ASUHAN KEPERAWATAN LUKA BAKAR (COMBUSTIO) I. 1.

KONSEP DASAR Defenisi Luka bakar adalah suatu trauma yang disebabkan oleh panas, arus listrik, bahan kimia dan petir yang mengenai kulit, mukosa dan jaringan yang lebih dalam (Irna Bedah RSUD Dr.Soetomo, 2001). Luka bakar (combustio/burn) adalah cedera (injuri) sebagai akibat kontak langsung atau terpapar dengan sumbersumber panas (thermal), listrik (electrict), zat kimia (chemycal), atau radiasi (radiation).(Rohman Azzam, 2008). Luka bakar adalah kerusakan atau kehilangan jaringan yang disebabkan kontak dengan sumber panas seperti api, air panas, bahan kimia, listrik, dan radiasi ( Moenajat, 2001).

2.

Etiologi. Luka bakar disebabkan oleh pengalihan energi dari suatu sumber panas ke tubuh. Luka bakar dikategorikan menurut mekanisme injurinya meliputi : Luka Bakar Termal Luka bakar thermal (panas) disebabkan oleh karena terpapar atau kontak dengan api, cairan panas atau objek-objek panas lainnya.

Luka Bakar Kimia Luka bakar chemical (kimia) disebabkan oleh kontaknya jaringan kulit dengan asam atau basa kuat. Konsentrasi zat kimia, lamanya kontak dan banyaknya jaringan yang terpapar menentukan luasnya injuri karena zat kimia ini. Luka bakar kimia dapat terjadi misalnya karena kontak dengan zat-zat pembersih yang sering dipergunakan untuk keperluan rumah tangga dan berbagai zat kimia yang digunakan dalam bidang industri, pertanian dan militer. Lebih dari 25.000 produk zat kimia diketahui dapat menyebabkan luka bakar kimia.

Luka Bakar Elektrik Luka bakar electric (listrik) disebabkan oleh panas yang digerakan dari energi listrik yang dihantarkan melalui tubuh. Berat ringannya luka dipengaruhi oleh lamanya kontak, tingginya voltage dan cara gelombang elektrik itu sampai mengenai tubuh.

Luka Bakar Radiasi Luka bakar radiasi disebabkan oleh terpapar dengan sumber radioaktif. Tipe injuri ini seringkali berhubungan dengan penggunaan radiasi ion pada industri atau dari sumber radiasi untuk keperluan terapeutik pada dunia kedokteran. Terbakar oleh sinar matahari akibat terpapar yang terlalu lama juga merupakan salah satu tipe luka bakar radiasi.

3.

Patofisiologi Luka bakar mengakibatkan peningkatan permebilitas pembuluh darah sehingga air, klorida dan protein tubuh akan keluar dari dalam sel dan menyebabkan edema yang dapat berlanjut pada keadaan hipovolemia dan hemokonsentrasi. Burn shock ( shock Hipovolemik ) merupakan komplikasi yang sering terjadi, manisfestasi sistemik tubuh trhadap kondisi ini adalah : 1. Respon Sistemik Perubahan patofisiologik yang disebabkan oleh luka bakar yang berat selama awal periode syok luka bakar mencakup hipoperfusi jaringan dan hipofungsi organyang terjadi sekunder akibat penurunan curah jantungdengan diikuti oleh fase hiperdinamik dan hipermetabolik. Kejadian sistemik awal sesudah luka bakar yang berat adalah ketidakstabilan hemodinamikaakibat hilangnya integritas kapiler dan kemudian perpindahan cairan, natrium serta protein dari ruang intravascular ke dalam ruang intertisial. 2. Respon kardiovaskuler perpindahan cairan dari intravaskuler ke ekstravaskuler melalui kebocoran kapiler mengakibatkan kehilangan Na, air dan protein plasma serta edema jaringan yang diikuti dengan penurunan curah jantung. Curah jantung akan menurun sebelum perubahan yang significant pada volume darah terlihat jelas. Karena berlanjutnya kehilangan cairan dan berkurangnya volume vaskuler, maka curah jantung akan terus menurun dan terjadi penurunan tekanan darah. Keadaan ini merupakan awitan syok luka bakar. Sebagai respon, sistem syaraf simpatik akan melepaskan katekolamin yang meningkatkan resistensi perifer (vasokontriksi) dan frekuensi denyut nadi. Selanjutnya vasokontriksi pembuluh darah perifer menurunkan curah jantung. 3 Respon Renalis Dengan menurunnya volume inravaskuler maka aliran ke ginjal dan GFR menurun mengakibatkan keluaran urin menurun dan bisa berakibat gagal ginjal

4.

