FORMULIR CALON MAHASISWA PROGRAM BEASISWA PAI TAHUN AKADEMIK 2013/2014

No.
: : : : 1. : 2. :

Data Pribadi Nama Lengkap Panggilan Tempat Tanggal Lahir Alamat Rumah Alamat Lain Nomor Telpon/HP Email Data Keluarga Ayah/Wali Pekerjaan Alamat : : :

Ibu Pekerjaan Alamat

: : :

Data Lain-Lain Pendidikan Terakhir Nama Sekolah Alamat Sekolah Lulus Tahun Prestasi Akademik** : : : : 1 2 3 1 2 3

Prestasi Lain**

Keahlian

: 1. 2. 3. : : cm kg

Tinggi Badan Berat Badan

Riwayat Penyakit yang Pernah diderita

: 1. 2. 3. : Menikah Ya Belum Tidak

Status Pernikahan *

Pernah Merokok/Tidak* : Hobi : 1. 2. 3.

Buku yang Pernah dibaca : 1. 2. 3. 4. 5. 6. Tokoh/Idola selain para Nabi dan Sahabat : 1. 2. 3. 4. 5. 6. : 1. 2. 3. : 1. 2. 3.

Bidang Politik Agama Seni Sains Sosial Bidang Politik Agama Seni Sains Sosial

Dalam Negeri

Luar Negeri

Dalam Negeri

Luar Negeri

Organisasi Islam yang Pernah diikuti Jabatan Terakhir

Mendapat Info Program Beasiswa Al Hidayah dari: 1. Brosur 2. Majalah 3. Media elektronik 4. Internet 5. Guru 6. Lain-lain :

, Penerima Pendaftar

2013

Ket:
* Pilih dengan menceklis () salah satu ** Prestasi Akademik merupakan prestasi kelas dan Prestasi Lain selain dari prestasi kelas bisa juara Olimpiade, Jura perlombaan atau

yang lainnya.