan kebahagiaan / preferensi pasien. 9) Minimalisasi akibat buruk. 10 Kewajiban menolong pasien gawat-darurat. 11 Menghargai hak-hak pasien secara keseluruhan. 12 Tidak menarik honorarium diluar kepantasan. 13 Maksimalisasi kepuasan tertinggi secara keseluruhan. + + + benar Tidak dijelaskan dalam skenario Mengutamakan primary life support Jelas dalam skenario Tidak disinggung dalam skenario Tidak disinggung dalam scenario Berusaha Analisa

semaksimal mungkin 1 Mengembangkan profesi secara terus-menerus. menangani pasien Tidak di singgung dalam skenario Tidak di singgung dalam scenario menjalankan tugas dokter jaga dengan benar KAIDAH DASAR BIOETIK 2 ( DO NO HARM DALAM SITUASI EMERGENSI DAN PRAKTEK KLINIK ) NONMALEFICENCE KRITERIA ADA TIDAK Analisa ADA 1) Menolong pasien emergensi. 2) Kodisi untuk menggambarkan criteria ini adalah : pasien dalam amat bernahaya atau berisiko hilangnya sesuatu yang penting (gawat), dokter sanggup mencegah bahaya atau kehilangan tersebut, tindakan kedokteran tersebut terbukti efektif, manfaat bagi pasien kerugian dokter atau hanya mengalami risiko minimal. 3) Mengobati pasien yang luka. 4) Tidak membunuh pasien (tidak melakukan euthanasia). 5) Tidak menghina/ mencaci maki, memanfaatkan pasien. + Jelas dalam skenario Dengan tidak meluluskan Andika, dokter sudah meminimalkan akibat yang lebih buruk Tidak disinggung dalam scenario Jelas dalam skenario Dokter menghargai pasien sebagai 6) Tidak memandang pasien hanya sebagai objek. + keluarga Dokter melakukan prosedur dengan benar bukan dari 7) Mengobati secara tidak proporsional. + sisi materi saja Menangani pasien

15 Memberikan obat berkhasiat namun murah. menerapkan Golden Rule Principle.

dengan baik dan 8) Tidak mencegah pasien dari bahaya. + benar Dokter mencegah pasien dari bahaya akan penyakit yang bisa bertambah 9) Menghindari misrepresentasi dari pasien. 10 Tidak membahayakan kehidupan pasien karena kelalaian. 11 Tidak memberikan semangat hidup 12 Tidak melindungi dari seragam 13Tidak melakukan white collar, dalam bidang kesehatan / kerumah sakit yang merugikan pihak pasien dan keluarganya KAIDAH DASAR BIOETIK 3 ( OTONOMI PASIEN DALAM BERBAGAI SITUASI ) AUTONOMI KRITERIA ADA TIDAK ADA 1) Menghargai hak menenukan nasib sendiri, menghargai martabat pasien. 2) Tidak mengintervensi pasien dalam membuat keputusan ( pada kondisi elektif) 3) Berterus terang. +
+

+ +

parah menjelaskan semua kepada keluarganya Berusaha menyelamatkan jiwa pasien Tidak disinggung dalam scenario Tidak disinggung dalam scenario Tidak dijelaskan langsung dalam skenario

Analisa Informed consent yang jelas kepada keluarga pasien Tidak disinggung dalam scenario Penjelasan yang lengkap tentang penyakit pasien dan penanganannya Tidak di jelaskan dalam skenario

4) Menghargai privasi.

5) Menjaga rahasia pasien. 6) Menghargai rasionalitas pasien. 7) Melaksanakan informed consent.