Respon Gastro Intestinal Respon umum pada luka bakar > 20 % adalah penurunan aktivitas gastrointestinal. Hal ini disebabkan oleh kombinasi efek respon hipovolemik dan neurologik serta respon endokrin terhadap adanya perlukan luas. Pemasangan NGT mencegah terjadinya distensi abdomen, muntah dan aspirasi.

5.

Respon Imonologi Sebagian basis mekanik, kulit sebgai mekanisme pertahanan dari organisme yang masuk. Terjadinya gangguan integritas kulit akan memungkinkan mikroorganisme masuk kedalam luka.

6. RESPON PULMONAL (a) Hyperventilasi dapat terjadi karena pada luka bakar berat terjadi hipermetabolik dan respon lokal sehingga konsumsi oksigen meningkat dua kali lipat. (b) Cedera saluran nafas atas dan cedera inflamasi di bawah glotis dan keracunan CO2 serta defek restriktif. 4. Tanda dan Gejala Berdasarkan kedalaman luka bakar Dalam menentukan parahnya luka bakar biasanya dilakukan berdasarkan kaidah : 1) Kedalaman luka Dalamnya luka bakar secara bermakna menentukan penyembuhannya, berdasarkan kedalaman lukanya luka bakar diklasifikasinkan sebagai berikut : a. Luka bakar derajat satu. Hanya mengenai lapisan epidermis dan biasanya disebabkan oleh sinar matahari atau tersiram air mendidih dalam waktu yang singkat, kerusakan jaringan pada luka bakar ini hanya minimal, rasa sakit merupakan gejala yang menonjol, kulit yang terbakar berwarna kemerah-merahan dan mungkin terdapat oedema ringan. Efek sistemik jarang sekali terjadi, rasa nyeri/sakit makin terasa dalam 48-72 jam dan penyembuhan akan terjadi dalam waktu sekitar 5 10 hari.

b. Luka bakar derajat dua. Mengenai semua bagian epitel dan sebagian korium, luka bakar ini ditandai oleh warna merah yang melepuh, luka bakar derajat dua superfisisal biasanya sembuh dengan menimbulkan parut yang minimal dalam 10 14 hari kecuali kalau luka tersebut tercemar. Luka bakar yang meluas ke dalam bagian korium dan lapisan mati yang meliputinya, menyerupai luka bakar derajat tiga kecuali biasanya luka itu berwarna merah dan menjadi putih bilaman disentuh. Penyembuhan terjadi dengan regenerasi epitel kelenjar keringan dan folikel, proses ini lamanya 25 35 hari, parut yang nyata sering ditemukan. Luka bakar derajat dua yang dalam tebalnya meliputi seluruh tebal kulit bilaman terjadi peradangan, kehilangann cairan dan efek metabolik adalah sama seperti pada luka bakar derajat tiga.

c. Luka bakar derajat tiga Ditandai oleh suatu permukaan yang kering, liat dan kenyal yang biasanya berwarna coklat, coklat kemerah-merahan atau hitam, walaupun luka ini dapat berwarna putih. Luka-luka ini anestetik karena reseptor rasa sakit telah hilang, bila kita menekan luka itu maka luka tidak akan menjadi putih atau pecah dan melentur kembali karena jaringan mati dan pembuluh darah terkena trombose.

5.

Diagnosa medis

6.

Pemeriksaan Penunjang a. Sel darah merah (RBC): dapat terjadi penurunan sel darah merah (Red Blood Cell) karena kerusakan sel darah merah pada saat injuri dan juga disebabkan oleh menurunnya produksi sel darah merah karena depresi sumsum tulang. b. c. d. e. Sel darah putih (WBC): dapat terjadi leukositosis (peningkatan sel darah putih/White Blood Cell) sebagai respon inflamasi terhadap injuri. Gas darah arteri (ABG): hal yang penting pula diketahui adalah nilai gas darah arteri terutama jika terjadi injuri inhalasi. Penurunan PaO2 atau peningkatan PaCO2. Karboksihemoglobin (COHbg) :kadar COHbg (karboksihemoglobin) dapat meningkat lebih dari 15 % yang mengindikasikan keracunan karbon monoksida. Serum elektrolit : 1) Potasium pada permulaan akan meningkat karena injuri jaringan atau kerusakan sel darah merah dan menurunnya fungsi renal; hipokalemiadapat terjadi ketika diuresis dimulai; magnesium mungkin mengalami penurunan. 2) Sodium pada tahap permulaan menurun seiring dengan kehilangan air dari tubuh; selanjutnya dapat terjadi hipernatremia. f. g. h. i. j. k. Sodium urine :jika lebih besar dari 20 mEq/L mengindikasikan kelebihan resusitasi cairan, sedangkan jika kurang dari 10 mEq/L menunjukan tidak adekuatnya resusitasi cairan. Alkaline pospatase : meningkat akibat berpindahnya cairan interstitial/kerusakan pompa sodium. Glukosa serum : meningkat sebagai refleksi respon terhadap stres. BUN/Creatinin : meningkat yang merefleksikan menurunnya perfusi/fungsi renal, namun demikian creatinin mungkin meningkat karena injuri jaringan. Urin : adanya albumin, Hb, dan mioglobin dalam urin mengindikasikan kerusakan jaringan yang dalam dan kehilangan/pengeluaran protein. Warna urine merah kehitaman menunjukan adanya mioglobin Rontgen dada: Untuk mengetahui gambaran paru terutama pada injuri inhalasi. Bronhoskopi: untuk mendiagnosa luasnya injuri inhalasi. Mungkin dapat ditemukan adanya edema, perdarahan dan atau ulserasi pada saluran nafas bagian atas m. ECG: untuk mengetahui adanya gangguan irama jantung pada luka bakar karena elektrik. n. Foto Luka: sebagai dokumentasi untuk membandingkan perkembangan penyembuhan luka bakar.

