REKAM MEDIK DOKTER KELUARGA

A. DATA PASIEN 1. Nama pasien 2. Usia 3. Jenis kelamin 4. Status perkawinan 5. Pekerjaan 6. Pendidikan terakhir 7. Agama 8. Alamat lengkap 9. No. telepon 10. Jumlah anggota keluarga serumah B. DATA PEMERIKSAAN PASIEN 1. Keluhan utama .. Th Pria / Wanita Belum Menikah / Menikah / Pernah Menikah

.. Orang

2. 3.

Diagnosa keluhan utama Riwayat penyakit lain (penyakit sistemik)

4.

Data lingkungan tempat bekerja

C. DATA KELUARGA 1. Data kondisi, lingkungan fisik, biologis, rumah, budaya dan sosial ekonomi keluarga

2.

Data lingkungan tempat kerja anggota keluarga

3.

Status kesehatan keluarga

4.

Riwayat penyakit keluarga (Orang tua/ saudara kandung/suami/istri/ anak)

5.

Upaya kesehatan yang telah dilakukan/sedang dilakukan baik pengobatan/pencegahan (untuk mengatasi keluhan pasien dan riwayat penyakit keluarga)

D. HASIL EKSPLORASI 1. Hasil eksplorasi faktor lingkungan (rumah dan tempat kerja)

2.

Hasil eksplorasi riwayat penyakit keluarga

3.

Hasil eksplorasi upaya kesehatan yang telah dan sedang dilakukan (pengobatan/pencegahan)

E. DIAGNOSIS 1. Diagnosis permasalahan lingkungan (rumah dan tempat kerja)

2.

Diagnosis permasalahan kesehatan

3.

Diagnosis upaya kesehatan

F. RENCANA INTERVENSI PELAYANAN DOKTER KELUARGA BERDASARKAN: 1. Status lingkungan

2.

Status permasalahan kesehatan

3.

Status upaya kesehatan (pegobatan /pencegahan)

4.

Pendampingan dan berkolaborasi dengan petugas Puskesmas

Data pasien diambil tanggal: Nama Mahasiswa NIM Mengetahui Kepala Puskesmas.

( Tanda Tangan)

(NAMA/NIP ..)