Tidak ada dalam skenario Tidak ada dalam skenario memberikan pejelasan mengenai diagnose penyakit dan keputusan pemeriksaan kepada keluarga pasien Pasien dalam keadaan tidak sadar Menghargai keputusan pasien Tidak ada dalam scenario, keputusan diambil oleh keluarga terdekat pasien Tidak ada dalam

8) Membiarkan pasien dewasa dan kompeten mengambil keputusan sendiri. 9) Tidak mengintervensi atau menghalangi autonomi pasien. 10 Mencegah pihak lain mengintervensi pasien dalam membuat keputusan, termasuk keluarga pasien sendiri. 11 Sabar menunggu keputusan yang akan diambil pasien pada kasus non emergensi. 12 Tidak berbohong ke pasien meskipun demi kebaikan pasien. 13 Menjaga hubungan ( kontrak ). + +

skenario menjelaskan dengan jujur mengenai penyakit dan hasil pemeriksaan Tidak dijelaskan dalam skenario

KAIDAH DASAR BIOETIK 4 ( PRINSIP KEADILAN DALAM KONTEKS HUBUNGAN DOKTER - PASIEN ) JUSTICE KRITERIA ADA TIDAK Analisa ADA 1) Memberlakukan segala sesuatu + Melakukan tindakan sesuai secara universal. 2) Mengambil porsi terakhir dari proses membagi yang telah d i lakukan. 3) Memberi kesempatan yang sama terhadap pribadi dalam posisi yang sama. prosedur yang benar Tidak disinggung dalam scenario Tidak disinggung dalam scenario

4) Menghargai hak sehat pasien ( affordability, equality, accessibility, and quality. 5) Menghargai hak hukum pasien.

Jelas dalam skenario

Menandatangani surat persetujuan dan penolakan tindakan medis informed consent kepada pasien dan keluarga Tidak disinggung dalam scenario Dokter melaksanakan semua prosedur dengan benar mengambil keputusan dengan mempertahankan beneficence Tersirat dalam scenario

6) Menghargai hak orang lain. 7) Menjaga kelompok yang rentan

( yang paling dirugikan) 8) Tidak melakukan penyalahgunaan. +

9) Bijak dalam makro alokasi.

10 Memberikan kontribusi yang relative sama dengan kebutuhan pasien. 11Meminta partisipasi pasien sesuai dengan kemampuannya. 12Kewajiban mendistribusikan keuntungan dan kerugian ( biaya, beban, dan sanksi ) secara adil. 13 Mengembalikan hak kepada pemiliknya pada saat tepat dan kompeten. 14Tidak memberi beban berat secara tidak merata tanpa alasan sah/ tepat. 15 Menghormati hak populasi yang sama-sama rentan penyakit / gangguan kesehatan.

Tidak disinggung dalam scenario Tidak disinggung dalam scenario Tidak disinggung dalam scenario Tidak disinggung dalam scenario Tidak disinggung dalam skenario

16) Tidak membedakan pelayanan pasien atas dasar SARA, status social, dan lain-lain.

Tidak disinggung dalam scenario

DINAMIKA KEPUTUSAN KLINIS YANG ETIS ( KONSEP PRIMA FACIE ) General benefit result, most of people Elective educated, bread winner, mature person

vulnerable, emergency, life saving minor

>1 person, others similarity, community/socials rights

DAFTAR TILIK PERTANYAAN ETIKA KLINIK JONSENS, SIEGLER DAN WINSLIDE MEDICAL INDICATION 1. No. PERTANYAAN ETIK Apakah masalah medis pasien? Riwayat? Diagnosis? Prognosis? ANALISA Atas diagnosis dokter, pasien

menderita penyakit Cedera Kepala keadaan

2. 3. 4 5 6

Berat + Pneumothoraks kir Apakah masalah tersebut akut ? Kronik ? Kritis ? Penyakit tersebut dalam Gawat darurat ? Masih dapat disembuhkan ? Apakah tujuan akhir pengobatannya ? Berapa besar kemungkinan keberhasilannya ? Adakah rencana lain bila terapi gagal ? Sebagai tambahan, bagaimana pasien ini diuntungkan dengan perawatan medis, dan bagaimana kerugian dari pengobatan dapat dihindari ?