l.

7.

Penatalaksanaan medis

Pasien diangkut ke klinik gawat darurat yang terdekat. Rumah sakit dan dokter disiagakan dengan menginformasikan pasien sedang dalam perjalanan ke rumah sakit sehingga semua tindakan penyelamatan jiwa pasien dapat segera dimulai oleh tim yang sudah terlatih Prioritas utama dalam ruang rawat darurat adalah ABC

1. Airway - apabila terdapat kecurigaan adanya trauma inhalasi, maka segera pasang Endotracheal Tube (ET). Tanda2. 3. tanda adanya trauma inhalasi antara lain adalah: riwayat terkurung dalam api, luka bakar pada wajah, bulu hidung yang terbakar, dan sputum yang hitam. Breathing - eschar yang melingkari dada dapat menghambat gerakan dada untuk bernapas, segera lakukan escharotomi. Periksa juga apakah ada trauma-trauma lain yang dapat menghambat gerakan pernapasan, misalnya pneumothorax, hematothorax, dan fraktur costae Circulation - luka bakar menimbulkan kerusakan jaringan sehingga menimbulkan edema. pada luka bakar yang luas dapat terjadi syok hipovolumik karena kebocoran plasma yang luas. Manajemen cairan pada pasien luka bakar, dapat diberikan dengan Formula Baxter.

Formula Baxter 1. 2. 8. Total cairan = 4cc x berat badan x luas luka bakar Berikan 50% dari total cairan dalam 8 jam pertama, dan sisanya dalam 16 jam berikutnya

PENATALAKSAAN KEPERAWATAN Khususnya di tempat kejadian Prinsip penanganan luka bakar adalah penutupan lesi sesegera mungkin, pencegahan infeksi, mengurangi rasa sakit, pencegahan trauma mekanik pada kulit yang vital dan elemen di dalamnya, dan pembatasan pembentukan jaringan parut.

Pertolongan pertama (penanganan darurat di tempat kejadian) 1). Tidak panik, untuk memudahkan tindakan selanjutnya pertolongan diberikan untuk mengurangi akibat yang terjadi kemudian. 2). Mengurangi berat luka bakar a). Jauhkan benda panas : api dipadamkan (pakaian penderita ditanggalkan) b). Dinginkan tubuh Panas akan menetap pada kulit selama 15 menit dan akan menjalar ke bagian yang lebih dalam, menyiram dengan air dingin 20 - 30 C dan bersih sangat menolong, karena : - menurunkan suhu, sehingga mengurangi dalamnya luka - mengurangi nyeri - mengurangi oedem - mengurangi kehilangan protein

3). Mengurangi rasa nyeri Analgetik dapat diberikan secara oral atau suntikan (morfin / petidin) dan meletakkan bagian yang terbakar pada posisi yang lebih tinggi. 4). Jalan nafas Jalan nafas diperiksa, bila dijumpai obstruksi jalan nafas, lakukan pembersihan dan pemberian O2. 5). Mencegah shock Pemasangan infus dilakukan untuk mencegah shock. Luka bakar kurang dari 30% diberikan 500 ml RL/jam, luka bakar lebih dari 30% diberikan 100 ml RL/jam. Pada luka bakar > 30% biasanya fungsi usus menjadi tidak baik sehingga cairan tidak diserap dan mengakibatkan perut menjadi kembung. 6). Mencegah infeksi Luka bakar sebaiknya jangan diberi bahan-bahan yang kotor dan sukar larut dalam air seperti mentega, kecap, telur atau bahan yang lengket misalnya kapas. Luka ditutup dengan kain bersih. Jika ada bula, jangan dipecahkan karena merupakan pelindung sementara sebelum dilakukan perawatan luka di rumah sakit. 7). Pengiriman penderita ke rumah sakit sesegera mungkin.

