Referat Bedah Anak Sub Divisi Digestive Trauma V Bedah Anak Oleh Penguji : Ruankha Bilommi dr.

Bustanul A.N., SpB(K)BA dr. Rizki Diposarosa, SpBA dr. Arhans Chairul, SpBA Pembimbing : dr. Dikki Drajat, SpB(K)BA

ACHALASIA
Pendahuluan Achalasia adalah suatu kelainan yang sangat jarang dengan insidensi 4-6 kasus per 1.000.000 anak pertahun. Hanya terdapat 5% dari kasus terjadi pada umur dibawah 15 tahun, pada anak laki laki lebih banyak, dan sangat jarang terjadi pada usia infant. 1,2 Definisi Achalasia Achalasia adalah penyakit yang jarang dari otot esophagus. Istilah achalasia berarti "gagal untuk melakukan relaksasi" dikarenakan oleh ketidakmampuan dari lower esophageal sphincter (cincin otot antara esophagus bagian bawah dan lambung) untuk membuka dan membiarkan makanan lewat kedalam lambung. Sebagai akibatnya akan kesulitan menelan makanan. 1,3 Anatomi Esophagus Yang Berfungsi Normal Esophagus mempunyai tiga bagian yang fungsional. Bagian yang paling atas adalah upper esophageal sphincter, cincin khusus dari otot yang membentuk ujung bagian atas dari tabung esophagus dan memisahkan esophagus dari faring. Bagian utama dari esophagus adalah tabung berotot yang panjangnya kira-kira 20 cm (8 in). Bagian fungsional yang ketiga dari esophagus adalah lower esophageal sphincter, cincin dari otot esophagus yang khusus di pertemuan dari esophagus dengan lambung. Seperti sphincter bagian atas, sphincter bagian bawah tetap tertutup pada waktu istirahat untuk mencegah makanan dan asam dari lambung mengalir balik keatas kedalam tubuh dari esophagus. Sphincter bagian atas mengendur saat menelan untuk mengizinkan makanan dan air liur untuk lewat dari faring kedalam tubuh esophagus. Perdarahan esophagus pada bagian atas diperdarahi oleh arteri thyroid inferior, esophagus bagian thorak atau bagian tubuh esophagus diperdarahi oleh arteri branchialis
1

yang merupakan cabang langsung dari aorta thorakalis dan juga diperdarahi dari pecabangan arteri gastrika. Vena diakumulasi dari plexus periesophageal. Persyarafan dari nervus vagus dan cabang dari trunkus cervikalis simpatis, nervus vagus inervasi penting kepada tubuh esophagus dan sphincter dari esophagus, esophagus bagian atas atau esophagus cervikal oleh cabang laringeus rekuren, sementara bagian tubuh esophagus atau esophagus bagian thorakalis serta esophagus bagian bawah oleh cabang dari nervus vagus.

Gambar 1 Anatomi Esophagus Saat makanan masuk ke dalam faring akan terjadi kontraksi pada faring, pada awal When food or fluid enter the pharynx, kemudian saat fase menelan terlaji relaksasi UES dan LES secar bersamaan, kontraksi faring akan membawa makanan ke bagian atasa esophagus, kemudian kontraksi berkesinambungan akan terjadi oleh tubuh esophagus dan akan meneruskan makanan melewati LES dan sampai kedalam lambung. Saat makanan sudah sampai kedalam lambung akan terjadi vagal reflek esophagogastrik yang teraktifasi akubat peningkatan tekanan intralumen lambung maka lambung akan lebih berelaksasi. Fungsi Abnormal Esophagus Pada Achalasia Pada achalasia ada ketidakmampuan dari sphincter bagian bawah untuk melakukan relaksasi dan membuka untuk membiarkan makanan lewat kedalam lambung. Pada waktu istirahat tekanan sphincter bagian bawah tinggi diatas normal, dan pada saat ingin menelan tidak dapat melakukan relaksasi. Otot sphincter ini tidak berkontraksi secara normal, yaitu, gelombang-gelombang peristaltik tidak terjadi.