Gawat darurat Untuk kesembuhan dan keselamatan pasien -

Quality of life

1. 2. 3.

No. Pertanyaan Etik Analisa Bagaimana prospek, dengan atau tanpa pengobatan jika penanganan berhasil dapat untuk kembali ke kehidupan normal? kembali seperti kehidupan normal Apakah gangguan fisik, mental, social yang pasien alami bila pengobatannya berhasil? Apakah ada prasangka yang mungkin menimbulkan kecurigaan terhadap evaluasi pemberi pelayanan terhadap kualitas hidup pasien ? Bagaimana kondisi pasien sekarang atau masa depan, apakah kehidupan pasien selanjutnya dapat dinilai seperti yang diharapakan ? -

4.

Prognosis dubia

5.

Apakah ada rencana alasan rasional untuk pengobatan selanjutnya ?

Mengembalikan fungsi organ vital pasien -

6.

Apakah ada rencana untuk kenyamanan dan perawatan paliatif ?

Patient preferences
No. Pertanyaan Etik 1. Apakah pasien secara mental mampu dan kompeten secara legal ? apakah ada keadaan yang 2. 3. menimbulkan ketidakmampuan ? Bila berkompeten, apa yang pasien katakan mengenai pilihan pengobatannya ? Apakah pasien telah diinformasikan mengenai keuntungan dan risikonya, mengerti atau tidak terhadap informasi yang diberikan dan 4. memberikan persetujuan? Bila tidak berkompeten, siapa yang pantas menggantikanya apakah orang yang berkompeten tersebut menggunakan standar yang sesuai dalam Dokter menjelaskan tentang penyakit yang diderita pasien, serta baik dan buruk yang akan terjadi Analisa -

5. 6.

pengambilan keputusan ? Apakah pasien tersebut telah menunjukkan sesuatu yang lebih disukainya ? Apakah pasien tidak berkeinginan / tidak mampu Keluarga pasien menolak dilakukan untuk bekerja sama dengan pengobatan yang RJP Ya, karena dokter memberikan hak terhadap penyakitnya diberikan ? kalau iya, kenapa ? Sebagai tambahan, apakah hak pasien untuk dan agama?

7.

memilih untuk dihormati tanpa memandang etnis pasien dengan memberikan penjelasan

Contextual features
No. Pertanyaan Etik Apakah ada masalah keluarga yang mungkin 1. pengambilan keputusan pengobatan? Apakah ada masalah sumber data ( klinisi dan 2. perawat ) yang mungkin mempengaruhi pengambilan keputusan pengobatan? 3. Apakah ada masalah factor keuangan dan ekonomi? Ya, pasien keluarga pasien pasrah 4. 5. 6. 7. 8. 9. Apakah ada factor religious dan budaya? Apakah ada batasan kepercayaan? Apakah ada masalah alokasi sumber daya? Bagaiamana hukum mempengaruhi pengambilan keputusan pengobatan? Apakah penelitian klinik atau pembelajaran terlibat? Apakah konflik kepentingan didalam bagian pengambilan keputusan didalam suatu institusi? pada keputusan pasien Tidak disinggung dalam skenaario -Tidak disinggung dalam skenaario Tidak disinggung dalam skenaario Tidak disinggung dalam skenaario Tidak disinggung dalam skenaario Tidak disinggung dalam skenario Analisa Ya, keputusan yang diambil merupakan dilema dalam penanganan medis Tidak disinggung dalam skenaario

