PRESENTASI KASUS Chronic Mieloid Leukemia

Pembimbing : dr. Wahyu Djatmiko, Sp.PD

Disusun oleh : Muhamad Anggi Montazeri G1A211078

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATAN JURUSAN KEDOKTERAN SMF ILMU PENYAKIT DALAM RSUD PROF. DR. MARGONO SOEKARJO PURWOKERTO 2012

LEMBAR PENGESAHAN

PRESENTASI KASUS Chronic Myeloid Leukemia

Diajukan untuk memenuhi syarat Mengikuti Kepaniteraan Klinik Senior Dibagian Ilmu Penyakit Dalam RSUD Prof. DR. Margono Soekarjo, Purwokerto

Telah disetujui dan dipresentasikan Pada tanggal: September 2012

Disusun oleh : Muhamad Anggi M G1A211078

Purwokerto,

September 2012

Pembimbing,

dr.Wahyu Djatmiko, Sp.PD

Skenario

Anamnesis Seorang laki-laki inisial AM usia 32 tahun tinggal di desa Jati Sawit 2/1 Bumiayu, Jawa Tengah datang ke IGD RSMS dengan keluhan perut terasa sakit. Perut sakit dirasakan sejak 6 minggu sebelum masuk rumah sakit. Sakit dirasakan seperti tertekan dan tertusuktusuk dibagian kiri atas perut. Keluhan tersebut muncul saat pasien sedang beraktivitas atau bekerja, kemudian diperingan saat pasien beristirahat atau tiduran. Keluhan tersebut diiringi dengan perut pasien yang bertambah besar dari hari ke hari. Perut membesar dirasakan sejak 1 bulan terakhir. Akibat keluhan tersebut perut pasien terasa penuh sehingga nafsu makan pasien menjadi berkurang dan seringkali pasien mengalami mual dan muntah. Perut yang membesar juga disertai nyeri saat ditekan dan mengganggu aktivitas sehari-hari. Keluhan lain pasien juga merasakan ereksi setiap saat yang muncul sejak 2 hari yang lalu. Ereksi setiap saat juga disertai dengan rasa nyeri yang hebat dan penis yang bertambah besar sehingga dalam 2 hari terakhir pasien tidak dapat melakukan aktivitas sehari-hari dan hanya tidur di kasur. Selain itu pasien juga mengeluhkan mimisan. Mimisan terkadang timbul saat pasien sedang bekerja dibawah terik matahari dan saat pasien merasa terlalu capek. Pasien juga sering merasakan lemah, letih, lesu, telinga berdenging dan sakit kepala. Keluhan tersebut muncul sejak 1 bulan belakangan yang semakin hari semakin memperberat dan mengganggu aktivitas. Sejak dulu pasien tidak pernah memiliki keluhan penyakit yang sama. Ia pernah mondok di RS Ajibarang akibat kecelakaan sepeda motor pada tahun 2008 dan mengalami patah tulang pada kaki kanan nya namun sudah dinyatakan sembuh oleh dokter yang merawatnya. Keluarga pasien juga tidak memiliki keluhan yang sama dengan pasien. Ayah pasien mempunyai riwayat darah tinggi sejak tahun 2006 dan ibu pasien menderita DM sejak tahun 2010. Pasien merupakan anak pertama dari tiga bersaudara. Kesehariannya pasien bekerja sebagai kuli bangunan di salah satu toko bangunan dekat rumahnya, ia bekerja mulai pukul 10 pagi sampai 5 sore. Pasien bertempat tinggal didaerah padat penduduk dengan jarak antara rumah 5 meter.