9.

Komplikasi Infeksi. Infeksi merupakan masalah utama. Bila infeksi berat, maka penderita dapat mengalami sepsis. Berikan antibiotika berspektrum luas, bila perlu dalam bentuk kombinasi. Kortikosteroid jangan diberikan karena bersifat imunosupresif (menekan daya tahan), kecuali pada keadaan tertentu, misalnya pda edema larings berat demi kepentingan penyelamatan jiwa penderita. Curlings ulcer (ulkus Curling). Ini merupakan komplikasi serius, biasanya muncul pada hari ke 510. Terjadi ulkus pada duodenum atau lambung, kadang-kadang dijumpai hematemesis. Antasida harus diberikan secara rutin pada penderita luka bakar sedang hingga berat. Pada endoskopi 75% penderita luka bakar menunjukkan ulkus di duodenum. Gangguan Jalan nafas. Paling dini muncul dibandingkan komplikasi lainnya, muncul pada hari pertama. Terjadi karena inhalasi, aspirasi, edema paru dan infeksi. Penanganan dengan jalan membersihkan jalan nafas, memberikan oksigen, trakeostomi, pemberian kortikosteroid dosis tinggi dan antibiotika. Konvulsi. Komplikasi yang sering terjadi pada anak-anak adalah konvulsi. Hal ini disebabkan oleh ketidakseimbangan elektrolit, hipoksia, infeksi, obat-obatan (penisilin, aminofilin, difenhidramin) dan 33% oleh sebab yang tak diketahui. Komplikasi luka bakar yang lain adalah timbulnya kontraktur dan gangguan kosmetik akibat jaringan parut yang dapat berkembang menjadi cacat berat. Kontraktur kulit dapat mengganggu fungsi dan meyebabkan kekakuan sendi sehingga memerlukan program fisioterapi yang intensif dan tindakan bedah.

10. Prognosis Morbiditas dan mortalitas penderita luka bakar berhubungan luas luka bakar, derajat luka bakar, umur, tingkat kesehatan, lokalisasi luka bakar, cepat lambatnya pertolongan yang diberikan dan fasilitas tempat pertolongannya.

II. DATA FOKUS PENGKAJIAN

1. WAWANCARA

2.

PEMERIKSAAN FISIK Aktifitas/istirahat: Tanda: Penurunan kekuatan, tahanan; keterbatasan rentang gerak pada area yang sakit; gangguan massa otot, perubahan tonus. Sirkulasi: Tanda (dengan cedera luka bakar lebih dari 20% APTT): hipotensi (syok); penurunan nadi perifer distal pada ekstremitas yang cedera; vasokontriksi perifer umum dengan kehilangan nadi, kulit putih dan dingin (syok listrik); takikardia (syok/ansietas/nyeri); disritmia (syok listrik); pembentukan oedema jaringan (semua luka bakar). Integritas ego: Gejala: masalah tentang keluarga, pekerjaan, keuangan, kecacatan. Tanda: ansietas, menangis, ketergantungan, menyangkal, menarik diri, marah. Eliminasi: Tanda: haluaran urine menurun/tak ada selama fase darurat; warna mungkin hitam kemerahan bila terjadi mioglobin, mengindikasikan kerusakan otot dalam; diuresis (setelah kebocoran kapiler dan mobilisasi cairan ke dalam sirkulasi); penurunan bising usus/tak ada; khususnya pada luka bakar kutaneus lebih besar dari 20% sebagai stres penurunan motilitas/peristaltik gastrik. Makanan/cairan: Tanda: oedema jaringan umum; anoreksia; mual/muntah. Neurosensori: Gejala: area batas; kesemutan. Tanda: perubahan orientasi; afek, perilaku; penurunan refleks tendon dalam (RTD) pada cedera ekstremitas; aktifitas kejang (syok listrik); laserasi korneal; kerusakan retinal; penurunan ketajaman penglihatan (syok listrik); ruptur membran timpanik (syok listrik); paralisis (cedera listrik pada aliran saraf). Nyeri/kenyamanan: Gejala: Berbagai nyeri; contoh luka bakar derajat pertama secara eksteren sensitif untuk disentuh; ditekan; gerakan udara dan perubahan suhu; luka bakar ketebalan sedang derajat kedua sangat nyeri; smentara respon pada luka bakar ketebalan derajat kedua tergantung pada keutuhan ujung saraf; luka bakar derajat tiga tidak nyeri. Pernafasan: Gejala: terkurung dalam ruang tertutup; terpajan lama (kemungkinan cedera inhalasi). Tanda: serak; batuk mengii; partikel karbon dalam sputum; ketidakmampuan menelan sekresi oral dan sianosis; indikasi cedera inhalasi.