Daftar Tilik prinsip etika dasar islam

No. 1. PRINSIP ETIKA ANALISIS Prinsip niat / intention (qaidat Dapat kita lihat di skenario, dokter melaksanakan tugas al qasd) 2. Prinsip kepastian / Certainty (qaidat al yaqeen) 3. 4. 5. profesi dengan benar dan dokter mengutamakan keselamatan pasien dan orang lain Secara teori dokter yakin bahwa pasien masih dapat diusahakan untuk dapat bertahan hidup, meskipun

kemungkinannya kecil Prinsip kerugian / Harm (qaidat Tidak disinggung dalam skenaario al dharar) Prinsip kesukaran/ difficulty (qaidat al mashaqqat) Prinsip kebiasaan / Custom (qaidat al aadat) Dokter mengalami dilema saat pengambilan keputusan dengan dihadapkan masalah profesi dan keluarga -

Dalam etika kedokteran islam tercantum nilai-nilai bahwa Quran dan Hadits adalah sumber segala macam etika yang dibutuhkan untuk mencapai hidup bahagia dunia akhirat. Etika kedokteran mengatur kehidupan, tingkah laku seorang dokter dalam mengabdikan dirinya terhadap manusia baik yang sakit maupun yang sehat. Etika kedokteran islam terkumpul dalam Kode Etik Kedokteran Islam yang bernama Thibbun Nabawi, yang mengatur hubungan dokter dengan orang sakit dan dokter dengan rekannya.

A. Ditinjau dari aspek 4 kaidah dasar moral

1. Prinsip autonomy (Self-Determination)

Yaitu prinsip menghormati hak-hak pasien (the rights self determination) dalam hal ini dokter memberi penjelasan tentang penyakit pasien dan penanganan yang akan

dilakukan, serta menghormati keputusan keluarga pasien yang menolak dilakukan RKP

2. Prinsip tidak merugikan Non- Maleficence

Dokter tidak mengambil hak yang tidak semestinya Dalam kasus ini pasien tidak dianggap objek (penghasil uang) oleh dokternya. Tidak memanfaatkan pasien untuk mendapatkan keuntungan yang sebesarbesarnya, demi kepentingan pribadi.
3. Prinsip murah hati Beneficence

yaitu perbuatan yang tidak hanya untuk kebaikan saja melainkan perbuatan sisi baiknya. Pada kasus ini dokter berusaha semaksimal mungkin untuk menyelamatkan jiwa pasien .
4. Prinsip keadilan Justice Yaitu dokter menangani pasien berdasarkan penyakit tanpa membedakan status

sosial pasiennya Dokter tidak melakukan penyalahgunaan jabatannya sebagai dokter dengan memberikan data palsu. B. Ditinjau dari aspek Kode Etik Kedokteran Indonesia (KODEKI) S.K.P.B. IDI no. 221/PB/A.4/04/2002

Pasal 1 : setiap dokter harus menjunjung tinggi , menghayati dan mengamalkan sumpah dokter. Dalam lafal sumpah dokter diantaranya adalah: Saya akan menjalankan tugas saya dengan cara yang terhormat dan bersusila, sesuai dengan martabat pekerjaan saya sebagai dokter. Saya akan memelihara dengan sekuat tenaga martabat dan tradisi luhur profesi. Saya akan merahasiakan segala sesuatu yang saya ketahui karena keprofesian saya. Saya akan berikhtiar sungguh-sungguh supaya saya tidak terpengaruh oleh pertimbangan keagamaan, kebangsaan, kesukuan, gender, politik, kedududkan sosial dan jenis penyakit dalam menunaikan kewajiban terhadap pasien.

Pasal 7 Seorang dokter hanya memberikan surat keterangan dan pendapat yang telah diperiksa sendiri kebenarannya.

C. Ditinjau dari peraturan perundang-undangan di Indonesia KUHP Bab XII Pemalsuan surat Pasal 267

Ayat 1 ; Seorang dokter yang dengan sengaja memberikan surat keterangan palsu tentang ada atau tidaknya penyakit, kelemahan atau cacat, diancam dengan pidana penjara paling lama empat tahun

Ayat 3 ; Diancam dengan pidana yang sama, barang siapa dengan sengaja memakai surat keterangan palsu itu seolah-olah isinya sesuai dengan kebenaran.