Etiology Achalasia adalah kelainan primer pada motorik esophagus yang penyebabnya tidak diketahui, secara karakteristik akan ditemukan ; tekanan LES (low esophageal sphincter) yang meningkat saat istirahat, absen dari kontraksi esophagus dan kerusakan LES pada saat relaksasi esophagus saat menelan. Pada anak achalasia sering disertai dengan kelainan genetik trisomy 21 dan triple A syndrome (achalasia, alacrima, dan ACTH insensitivity). 1 Pathogenesis terjadinya achalasia tidak sepenuhnya dimengerti, pada penemuan histologis didapatkan menurunnya atau tidak danya sel ganglion pada plexus mesenterikus, keadaan ini juga berhubungan dengan tidak adanya nitric oksida sebagai bahan sintesa neurotransmitter nonadrenergic, sehingga terjadi gangguan atau hambatan pada relaksasi otot. Beberapa patholgy telah dihubungkan dengan kelainan ini antara lain adalah etiology dari autoimmune, ataupun infeksi neutropic seperti pada penyakit Chagas yang disebabkan oleh Trypanosoma cruzi. 2,3 Manifestasi klinis Manifestasi klinis dari achalasia beragam tergantung umur. Pada bayi gejala paling umum adalah regurgitasi berulang dan tersedak, pneumonia dan failure to thrive. Manifestasi klinis pada anak yang lebih dewasa adalah muntah, regurgitasi dan dysphagia. 1,2,3 Gejala paling umum dari achalasia adalah kesulitan menelan (dysphagia). Pasienpasien secara khas menggambarkan makanan yang menyangkut di dada setelah ia ditelan, dysphagia adalah konsisten, yang berarti bahwa ia terjadi selama hampir setiap kali makan. Memuntahkan makanan yang tersangkut di esophagus dapat terjadi, terutama ketika esophagus melebar. Jika memuntahkan terjadi pada malam hari ketika pasien sedang tidur,. jika makanan memasuki trachea dan paru, menjadi pneumonia (aspiration pneumonia). Karena persoalan menelan makanan, sebagaian besar dari pasien-pasien dengan achalasia kehilangan berat badan. 1,2,3 Tabel 1. Distribusi Manifestasi Klinis Pada Achalasia

10

Komplikasi-komplikasi dari achalasia termasuk kehilangan berat badan dan aspiration pneumonia. Disana seringkali ada peradangan dari esophagus, yang disebut esophagitis, yang disebabkan oleh efek iritasi dari makanan dan cairan-cairan yang menumpuk di esophagus untuk periode-periode waktu yang berkepanjangan,yang menjadi kekhawatiran yang potensial adalah kemungkinan bahwa ada kejadian yang meningkat dari kanker Esophagus pada pasien-pasien dengan achalasia. 1,2,3 Bagaimanapun, tidak ada bukti ilmiah yang cukup bahwa achalasia meningkatkan risiko terjadinya keganasan esophagus. Diagnosis Diagnosis dari achalasia seringkali dicurigai dari anamnesa. Pasien-pasien biasanya menggambarkan perburukan dari dysphagia untuk makanan padat dan cair melalui periode waktu berbulan-bulan sampai bertahun-tahun. Mereka mengalami muntah, nyeri dada, atau kehilangan berat badan. Jarang, gejala pertamanya adalah aspiration pneumonia. Pasienpasien secara khas akan belajar untuk mengkompensasi dysphagia mereka dengan mengambil gigitan-gigitan yang lebih kecil, mengunyah dengan baik, dan makan dengan perlahan, diagnosis dari achalasia seringkali tertunda untuk waktu yang berbulan-bulan atau bahkan bertahun-tahun. 1,2 Dysphagia pada achalasia juga adalah berbeda dari dysphagia dari penyempitan esophagus (penyempitan esophagus yang disebabkan oleh luka parut) dan keganasan esophagus. Pada achalasia, dysphagia terjadi dengan kedua makanan padat dan cair, sedangkan pada penyempitan esophagus dan keganasan, dysphagia secara khas terjadi hanya dengan makanan padat. 1,2,5,,6,10 Pada pemeriksaan foto polos thorak terdapat air fluid level pada esophagus dan dapat terlihat gambaran pneumonia. 3 Barium esophagogram akan menunjukan dilatasi dari esophagus dan penyempitan esophagus distal, akan terlihat birds beak sign (Fig. 26-6). 1

Gambar 2. Barium Esophagogram Pada Achalasia

Gambar 3. Bird Beak Sign Pada Barium Esophagogram Esophageal Manometry Pada esophageal manometry akan memperlihatkan peningkatan tekanan LES saat relaksasi (>45mmhg), kegagalan sphincter untuk relaksasi pada saat menelan dan amplitudo rendah, peristaltik yang tidak ada atau tidak progresive pada esophagus.3