Pengembangan torak mungkin terbatas pada adanya luka bakar lingkar dada; jalan nafas atau stridor/mengii (obstruksi sehubungan dengan laringospasme, oedema laringeal); bunyi nafas: gemericik (oedema paru); stridor (oedema laringeal); sekret jalan nafas dalam (ronkhi). Keamanan: Tanda: Kulit umum: destruksi jaringan dalam mungkin tidak terbukti selama 3-5 hari sehubungan dengan proses trobus mikrovaskuler pada beberapa luka. Area kulit tak terbakar mungkin dingin/lembab, pucat, dengan pengisian kapiler lambat pada adanya penurunan curah jantung sehubungan dengan kehilangan cairan/status syok. 3. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK o o o o o o o o LED: mengkaji hemokonsentrasi. Elektrolit serum mendeteksi ketidakseimbangan cairan dan biokimia. Ini terutama penting untuk memeriksa kalium terdapat peningkatan dalam 24 jam pertama karena peningkatan kalium dapat menyebabkan henti jantung. Gas-gas darah arteri (GDA) dan sinar X dada mengkaji fungsi pulmonal, khususnya pada cedera inhalasi asap. BUN dan kreatinin mengkaji fungsi ginjal. Urinalisis menunjukkan mioglobin dan hemokromogen menandakan kerusakan otot pada luka bakar ketebalan penuh luas. Bronkoskopi membantu memastikan cedera inhalasi asap. Koagulasi memeriksa faktor-faktor pembekuan yang dapat menurun pada luka bakar masif. Kadar karbon monoksida serum meningkat pada cedera inhalasi asap.

III. PROSES KEPERAWATAN SECARA TEORITITIS Rencana Intervensi Diagnosa Keperawatan Resiko bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan obstruksi trakheobronkhial; oedema mukosa; kompressi jalan nafas . Rencana Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional Dugaan cedera inhalasiTakipnea, penggunaan otot bantu, sianosis dan perubahan sputum menunjukkan terjadi distress pernafasan/edema paru dan kebutuhan intervensi medik.

Bersihan jalan nafas tetap Kaji refleks efektif.Kriteria Hasil : gangguan/menelan; Bunyi nafas vesikuler, RR perhatikan pengaliran air dalam batas normal, liur, ketidakmampuan bebas dispnoe/cyanosis. menelan, serak, batuk mengi.Awasi frekuensi, irama, kedalaman pernafasan ; perhatikan adanya pucat/sianosis dan sputum mengandung karbon atau merah muda.

Obstruksi jalan nafas/distres

Auskultasi paru, perhatikan stridor, mengi/gemericik, penurunan bunyi nafas, batuk rejan.

pernafasan dapat terjadi sangat cepat atau lambat contoh sampai 48 jam setelah terbakar.

Perhatikan adanya pucat Dugaan adanya hipoksemia atau warna buah ceri merah atau karbon monoksida. pada kulit yang cidera Meningkatkan ekspansi paru Tinggikan kepala tempat optimal/fungsi pernafasan. tidur. Hindari penggunaan Bilakepala/leher terbakar, bantal di bawah kepala, bantal dapat menghambat sesuai indikasi pernafasan, menyebabkan nekrosis pada kartilago Dorong batuk/latihan nafas telinga yang terbakar dan dalam dan perubahan posisi meningkatkan konstriktur leher. sering. Hisapan (bila perlu) pada perawatan ekstrem, pertahankan teknik steril. Tingkatkan istirahat suara tetapi kaji kemampuan untuk bicara dan/atau menelan sekret oral secara periodik. Selidiki perubahan perilaku/mental contoh gelisah, agitasi, kacau mental. Meningkatkan ekspansi paru, memobilisasi dan drainase sekret. Membantu mempertahankan jalan nafas bersih, tetapi harus dilakukan kewaspadaan karena edema mukosa dan inflamasi. Teknik steril menurunkan risiko infeksi.

Peningkatan sekret/penurunan kemampuan untuk menelan Awasi 24 jam keseimbngan menunjukkan peningkatan edema trakeal dan dapat cairan, perhatikan mengindikasikan kebutuhan variasi/perubahan. untuk intubasi. Lakukan program kolaborasi Meskipun sering meliputi : berhubungan dengan nyeri, perubahan kesadaran dapat Berikan pelembab O2 menunjukkan melalui cara yang tepat, terjadinya/memburuknya contoh masker wajah hipoksia. Awasi/gambaran seri GDA Perpindahan cairan atau kelebihan penggantian Kaji ulang seri rontgen cairan meningkatkan risiko edema paru. Catatan : Cedera inhalasi Berikan/bantu fisioterapi meningkatkan kebutuhan dada/spirometri intensif. cairan sebanyak 35% atau

