DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS INDONESIA

RUMAH SAKIT Dr.CIPTO MANGUNKUSUMO
Jl.Salemba Raya 6 Telp 3106976, Fax 3154626 Jakarta 10430
Jakarta, 5 Januari 2013
Nomor

: 1347/SKV/XII/2012

Perihal

: Bedah jenazah atas jenazah Mr.X

Lampiran

: Satu eksemplar

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, Audria Graciela dokter pada Departemen
Ilmu Kedokteran Forensik dan Medikolegal, Fakultas Kedokteran Universitas
Indonesia Rumah Sakit Umum Pusat Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo Jakarta,
menerangkan bahwa atas permintaan tertulis dari Kepolisian Sektor Metropolitan
Taman Sari, dengan suratnya bernomor : 344/VSNo.II/XII/2012/T.SARI, maka pada
tanggal tiga belas Desember dua ribu dua belas, pukul nol nol lebih dua puluh menit
Waktu Indonesia Barat, bertempat di ruang bedah mayat Departemen Ilmu
Kedokteran Forensik dan Medikolegal Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia
Rumah Sakit Pusat Nasional Dr.Cipto Mangunkusumo, telah melakukan pemeriksaan
atas jenazah dengan keterangan sebagai berikut :--------------------------------------------Nama

: Tidak bisa dikenal -------------------------------------------

Jenis Kelamin

: Laki-laki ------------------------------------------------------

Umur

: 60 tahun -------------------------------------------------------

Agama

: Tidak diketahui----------------------------------------------

Warga Negara

: Indonesia -----------------------------------------------------

Pekerjaan

:Tidak diketahui -----------------------------------------------

Alamat

: Tunawisma Stasiun Kota -----------------------------------

DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS INDONESIA
RUMAH SAKIT Dr.CIPTO MANGUNKUSUMO
LANJUTAN VISUM ET REPERTUM
Nomor : 1347/SK V/XII/2012
Halaman 2 dari 10 halaman

----------------------------------------HASIL PEMERIKSAAN-------------------------------

PEMERIKSAAN LUAR : --------------------------------------------------------------------1. Label mayat : label terikat pada ibu jari kaki kiri, terbuat dari karton berwarna merah
muda, tanpa materai, bertuliskan : terlampir -------------------------------------------------2. Tutup mayat : 1 helai kain katun berwarna putih yang disimpul pada bagian atas dan
bawah, tampak sedikit bercak darah pada simpul bagian atas -----------------------------3. Perhiasan mayat : tidak ada ---------------------------------------------------------------------4. Pakaian mayat : ----------------------------------------------------------------------------------a. 1 helai kemeja berbahan katun berwarna hitam tanpa merk dan ukuran, pada
bagian depan terdapat 2 buah kantong, kantong kanan berisi uang logam
senilai 200 rupiah, kantong kiri berisi pematik api warna kuning merk SAKAI.
b. 1 helai celana panjang bahan katun warna coklat merk Golden Bear by Jack
Nicklaus ukuran 85, tampak kusam, pada bagian depan terdapat 2 buah
kantong, isi kosong, pada bagian belakang terdapat 2 buah kantong, isi
kosong. -----------------------------------------------------------------------------------c. 1 helai celana panjang, bahan katun, warna hitam, merk Andre Valentino,
ukuran 88, pada bagian depan terdapat 2 buah kantong, isi kosong, pada
bagian belakang terdapat 2 buah kantong, isi kosong. -----------------------------d. 1 buah ikat pinggang berbahan kain berwarna abu-abu dengan kepala ikat
pinggang berbahan besi bertuliskan Levis 501. ------------------------------------5. Benda disamping mayat : 1 lembar surat pengiriman mayat dari RS Husada. -----------

DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS INDONESIA
RUMAH SAKIT Dr.CIPTO MANGUNKUSUMO
LANJUTAN VISUM ET REPERTUM
Nomor : 1347/SK V/XII/2012
Halaman 3 dari 10 halaman