Pada pasien dengan achalasia, tidak ada gelombang-gelombang peristaltik yang terlihat pada setengah bagian bawah dari esophagus setelah menelan-menelan, dan tekanan didalam sphincter esophagus bagian bawah tidak menjadi relaksasi dengan menelan. Keuntungan dari manometry adalah bahwa ia dapat mendiagnosa dini achalasia pada perjalanannya pada saat dimana video-esophagram mungkin adalah normal. 1,2,3,7,8

Gambar 4. Esophageal Manometry

Endoskopi Endoskopi juga bermanfaat dalam mendiagnosa achalasia meskipun ia dapat normal pada awal dari achalasia. Endoskopi adalah prosedur dimana tabung serat optik yang lentur dengan sinar dan kamera pada ujungnya ditelan. Kamera menyediakan penglihatan langsung dari bagian dalam esophagus. Salah satu dari penemuan-penemuan endoskopik paling awal pada achalasia adalah perlawanan ketika endoskop dilewatkan dari esophagus dan kedalam lambung yang disebabkan oleh tekanan yang tinggi pada sphincter esophagus bagian bawah. Kemudian, endoskopi mungkin mengungkap esophagus yang membesar dan kekurangan dari gelombang-gelombang peristaltik. Endoskopi juga adalah penting karena ia menyampingkan kehadiran dari keganasan esophagus.

Tabel 2. Perbandingan Penggunaan Pemeriksaan Penunjang Untuk Achalasia

Penatalaksanaan Tujuan dari penataaksanaan adalah menurunkan tekanan LES untuk memfasilitasi pengosongan esophagus, mengurangi gejala dan mencegah komplikasi. Terapi dapat melalui medika mentosa, dilatasi esophagus, dan pembedahan esophagomyotomy. 1,2,3,8,9,11 Obat-obat oral yang dapat membantu menurunkan tekanan LES atau mengendurkan sphincter esophagus bagian bawah termasuk kelompok-kelompok obat yang disebut nitrates, contohnya isosorbide dinitrate (Isordil) dan calcium-channel blockers, contohnya nifedipine (Procardia) dan verapamil (Calan). 1,2,3,8,9,11 Racun Botulinum Racun botolinum telah populer akhir akhir ini untuk penanganan achalasia. Pada zat ini memiliki neurotoxin yang mengikat terminal presynaptic cholinergic dari otot lurik, akan menginhibisi keluarnya acetylcholine di neuromuscular junction. Pengobatan dengan racun botolinum akan mengakibatkan inflamasi dan fibrosis dari LES. Efektivitas dari penyuntikan racun botolinum ini untuk mengurangi gejala adalah sebanyak 50% dari seluruh pasien. 1,2,3,5 Pada penelitian lain pasien anak dengan achalasia sukses dilakukan non operative management yaitu dengan injeksi racum botolinum yaitu sebanyak 7%, dilatasi sebanyak 14% dan keduanya sebanyak 28%. Pada paska operasi dilakukan esophagogram untuk mengevaluasi apakah adanya esophagotomya yang terlewat. Pada follow up 77% mengalami perbaikan dari gejala, dibandingkan pada dewasa yaitu 88%. 1,2,3,5

Dilatasi Esophagus Sphincter esophagus bagian bawah dilakukan dilatasi menggunakan balon dengan pelebaran yang dipaksakan. Pelebaran dari sphincter esophagus bagian bawah dilakukan dengan mendapatkan pasien menelan tabung dengan balon diujungnya. Balon ditempatkan diseluruh sphincter bagian bawah dengan bantuan x-ray, dan balon dikembangkan secara tiba-tiba.
1,2,6

Tujuannya adalah untuk meregangkan - sebenarnya untuk merobek - sphincter. Keberhasilan dari pelebaran ini telah dilaporkan antara 60 dan 95% pada penelitian dengan seri kecil. Tetapi terkadang diperlukan dilatasi berulang. 3,6 Komplikasi utama dari pelebaran yang dipaksakan adalah pecahnya esophagus, yang terjadi pada 5% dari waktu. Kematian setelah pelebaran yang dipaksakan adalah jarang. 3,6 Tabel 3. Prosedur Perlakuan Dilatasi Pneumatik Pada Achalasia