Siapkan/bantu intubasi atau lebih karena edema. trakeostomi sesuai indikasi. O2 memperbaiki hipoksemia/asidosis. Pelembaban menurunkan pengeringan saluran pernafasan dan menurunkan viskositas sputum. Data dasar penting untuk pengkajian lanjut status pernafasan dan pedoman untuk pengobatan. PaO2 kurang dari 50, PaCO2 lebih besar dari 50 dan penurunan pH menunjukkan inhalasi asap dan terjadinya pneumonia/SDPD. Perubahan menunjukkan atelektasis/edema paru tak dapat terjadi selama 2 3 hari setelah terbakar Fisioterapi dada mengalirkan area dependen paru, sementara spirometri intensif dilakukan untuk memperbaiki ekspansi paru, sehingga meningkatkan fungsi pernafasan dan menurunkan atelektasis. Intubasi/dukungan mekanikal dibutuhkan bila jalan nafas edema atau luka bakar mempengaruhi fungsi paru/oksegenasi. Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan Kehilangan cairan melalui rute abnormal. Peningkatan kebutuhan : status hypermetabolik, ketidak cukupan pemasukan. Kehilangan perdarahan. Pasien dapat mendemostrasikan status cairan dan biokimia membaik.Kriteria evaluasi: tak ada manifestasi dehidrasi, resolusi oedema, elektrolit serum dalam batas normal, haluaran urine di atas 30 ml/jam. Awasi tanda vital, CVP. Perhatikan kapiler dan kekuatan nadi perifer.Awasi pengeluaran urine dan berat jenisnya. Observasi warna urine dan hemates sesuai indikasi. Memberikan pedoman untuk penggantian cairan dan mengkaji respon kardiovaskuler.Penggantian cairan dititrasi untuk meyakinkan rata-2 pengeluaran urine 30-50 cc/jam pada orang dewasa. Perkirakan drainase luka dan Urine berwarna merah pada kerusakan otot masif karena kehilangan yang tampak adanyadarah dan keluarnya Timbang berat badan setiap mioglobin. hari Ukur lingkar ekstremitas yang terbakar tiap hari Peningkatan permeabilitas kapiler, perpindahan protein, proses inflamasi dan kehilangan cairan melalui

sesuai indikasi Selidiki perubahan mental

evaporasi mempengaruhi volume sirkulasi dan pengeluaran urine.

Penggantian cairan Observasi distensi abdomen,hematomesis,feces tergantung pada berat badan pertama dan perubahan hitam. selanjutnya Hemates drainase NG dan feces secara periodik. Memperkirakan luasnya oedema/perpindahan cairan Lakukan program kolaborasi yang mempengaruhi volume sirkulasi dan pengeluaran meliputi : urine. Pasang / pertahankan kateter Penyimpangan pada tingkat urine kesadaran dapat mengindikasikan ketidak Pasang/ pertahankan ukuran adequatnya volume kateter IV. sirkulasi/penurunan perfusi serebral Berikan penggantian cairan IV yang dihitung, elektrolit, Stres (Curling) ulcus terjadi plasma, albumin. pada setengah dari semua pasien yang luka bakar Awasi hasil pemeriksaan berat(dapat terjadi pada awal laboratorium ( Hb, elektrolit, minggu pertama). natrium ). Observasi ketat fungsi ginjal Berikan obat sesuai idikasi : dan mencegah stasis atau refleks urine. Diuretika contohnya Manitol Memungkinkan infus cairan (Osmitrol) cepat. Pantau: Kalium Antasida Resusitasi cairan menggantikan kehilangan cairan/elektrolit dan membantu mencegah komplikasi.

Mengidentifikasi kehilangan Tanda-tanda vital darah/kerusakan SDM dan setiap jam selama kebutuhan penggantian periode darurat, cairan dan elektrolit. setiap 2 jam selama periode akut, dan setiap 4 jam selama Meningkatkan pengeluaran periode rehabilitasi. urine dan membersihkan tubulus dari debris Warna urine. /mencegah nekrosis. Masukan dan haluaran setiap jam Penggantian lanjut karena selama periode kehilangan urine dalam darurat, setiap 4 jam selama periode

akut, setiap 8 jam selama periode rehabilitasi. Hasil-hasil JDL dan laporan elektrolit. Berat badan setiap hari. CVP (tekanan vena sentral) setiap jam bial diperlukan. Status umum setiap 8 jam.

jumlah besar Menurunkan keasaman gastrik sedangkan inhibitor histamin menurunkan produksi asam hidroklorida untuk menurunkan produksi asam hidroklorida untuk menurunkan iritasi gaster. Mengidentifikasi penyimpangan indikasi kemajuan atau penyimpangan dari hasil yang diharapkan. Periode darurat (awal 48 jam pasca luka bakar) adalah periode kritis yang ditandai oleh hipovolemia yang mencetuskan individu pada perfusi ginjal dan jarinagn tak adekuat.