Pemeriksaan Fisik Kesan Umum Kesadaran Vital Sign : Tampak sakit : Compos mentis : TD RR N T BB: 60 kg TB: 170 cm IMT : 20,7 : 130/90 mmHg : 20x/menit, tidak dalam, teratur : 106x/menit, isi dan tegangan cukup, teratur : 37,5 C

Status Generalis 1. Pemeriksaan Kepala Bentuk kepala Rambut Mata : Mesocephal, simetris : Warna rambut hitam, tidak mudah dicabut, distribusi merata : Simetris, edema palpebra (-/-), konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-) Telinga Hidung Mulut : dbn : Tidak ada perdarahan di hidung : Bibir pucat, mukosa basah, lidah berwarna merah muda, tidak ada perdarahan gusi 2. Pemeriksaaan Leher Inspeksi Palpasi : Deviasi trakea (-), pembesaran kelenjar tiroid (-) : JVP 5+2 cm

Status lokalis 1. Pemeriksaan thoraks Pulmo Inspeksi : Dinding dada simetris, tidak retraksi interkostal, tidak ada ketinggalan gerak dada, Palpasi : VF superior kanan = kiri VF inferior kanan = kiri Perkusi : Sonor di kedua lapang paru 4

Auskultasi

: Suara Dasar Vesikuler (+) N, Ronkhi basah halus (-/-), Ronkhi basah kering (-/-), Wheezing (-/-), eksperium memanjang(-)

Cor Inspeksi Palpasi Perkusi : Ictus cordis tampak SIC V 2 jari medial LMCS : Ictus cordis teraba pada SIC V 2 jari medial LMCS, kuat angkat (+) : Batas jantung Kanan atas SIC II LPSD Kanan bawah SIC IV LPSD Kiri atas SIC II LPSS Kiri bawah SIC V 2 jari medial LMCS Auskultasi : S1 > S2, regular, murmur (-), gallop (-)

2. Pemeriksaan Abdomen Inspeksi Auskultasi Perkusi Palpasi : Simetris, datar : Bising usus (+) normal : Timpani, tes pekak alih (-), pekak sisi (-) : Supel, undulasi (-), turgor baik Hepar : Teraba pembesaran 5 jari bawah arcus costae dextra, konsistensi keras, tepi tumpul, permukaan rata Lien : Teraba pembesaran lien schuffner 6

3. Pemeriksaan Genitalia Eksterna Sebaran rambut pubis merata, tidak mudah dicabut, penis ereksi, nyeri tekan (+)

4. Pemeriksaan Ekstremitas Superior : Tidak ada edema, jari normal, kuku jari berwarna putih pucat, telapak tangan tampak pucat, akral hangat (+) Inferior : Tidak ada edema, jari normal, kuku jari berwarna putih pucat, akral, telapak kaki tampak pucat, hangat (+)

Pemeriksaan penunjang 1. Darah lengkap No a. b. c. d. e. f. g. h. i. Jenis Pemeriksaan Hb Leukosit Ht Eritrosit Trombosit MCV MCH MCHC LED Hasil 8,2 gr/dL 335420 /uL 26 % 3,1 x 106 /uL 509.000/uL 83,7 fl 26,8 pg 21,0 % 35 Nilai rujukan 14,0-18,0 4800-10800 32-42 4,7-6,1 x 106 150.000-450.000 79,0-99,0 27,0-31,0 33,0-37,0 0-15 mm/jam Interpretasi Menurun Meningkat Menurun Menurun Meningkat Normal Menurun Menurun Meningkat

2. Hitung jenis No a. b. c. d. e. f. Pemeriksaan Basofil Eosinofil Neutrofil batang Neutrofil Segmen Limfosit Monosit Hasil Nilai rujukan 0,0-1,0 2,0-4,0 2,0-5,0 40,0-70,0 25,0-40,0 2,0-8,0 Interpretasi -

*sudah di duplo hitung jenis leukosit tidak terbaca oleh alat

3. Gambaran darah tepi Eritrosit: Anisositosis sedang Poikilositosis sedang (tear drop, fragmentosis, sferosis) Eritrosit berinti (+) Leukosit: Estimasi jumlah meningkat Didapatkan semua stadium seri myeloid Hitung jenis: blastosit 34, promielosit 154, mielosit neutrofil 204, mielosit eusinofil 64, metamielosit netrofil 134, metamielosit eosinofil 14, stab 94, segmen 264, eosinofil 14, limfosit 64 Trombosit: Estimasi jumlah normal, bentuk besar (-), clumping (-) 6