Esophagomyotomy Hellers oesophago-cardiomyotomy merupakan terapi pilihan untuk penatalaksanaan achalasia, operasi ini dapat dilakukan dengan approach abdomen maupun thorak, dengan teknik open atau laparoscopic, disertai funduplikasi atau pun tidak disertai.
3,8

11

Gambar 5. Teknik Esophagomyotomy Perlaparoskopik Approach lewat abdomen lebih popular oleh karena dapat juga melakukan funduplikasi. Posisi pasien secara supine, Insisi pada upper midline, dilanjutkan dengan insisi ligamentum phreno-oesophageal, n vagus yang terlihat pada dinding anterior esophagus dipreservasi. Esophagus pada abdomen ditelusuri dan didiseksi kearah proximal ke mediastinum posterior, secara berhati hati agar tidak mencederai pleura. 3,7

13

Gambar 6. Anatomi Dari Prenoesophageal Membran Cotton tape digunakan untuk melingkari cardio-oesophageal junction sehingga menarik esopghgus abdomen ke posisi caudal. Miotomy dilakukan dengan cauter pada kiri dari n vagus, 4-6 cm diatas dan 0,5-1 cm dibawah cardio-oesophgeal junction. Otot esophagus yang tebal dipisahkan dengan gunting, perlakuan ini dilakukan dengan sangat berhati hati agar tidak terjadi perforasi mukosa. Gastro-oesophageal junction terlihat seperti konfigurasi collar-like terhadap otot sirkuler. Perforasi terhadap mukosa dicek dengan melakukan insuplasi dari esophagus, bila terjadi maka harus dilakukan penjahitan, hiatus yang melebar harus dijahit atau dibuat lebih mengecil dengan jahitan non absorable dijahitkan ke crura. 3
9

Gambar 7. Insisi Myotomy Pada Heller Esophagomyotomy Untuk mencegah komplikasi jangka panjang akan terjadinya refluk setelah myotomy, beberapa dokter bedah menyarankan dilakukan fundoplikasi. Teknik funduplikasi yang digunakan yaitu teknik Toupet (posterior 180 derajat), teknik ini dilakukan pada esophagus sepanjang distal 1 1,5cm. Masing masing sisi fundus dijahit pada ujung otot esophagus dengan jahitan non absorable secara inturuptus. Cara ini akan menahan ujung ujung miotomy dan menambah mekanisme antirefluk. 3

Gambar 8. Insisi Myotomy Pada Heller Esophagomyotomy Pada kasus dengan mega esophagus dapat dilakukan teknik funduplikasi Dor atau Thai (anterior 180 derajat), fundus dilipat ke anterior dan dijahitkan. Prosedur ini lebih sesuai oleh karena funduplikasi posterior lebih cenderung menyebabkan obstruksi. 3

10

Gambar 9. Funduplikasi Setelah Heller Esophagomyotomy Esophagomyotomy lebih berhasil daripada pelebaran yang dipaksakan, mungkin karena tekanan dalam sphincter bagian bawah dikurangi ke tingkat yang lebih besar dan lebih dapat dipercaya; 80-90% dari pasien-pasien mempunyai hasil-hasil yang baik. Dengan follow-up yang berkepanjangan, bagaimanapun, beberapa pasien-pasien mengembangkan dysphagia yang berulang. Jadi, esophagomyotomy tidak menjamin kesembuhan yang permanen.
3

Pada tahun 1994, dilakukan pendataan pada 175 kasus achalasia pada anak, hanya 6% yang terdiagnosa pada bayi, 18% menunjukan gejala pada tahun pertama. Manifestasi klinis rata rata timbul atau dialami selama 3 tahun sebelum diagnosis dilakukan (80%). Operasi dilakukan pada 95% kasus, dilatasi esophagus diperlukan pada 26% kasus. Transabdominal myotomy sukses dilakukan 73% pasien dalam mengurangi manifestasi klinis, dan to 91% memerlukan terapi tambahan yaitu prosedur antirefluk. 1,2,3,12 Suatu penelitian yang dilakukan oleh Torquati dan Rakita mengemukakan faktor faktor yang menunjang kesuksesan luaran setelah dilakukan myotomy pada achalasia yaitu antara lain; tekanan LES (>35 mm Hg) pada preoperatif, tidak ada riwayat dilakukan dilatasi esophagus atau riwayat pemberian injeksi racun Botulinum. Pasien dengan BMI >30 dilaporkan mengalami riwayat tersedak dan muntah berulang setelah dilakukan myotomy. 7,8 Pada dewasa terjadi 30% sampai 50% mengalami gastroesophageal reflux setelah esophagomyotomy. Pada penelitian pada anak 5% sampai 36%. Sebagai hasilnya tindakan funduplikasi tidak selalu diperlukan pada anak dengan achalasia. 1,2,3 Esophagomyotomy yang inkomplit dapat menyebabkan kegagalan dan gejala yang tidak hilang dan berulang, maka operasi dengan tindakan myotomy yang adekuat sangatlah menentukan hasil jangka panjang pada pasien achalasia yang telah dilakukan tindakan pembedahan. 3,8
11