Pada penerimaan rumah sakit, lepaskan semua pakaian dan perhiasan dari area luka bakar.

Mulai terapi IV yang ditentukan dengan jarum lubang besar (18G), lebih disukai melalui kulit yang telah terluka bakar. Bila pasien menaglami luka Inspeksi adekuat dari luka bakar luas dan menunjukkan bakar. gejala-gejala syok hipovolemik, bantu dokter Penggantian cairan cepat dengan pemasangan kateter penting untuk mencegah vena sentral untuk gagal ginjal. Kehilangan pemantauan CVP. cairan bermakna terjadi Beritahu dokter bila: haluaran urine < 30 ml/jam, haus, takikardia, CVP < 6 mmHg, bikarbonat serum di bawah rentang normal, gelisah, TD di bawah rentang normal, urine gelap atau encer gelap.

melalui jarinagn yang terbakar dengan luka bakar luas. Pengukuran tekanan vena sentral memberikan data tentang status volume cairan intravaskular.

Temuan-temuan ini mennadakan hipovolemia dan perlunya peningkatan Konsultasi doketr bila cairan. Pada lka bakar luas, manifestasi kelebihan cairan perpindahan cairan dari terjadi. ruang intravaskular ke ruang interstitial menimbukan Tes guaiak muntahan warna hipovolemi. kopi atau feses ter hitam. Laporkan temuan-temuan Pasien rentan pada positif. kelebihan beban volume intravaskular selama periode pemulihan bila perpindahan Berikan antasida yag diresepkan atau antagonis cairan dari kompartemen interstitial pada reseptor histamin seperti kompartemen intravaskuler. simetidin Temuan-temuan guaiak

positif ennandakan adanya perdarahan GI. Perdarahan GI menandakan adaya stres ulkus (Curlings). Mencegah perdarahan GI. Luka bakar luas mencetuskan pasien pada ulkus stres yang disebabkan peningkatan sekresi hormon-hormon adrenal dan asam HCl oleh lambung. Resiko kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan cedera inhalasi asap atau sindrom kompartemen torakal sekunder terhadap luka bakar sirkumfisial dari dada atau leher. Pasien dapat Pantau laporan GDA dan mendemonstrasikan kadar karbon monoksida oksigenasi serum.Beriakan suplemen adekuat.Kriteroia oksigen pada tingkat yang evaluasi: RR 12-24 x/mnt, ditentukan. Pasang atau warna kulit normal, GDA bantu dengan selang dalam renatng normal, endotrakeal dan temaptkan bunyi nafas bersih, tak pasien pada ventilator ada kesulitan bernafas. mekanis sesuai pesanan bila terjadi insufisiensi pernafasan (dibuktikan dnegna hipoksia, hiperkapnia, rales, takipnea dan perubahan sensorium). Anjurkan pernafasan dalam dengan penggunaan spirometri insentif setiap 2 jam selama tirah baring. Pertahankan posisi semi fowler, bila hipotensi tak ada. Untuk luka bakar sekitar torakal, beritahu dokter bila terjadi dispnea disertai dengan takipnea. Siapkan pasien untuk pembedahan eskarotomi sesuai pesanan. Mengidentifikasi kemajuan dan penyimpangan dari hasil yang diharapkan. Inhalasi asap dapat merusak alveoli, mempengaruhi pertukaran gas pada membran kapiler alveoli.Suplemen oksigen meningkatkan jumlah oksigen yang tersedia untuk jaringan. Ventilasi mekanik diperlukan untuk pernafasan dukungan sampai pasie dapat dilakukan secara mandiri. Pernafasan dalam mengembangkan alveoli, menurunkan resiko atelektasis. Memudahkan ventilasi dengan menurunkan tekanan abdomen terhadap diafragma. Luka bakar sekitar torakal dapat membatasi ekspansi adda. Mengupas kulit (eskarotomi) memungkinkan ekspansi dada.