Kesan:

Anemia, lekositosis suspek keganasan hematologi (CML)

A. RESUME 1. Anamnesis Keluhan utama Keluhan tambahan : Nyeri Perut : Perut bertambah besar, nyeri penis, mimisan, lemah letih lesu telinga berdenging dan kepala pusing RPD : Tidak memiliki keluhan yang sama sebelumnya, riwayat kecelakaan motor tahun 2008 RPK 2. Pemeriksaan Fisik a. Keadaan umum b. Kesadaran : Tampak kesakitan dan pucat : Compos mentis : Ayah pasien menderita hipertensi, ibu pasien menderita DM

c. Vital sign tanggal 3 September 2012 TD : 130/90 mmHg N : 106x/menit : 36,70C

RR : 20x/menit S

d. Berat badan : 60 kg e. Tinggi badan : 170 cm f. IMT : 20,7

3. Pemeriksaan fisik Pemeriksaan kepala Mata Mulut : Konjungtiva anemis (+/+) : Bibir pucat, mukosa basah, lidah berwarna merah muda, tidak ada perdarahan gusi Pemeriksaan Abdomen Inspeksi Auskultasi Perkusi Palpasi : Simetris, datar : Bising usus (+) normal : Timpani, tes pekak alih (-), pekak sisi (-) : Supel, undulasi (-), turgor baik Hepar : Teraba pembesaran 5 jari bawah arcus costae dextra, konsistensi keras, tepi tumpul, permukaan rata 7

Lien

: Teraba pembesaran lien schuffner 6

Pemeriksaan Genitalia Eksterna Sebaran rambut pubis merata, tidak mudah dicabut, penis ereksi, nyeri tekan (+)

Pemeriksaan Ekstremitas Superior : Tidak ada edema, jari normal, kuku jari berwarna putih pucat, telapak tangan tampak pucat, akral hangat (+) Inferior : Tidak ada edema, jari normal, kuku jari berwarna putih pucat, akral, telapak kaki tampak pucat, hangat (+)

4. Pemeriksaan penunjang Laboratorium a. b. c. d. e. f. g. Hemoglobin menurun Leukosit meningkat Hematokrit menurun Eritrosit menurun Trombosit meningkat LED meningkat Gambaran darah tepi Kesan: Anemia, lekositosis suspek keganasan hematologi (CML)

B. DIAGNOSIS Chronic Myeloid Leukemia

C. DIAGNOSA BANDING Akut Myeloid Leukemia Mieloma multiple

D. PENATALAKSANAAN Farmakologi : IVFD RL 12 tpm Inj. Cefotaxim 2x1 gr iv Inj. Ranitidine 2x1 amp iv 8

Inj. Tramadol 3x1 amp iv Hydrea 30 mg/kg/BB diberikan dosis tunggal maupun dibagi 2-3 dosis. Vit. B kompleks 3x1 tab

Non Farmakologi Diet tinggi kalori dan protein

Operatif Cangkok sumsum tulang (CST) Aspirasi dan irigasi intrakavernosa

Edukasi Pemberian informasi mengenai perjalanan klinis penyakit leukemia dengan berbagai komplikasinya serta peluang keberhasilan pengobatan yang mungkin dicapai. Memberikan informasi mengenai gaya hidup sehat dengan diit yang tepat bagi penderita leukemia sehingga meminimalkan terjadinya penyakit lain yang akan memperburuk kondisi pasien. Memberikan pengertian terhadap pasien mengenai berbagai alternatif

penatalaksanaan terhadap pasien leukemia baik secara konvensional, maupun operatif apabila masih memungkinkan

E. PROGNOSIS Ad fungsional Ad vitam Ad sanationam : dubia ad malam : dubia ad malam : dubia ad malam

F. USULAN PEMERIKSAAN Apus sumsum tulang Pemeriksaan sitogenetik