Pada sebagian kecil pasien memerlukan prosedur tambahan yaitu prosedur antirefluk, seluruh pasien dilakukan prosedur ini 1 tahun pertama paska operasi. 90%pasien berhasil dihilangkan gejala kesulitan menelannya. Pada penelitian lain pasien yang dilakukan esophagomyotomy, sebanyak 70% memerlukan prosedur antirefluk. 1,2,3 Tabel 4. Algoritma Penanganan Achalasia

Komplikasi Paska Operatif Insidense dari gastroesophageal reflux paska operative adalah (5%), gejala hilang seluruhnya sebanyak 70% dari seluruh pasien. 1,2,3,12 Tabel 5. Penelitian Luaran Dari Penanganan Achalasia Dengan Laparoskopik

12

DAFTAR PUSTAKA

1. Nicole C, Paul M.C, The Esophagus. Dalam Aschrafts Pediatric Surgery. Edisi ke5.

Saunders. Elsevier. 2010

2. Juan A. Tovar. Disorder Of The Esophageal Function. Dalam Pediatric Surgery. Edisi

ke6. Jay L Grosfeld. Mosby. Elsevier. 2006

3. Paul K. H.Tam. Achalasia. Dalam Pediatric Surgery Springer Surgery Atlas Series.

P.Puri. Springer. 2006

4. Haile T. Debas. Esophagus. Dalam Gastrointestinal Surgery Pathophysiology and

Management. Verlag. Springer.2004

5. Daniel Pohl, Radu Tutuian. Achalasia: an Overview of Diagnosis and Treatment. J

Gastrointestinal Liver Disorder September; Vol.16 No 3, 297-303. 2007

6. Csendes A, Braghetto I, Henriquez A, Cortes C, Late results of a prospective

randomised study comparing forceful dilatation and oesophagomyotomy in patients with achalasia. Journal; Gut 30:299-304. 1989
7. Torquati A, Richards W O, Holzman M D, Sharp K W, Laparoscopic myotomy for

achalasia: predictors of successful outcome after 200 cases. Journal; Ann Surg 243:587-591. 2006
8. Rakita S S, Villadolid D, Kalipersad C, Thometz D, Rosemurgy A, Affects presenting

symptoms of achalasia and outcome after Heller myotomy. Journal; Surg Endosc 21:258-264. 2007
9. Michael F.V, Joel E.R, Practice Guidelines Diagnosis And Management Of

Achalasia. The American Journal Of Gastroenterology Vol. 94, No. 12, Am. Coll. Of Gastroenterology ISSN 0002-9270/99/ Elsevier Science Inc. PII S00029270(99)00698-X. 1999
10. Aimee C.P, Jessica M, Margaret A.M, A single center 26-year experience with

treatment of esophageal achalasia: is there an optimal method?. Journal of Pediatric Surgery; 44, 13491354. 2009 11. Valerie A.W, Jeffrey H.P, Achalasia of the Esophagus: A Surgical Disease, American Collage of Surgeon ISSN 1072-7515/09/. 2008
12. Zacharias Z, The Esophagus. Dalam Pediatric Surgery Digest. Springer-Verlag. 2009

13

13. John E. Skandalakis, Gene L. Colborn, Thomas A. Weidman, Roger S. Foster, Jr.,

Andrew N. Kingsnorth, Lee J. Esophagus. Dalam Skandalakis' Surgical Anatomy. Mc graw. Hill. 2006

14

What is esophageal manometry?

Esophageal manometry is a test used to measure the function of the lower esophageal sphincter (the valve that prevents reflux of gastric acid into the esophagus) and the muscles of the esophagus (see diagram). This test will tell your doctor if your esophagus is able to move food to your stomach normally.