6. Kaku mayat terdapat pada rahang dan jari-jari tangan mudah dilawan ------------------Lebam mayat terdapat pada punggung,leher berwarna merah keunguan yang hilang
dengan penekanan. -------------------------------------------------------------------------------7. Mayat adalah seorang laki-laki ,Bangsa/ras Indonesia/Mongoloid berumur antara
empat puluh hingga lima puluh tahun, kulit sawo matang, gizi sedang, panjang tubuh
seratus enam puluh delapan sentimeter, berat tubuh tujuh puluh empat kilogram, zakar
disunat. -------------------------------------------------------------------------------------------8. Identitas khusus : ---------------------------------------------------------------------------------a. Pada pipi kiri, delapan sentimeter dari garis pertengahan depan, satu
sentimeter di bawah sudut luar mata kiri, terdapat tahi lalat yang menonjol
berwarna hitam berukuran empat millimeter kali lima millimeter.---------------b. Pada lengan kanan, Sembilan sentimeter di bawah pangkal lengan terdapat
satu buah tato bergambar burung berwarna hitam berukuran dua belas
sentimeter kali tujuh sentimeter.-------------------------------------------------------c. Pada dada sisi kanan, Sembilan sentimeter dari garis pertengahan depan, lima
belas sentimeter dari bawah puncak bahu terdapat satu buah tato bergambar
wanita berwarna hitam berukuran sebelas sentimeter kali sebelas sentimeter.--9. Rambut berwarna hitam beruban, tumbuh lurus, panjang tiga setengah sentimeter ----Alis mata berwarna hitam, tumbuh lurus, panjang dua sentimeter -----------------------Bulu mata berwarna hitam, tumbuhnya lurus, panjang nol koma delapan sentimeter --Kumis berwarna hitam, tumbuhnya tercukur rapi -------------------------------------------Jenggot berwarna hitam, tumbuhnya tercukur rapi ------------------------------------------10. Mata kanan tertutup, selaput bening mata jernih dengan tepi lingkaran berwarna putih
(arcus senilis), teleng mata berbentuk bulat dengan diameter lima millimeter, warna
tirai mata hitam, selaput bola mata terdapat pelebaran pembuluh darah, selaput
kelopak mata terdapat pelebaran pembuluh darah -------------------------------------------

DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS INDONESIA
RUMAH SAKIT Dr.CIPTO MANGUNKUSUMO
LANJUTAN VISUM ET REPERTUM
Nomor : 1347/SK V/XII/2012
Halaman 4 dari 10 halaman

11. Mata kiri tertutup, selaput bening mata jernih dengan tepi lingkaran berwarna putih
(arcus senilis), teleng mata berbentuk bulat dengan diameter lima sentimeter, warna
tirai mata hitam, selaput bola mata terdapat pelebaran pembuluh darah, selaput
kelopak mata terdapat pelebaran pembuluh darah ------------------------------------------12. Hidung berukuran sedang-----------------------------------------------------------------------Telinga berbentuk oval--------------------------------------------------------------------------Mulut tertutup ------------------------------------------------------------------------------------13. Gigi geligi-----------------------------------------------------------------------------------------Pada rahang atas kanan gigi geligi nomor satu, dua, empat, lima, enam, tujuh, delapan
tidak ada -------------------------------------------------------------------------------------------Pada rahang atas kiri gigi geligi nomor satu, dua, tiga, empat, lima, enam, tujuh,
delapan tidak ada ---------------------------------------------------------------------------------Pada rahang bawah kanan gigi geligi nomor satu, dua, tiga, empat, lima, enam, tujuh,
delapan tidak ada ---------------------------------------------------------------------------------Pada rahang bawah kiri gigi geligi nomor satu, dua, tiga, empat, lima, enam, tujuh,
delapan tidak ada ---------------------------------------------------------------------------------Gigi geligi berjumlah satu buah ----------------------------------------------------------------14. Dari lubang mulut, lubang hidung, lubang telinga kanan, lubang telinga kiri, lubang
kemaluan dan lubang pelepas tidak keluar cairan, lender maupun darah ----------------15. Luka-luka : ----------------------------------------------------------------------------------------Pada kepala bagian belakang, empat sentimeter dari garis pertengahan depan, lima
belas sentimeter dari batas tumbuh rambut belakang terdaat luka terbuka tepi tidak
rata dengan dasar jaringan bawah kulit, berukuran empat sentimeter kali dua setengah
sentimeter yang dikelilingi pembengkakan seluas sepuluh sentimeter kali delapan
sentimeter kali dua sentimeter. -----------------------------------------------------------------16. Patah tulang : tidak terlihat dan tidak teraba patah tulang-----------------------------------

DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS INDONESIA
RUMAH SAKIT Dr.CIPTO MANGUNKUSUMO
LANJUTAN VISUM ET REPERTUM
Nomor : 1347/SK V/XII/2012
Halaman 5 dari 10 halaman

17. Lain-lain : -----------------------------------------------------------------------------------------a. Pada wajah, leher, dan dada sisi atas tampak berwarna lebih gelap dari jaringan
sekitarnya. -----------------------------------------------------------------------------------------b. Terambil darah sebanyak dua belas cc. darah disimpan dalam rak nomor dua tabung
nomor Sembilan. ---------------------------------------------------------------------------------c. Terambil urin sebanyak dua belas cc. urin disimpan dalam rak nomor dua tabung
nomor sepuluh. -----------------------------------------------------------------------------------d. Dilakukan pemeriksaan golongan darah dengan hasil golongan darah O. ----------------

PEMERIKSAAN DALAM -------------------------------------------------------------------18. Jaringan lemak di bawah kulit berwarna kuning, daerah dada setebal lima millimeter
dan daerah perut setebal dua puluh lima millimeter. Otot-otot berwarna coklat
kemerahan, cukup tebal. ------------------------------------------------------------------------Sekat rongga badan kanan setinggi iga tiga, kiri setinggi sela iga enam -----------------Tulang dada utuh---------------------------------------------------------------------------------Tulang-tulang iga utuh---------------------------------------------------------------------------Dalam rongga dada kanan terdapat sedikit cairan encer merah kecoklatan sebanyak
seratus cc, sebelah kiri terdapat cairan encer merah kecoklatan sebanyak lima puluh
cc. --------------------------------------------------------------------------------------------------Kandung jantung tampak satu setengah jari di antara kedua paru, berisi cairan encer
coklat kemerahan sebanyak sepuluh cc. ------------------------------------------------------19. Jaringan ikat di bawah kulit leher tidak terdapat resapan darah --------------------------Otot leher tidak terdapat resapan darah -------------------------------------------------------20. Selaput dinding perut berwarna kelabu mengkilat-------------------------------------------Otot dinding perut berwarna merah kecoklatan----------------------------------------------Dalam rongga perut sedikit cairan encer warna coklat kemerahan ------------------------

DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS INDONESIA
RUMAH SAKIT Dr.CIPTO MANGUNKUSUMO
LANJUTAN VISUM ET REPERTUM
Nomor : 1347/SK V/XII/2012
Halaman 6 dari 10 halaman

21. Lidah berwarna kelabu kecoklatan dengan penampang berwarna cokelat----------------Tulang lidah utuh---------------------------------------------------------------------------------Rawan gondok utuh------------------------------------------------------------------------------Rawan cincin utuh--------------------------------------------------------------------------------Kelenjar gondok berwarna coklat kemerahan, perabaan kenyal, penampang berwarna
coklat dengan berat kurang dari sepuluh gram-----------------------------------------------Kelanjar kacangan tidak ditemukan -----------------------------------------------------------Kerongkongan berisi lendir berwarna putih dengan selaput lendir berwarna kelabu
dan teradapat sedikit pelebaran pembuluh darah --------------------------------------------Batang tenggorok berisi lendir berwarna coklat kemerahan dengan selaput lendir
coklat kemerahan dan terdapat pelebaran pembuluh darah --------------------------------Pada percabangan batang tenggorok terdapat pembesaran kelenjar getah bening
berwarna hitam -----------------------------------------------------------------------------------22. Jantung sebesar satu setngah kali tinju tangan kanan mayat, berwarna coklat, perabaan
kenyal, ukuran lingkaran katub serambi kanan dua belas sentimeter, kiri sepuluh
sentimeter, pembuluh nadi paru tujuh setengah sentimeter dan batang nadi tujuh
sentimeter. Tebal otot bilik kanan dua millimeter dan kiri sepuluh millimeter.
Pembuluh nadi jantung teraba mengeras dan tidak tedapat penebalan dindig dengan
sisa lumen enam puluh persen. Sekat jantung: -----------------------------------------------a. Pada sekat jantung tiga sentimeter di atas puncak jantung terdapat darah lebih
pucat dari sekitarnya berukuran empat sentimeter kali satu sentimeter. --------b. Pada sekat jantung dua setengah sentimeter di atas puncak jantung terdapat
darah warna lebih pucat dari sekitarnya berukuran empat sentimeter kali tiga
sentimeter. --------------------------------------------------------------------------------

DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS INDONESIA
RUMAH SAKIT Dr.CIPTO MANGUNKUSUMO
LANJUTAN VISUM ET REPERTUM
Nomor : 1347/SK V/XII/2012
Halaman 7 dari 10 halaman

c. Pada sekat jantung dua sentimeter di atas puncak terdapat daerah warna lebih
pucat dari sekitarnya berukuran dua setengah sentimeter kali satu setengah
sentimeter. -------------------------------------------------------------------------------d. Pada dinding dalam batang nadi terdapat bercak warna kuning. -----------------Berat empat ratus tujuh puluh gram.-----------------------------------------------------------23. Paru kanan terdiri atas tiga baga, berwarna ungu kehitaman dengan perabaan kenyal
sponge penampang ungu kehitaman, pada pemijatan keluar cairan warna merah
keunguan disertai busa halus, berat tujuh ratus empat puluh gram. -----------------------Paru kiri terdiri atas dua baga, berwarna ungu kehitaman, perabaan kenyal sponge,
penampang berwarna merah keunguan, pada pemijatan keluar cairan encer berwarna
merah keunguan dan busa halus, berat enam ratus enam puluh gram.--------------------a. Pada tepi atas baga bawah paru kiri terdapat bintik perdarahan. -----------------b. Pada tepi bawah baga atas terdapat darah warna merah keunguan berukuran
enam sentimeter kali tiga setengah sentimeter. -------------------------------------24. Limpa berwarna ungu kehitaman, permukaan licin, perabaan kenyal, penampang
berwarna hitam, gambaran limpa jelas dan pada pengikisan jaringan terikut, berat dua
ratus dua puluh gram. ---------------------------------------------------------------------------Limpa tampak perlengkean dengan sekat rongga badan. -----------------------------------25. Hati berwarna coklat dengan permukaan licin tepi tajam, perabaan kenyal,
penampang berwarna merah coklat, gambaran hati jelas, berat seribu tujuh ratus tiga
puluh gram-----------------------------------------------------------------------------------------26. Kandung empedu berisi cairan berwarna coklat kemerahan, selaput lendir licin,
saluran empedu tidak tersumbat----------------------------------------------------------------27. Kelenjar liur perut berwarna coklat kemerahan, permukaan berbaga-baga dengan
perabaan kenyal, penampang berwarna kelabu kemerahan, gambaran kelenjar jelas,
berat seratus sepuluh gram. ----------------------------------------------------------------------

DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS INDONESIA
RUMAH SAKIT Dr.CIPTO MANGUNKUSUMO
LANJUTAN VISUM ET REPERTUM
Nomor : 1347/SK V/XII/2012
Halaman 8 dari 10 halaman

28. Lambung berisi makanan setengah tercerna berwarna hijau dan terdapat butiran nasi
dan kembang kol. --------------------------------------------------------------------------------Usus dua belas jari berisi lendir berwarna coklat, selaput lendir coklat kelabu. --------Usus halus berisi massa lunak berwarna kuning kehijauan, selaput lendir kelabu.------Usus besar berisi massa lunak berwarna hijau, selaput lendir kelabu. --------------------29. Kelenjar anak ginjal kanan berbentuk trapezium berwarna kuning dengan penampang
berlapis, berat kurang dari sepuluh gram------------------------------------------------------Kelenjar anak ginjal kiri berbentuk bulan sabit berwarna kuning, penmpang berlapis,
berat kurang dari sepuluh gram----------------------------------------------------------------30. Ginjal kanan simpai lemak sangat tebal, simpai ginjal mudah dilepas, permukaan
ginjal berbenjol-benjol dan terdapat pelebaran pembuluh darah pada permukaan,
berwarna ungu, penampang berwarna ungu, gambaran ginjal tidak jelas, piala ginjal
kosong dan terdapat pelebaran pembuluh darah, saluran kemih tidak tersumbat, berat
seratus tiga puluh gram. -----------------------------------------------------------------------Ginjal kiri simpai lemak sangat tebal, simpai ginjal mudah dilepas, permukaan ginjal
berbenjol-benjol berwarna ungu, penampang berwarna ungu, gambaran ginjal tidak
jelas, piala ginjal kosong dan terdapat pelebaran pembuluh darah, saluran kemih berisi
lendir warna putih tidak tersumbat, berat seratus lima puluh gram. ----------------------31. Kandung kemih berisi cairan encar berwarna kuning jernih, selaput lendir berwarna
putih dan terdapat pelebaran pembuluh darah -----------------------------------------------32. Kulit kepala bagian dalam pada puncak kepala sisi kiri dua sentimeter dari garis
pertengahan, sesuai dengan pemeriksaan luar bagian luka-luka nomor satu, terdaoat
memar seluas delapan sentimeter kali lima sentimeter disertai benjolan seluas sepuluh
sentimeter kali satu sentimeter -----------------------------------------------------------------Tulang tengkorak utuh---------------------------------------------------------------------------Selaput keras otak utuh---------------------------------------------------------------------------

DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS INDONESIA
RUMAH SAKIT Dr.CIPTO MANGUNKUSUMO
LANJUTAN VISUM ET REPERTUM
Nomor : 1347/SK V/XII/2012
Halaman 9 dari 10 halaman

Selaput lunak otak utuh -------------------------------------------------------------------------a. Terdapat perdarahan di bawah selaput lunak otak bagian pelipis kiri berukuran
delapan sentimeter kali empat setengah sentimeter. -------------------------------b. Pada bagian kanan otak bagian belakang sisi dalam terdapat perdarahan di
bawah selaput otak berukuran empat sentimeter kali tiga setengah sentimeter.c. Pada bagian kanan bagian bawah sisi dalam terdapat perdarahan di bawah
selaput lunak otak seluas sepuluh sentimeter kali lima sentimeter. --------------d. Pada bagian kiri sisi dalam bagian bawah terdapat perdarahan di bawah
selaput lunak otak berukuran lima sentimeter kali dua sentimeter. --------------Otak besar pada permukaan dan penampang terdapat pelebaran pembuluh darah, batas
antara daerah abu-abu dan putih jelas. --------------------------------------------------------Otak kecil : ----------------------------------------------------------------------------------------a. permukaan tampak pelebaran pembuluh darah-----------------------------------------------b. tonjolan stak kecil laju kiri tampak lebih menonjol dari yang kanan ---------------------c. pada permukaan atas otak kecil terdapat bekuan darah. ------------------------------------d. Penampang tampak pelebaran pembuluh darah, batas antara daerah putih dan daerah
abu-abu jelas.--------------------------------------------------------------------------------------Batang otak kosong ------------------------------------------------------------------------------Berat otak seribu dua ratus Sembilan puluh gram--------------------------------------------Pada dinding dalam pembuluh nadi lingkar otak (circulus willisii) terdapat bercak
berwarna kuning yang teraba mengeras. ------------------------------------------------------33. Selanjutnya dapat ditemukan saluran luka sebagai berikut :--------------------------------34. Pemeriksaan Laboratorium :---------------------------------------------------------------------

Toksikologi : ---------------------------------------------------------------------------------------

Histologi Forensik : otak, jantung, paru, ginjal, pembuluh darah nadi lingkar otak
(circulus willisii) ----------------------------------------------------------------------------------

DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK DAN

MEDIKOLEGAL
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS INDONESIA
RUMAH SAKIT Dr.CIPTO MANGUNKUSUMO
LANJUTAN VISUM ET REPERTUM
Nomor : 1347/SK V/XII/2012
Halaman 10 dari 10 halaman

KESIMPULAN----------------------------------------------------------------------------------Pada pemeriksaan mayat laki-laki berusia sekitar enam puluh tahun ini ditemukan
tanda-tanda penyakit lama paru-paru dan jantung, penyakit lama pada pembuluh
darah jantung dan otak, perdarahan di bawah selaput lunak otak, penyakit pada ginjal.
Selanjutnya ditemukan luka terbuka pada belakang kepala akibat kekerasan tumpul.
Sebab mati orang ini belum dapat ditentukan dan masih menunggu pemeriksaan
histopatologi. Perkiraan saat kematian antara delapan jam sampai dua puluh empat
jam sebelum pemeriksaan luar atau empat jam setelah makan terakhir. ----------------Demikian telah saya uraikan dengan sejujur-jujurnya dan menggunakan pengetahuan
saya yang sebaik-baiknya, mengingat sumpah jabatan, sesuai dengan Kitab UndangUndang Hukum Acara Pidana(KUHAP). -----------------------------------------------------

Jakarta, 5 Januari 2013

Dokter pemeriksa

Audria Graciela