The manometry test is commonly given to people who have:

Difficulty swallowing Pain when swallowing Heartburn Chest pain

The swallowing and digestive processes

To know why you might be experiencing a problem with your digestive system, it helps to understand the swallowing and digestive processes. When you swallow, food moves down your esophagus and into your stomach with the assistance of a wave-like motion called peristalsis. Disruptions in this wave-like motion may cause chest pain or problems with swallowing. In addition, the muscular valve connecting the esophagus with the stomach, called the esophageal sphincter, prevents food and acid from backing up out of the stomach into the
15

esophagus. If this valve does not work properly, food and stomach acids can enter the esophagus and cause a condition called gastroesophageal reflux disease (GERD). Manometry will indicate not only how well the esophagus is able to move food down the esophagus but also how well the esophageal sphincter is working to prevent reflux.
Before the test

Special conditions

Tell the physician if you have a lung or heart condition, have any other diseases, or allergies to any medications.

Medications
Please follow the instructions below (unless told otherwise by your doctor):

One day (24 hours) before the test, stop taking: Calcium channel blockers: such as Calan, Isoptin (verapamil); Adalat, Procardia (nifedipine); Cardizem (diltiazem). Nitrate and Nitroglycerin products: such as Isordil (isosorbide); Nitrobid, Nitrodisc, Nitrodur, Nitrogard, Transderm-Nitro, Tridil Twelve hours before the test, do not take sedatives: such as Valium(diazepam), Xanax (alprazolam) Do not stop taking any other medication without first talking with your doctor.

Day of test

Eating and drinking

Do not eat or drink anything 4 to 6 hours before the test.

During the test

You are not sedated. However, a topical anesthetic (pain-relieving medication) will be applied to your nose to make the passage of the tube more comfortable. A small (about 1/4 inch in diameter), flexible tube is passed through your nose, down your esophagus and into your stomach. The tube does not interfere with your breathing. You will be seated while the tube is inserted. You may feel some discomfort as the tube is being placed, but it takes only about a minute to place the tube. Most patients quickly adjust to the tubes presence. Vomiting and coughing are possible when the tube is being placed, but are rare. After the tube is inserted, you will be asked to lie on your left side. The end of the tube exiting your nose is connected to a machine that records the pressure exerted on the tube. The tube is then slowly withdrawn. Sensors at various locations on the tubing sense the strength of the lower esophageal sphincter and the muscles of the esophagus. During the test, you will be asked to swallow a small amount of water to evaluate how well 16

the sphincter and muscles are working. The sensors also measure the strength and coordination of the contractions in the esophagus as you swallow. The test lasts 20 to 30 minutes. When the test is over, the tube is removed. The gastroenterologist will interpret the recordings that were made during the test.

After the test

Your physician will notify you when the test results are available or will discuss the results with you at your next scheduled appointment. You may resume your normal diet and activities and any medications that were withheld for this test. You may feel a temporary soreness in your throat. Lozenges or gargling with salt water may help. If you think you may be experiencing any unusual symptoms or side effects, call your doctor.

How Is a Manometry Performed? In preparation for the test, you shouldn't have anything to eat or drink for 8 hours before the test.

During esophageal manometry, a thin, pressure-sensitive tube is passed through your mouth or nose, down your esophagus and into your stomach. When the tube is in your esophagus, you will be asked to swallow. The pressure of the muscle contractions in your esophagus will be measured in different sections of the tube. The test takes approximately an hour, and after completed, the tube is removed.

Funduplikasi

17

The aim of surgical treatment in GER is to prevent episodes of reflux while avoiding complications such as dysphagia and an inability to burp and vomit. Many operative techniques have been described for children. The main techniques currently used for children include the complete-wrap Nissen fundoplication, the modified complete-wrap Nissen-Rossetti fundoplication, and partialwrap procedures, including the Thal-Ashcraft fundoplication, the Toupet fundoplication, and the Boix-Ochoa A2 f l~ l0 these techniques attempt ~ to achieve a physiologic high-pressure zone at the distal end of the esophagus that will prevent reflux. Over the last decade, all of these procedures have been performed via a laparoscopic approach. Long-term results after laparoscopic fundoplication seem to be similar to those after the open procedure, but the laparoscopic procedures are less invasive and appear to have fewer complications.

18