Resiko tinggi Pasien bebas dari Pantau: Mengidentifikasi indikasiinfeksi berhubungan infeksi.Kriteria evaluasi: indikasi kemajuan atau dengan Pertahanan tak ada demam, Penampilan luka penyimapngan dari hasil primer tidak pembentukan jaringan yang bakar (area luka adekuat; kerusakan granulasi baik. diharapkan.Pembersihan dan bakar, sisi donor perlinduingan kulit; dan status balutan pelepasan jaringan nekrotik jaringan traumatik. di atas sisi tandur meningkatkan pembentukan Pertahanan granulasi. bial tandur kulit sekunder tidak dilakukan) setiap 8 adekuat; penurunan Antimikroba topikal jam. Hb, penekanan Suhu setiap 4 jam. membantu mencegah respons inflamasi Jumlah makanan infeksi. Mengikuti prinsip aseptik melindungi pasien

yang dikonsumsi setiap kali makan. dari infeksi. Kulit yang gundul menjadi media yang Bersihkan area luka bakar baik untuk kultur setiap hari dan lepaskan pertumbuhan baketri. jarinagn nekrotik (debridemen) sesuai Temuan-temuan ini pesanan. Berikan mandi mennadakan infeksi. Kultur kolam sesuai pesanan, membantu mengidentifikasi implementasikan perawatan patogen penyebab sehingga yang ditentukan untuk sisi terapi antibiotika yang tepat donor, yang dapat ditutup dapat diresepkan. Karena dengan balutan vaseline atau balutan siis tandur hanya op site. diganti setiap 5-10 hari, sisi ini memberiakn media Lepaskan krim lama dari kultur untuk pertumbuhan luka sebelum pemberian bakteri. krim baru. Gunakan sarung tangan steril dan beriakn Kulit adalah lapisan pertama krim antibiotika topikal tubuh untuk pertahanan yang diresepkan pada area terhadap infeksi. Teknik luka bakar dengan ujung steril dan tindakan jari. Berikan krim secara perawatan perlindungan menyeluruh di atas luka. lainmelindungi pasien terhadap infeksi. Kurangnya Beritahu dokter bila demam berbagai rangsang ekstrenal drainase purulen atau bau dan kebebasan bergerak busuk dari area luka bakar, mencetuskan pasien pada sisi donor atau balutan sisi kebosanan. tandur. Dapatkan kultur luka dan berikan antibiotika IV Melindungi terhadap sesuai ketentuan. tetanus. Tempatkan pasien pada Ahli diet adalah spesialis ruangan khusus dan lakukan nutrisi yang dapat kewaspadaan untuk luka mengevaluasi paling baik bakar luas yang mengenai status nutrisi pasien dan area luas tubuh. Gunakan merencanakan diet untuk linen tempat tidur steril, emmenuhi kebuuthan nutrisi handuk dan skort untuk penderita. Nutrisi adekuat pasien. Gunakan skort steril, memabntu penyembuhan sarung tangan dan penutup luka dan memenuhi kepala dengan masker bila kebutuhan energi. memberikan perawatan pada pasien. Tempatkan radio atau televisis pada ruangan pasien untuk menghilangkan kebosanan. Bila riwayat imunisasi tak adekuat, berikan globulin imun tetanus manusia (hyper-tet) sesuai pesanan. Mulai rujukan pada ahli diet, beriakn protein tinggi, diet

tinggi kalori. Berikan suplemen nutrisi seperti ensure atau sustacal dengan atau antara makan bila masukan makanan kurang dari 50%. Anjurkan NPT atau makanan enteral bial pasien tak dapat makan per oral. Nyeri berhubungan dengan Kerusakan kulit/jaringan; pembentukan edema. Manipulasi jaringan cidera contoh debridemen luka. Pasien dapat mendemonstrasikan hilang dari ketidaknyamanan.Kriteria evaluasi: menyangkal nyeri, melaporkan perasaan nyaman, ekspresi wajah dan postur tubuh rileks. Berikan anlgesik narkotik Analgesik narkotik yang diresepkan prn dan diperlukan utnuk memblok sedikitnya 30 menit sebelum jaras nyeri dengan nyeri prosedur perawatan luka. berat. Absorpsi obat IM Evaluasi keefektifannya. buruk pada pasien dengan Anjurkan analgesik IV bila luka bakar luas yang luka bakar luas.Pertahankan disebabkan oleh pintu kamar tertutup, perpindahan interstitial tingkatkan suhu ruangan dan berkenaan dnegan berikan selimut ekstra untuk peningkatan permeabilitas memberikan kehangatan. kapiler.Panas dan air hilang melalui jaringan luka bakar, menyebabkan hipoetrmia. Berikan ayunan di atas temapt tidur bila diperlukan. Tindakan eksternal ini membantu menghemat Bantu dengan pengubahan kehilangan panas. posisi setiap 2 jam bila diperlukan. Dapatkan bantuan tambahan sesuai kebutuhan, khususnya bila pasien tak dapat membantu membalikkan badan sendiri. Menururnkan neyri dengan mempertahankan berat badan jauh dari linen temapat tidur terhadap luka dan menuurnkan pemajanan ujung saraf pada aliran udara. Menghilangkan tekanan pada tonjolan tulang dependen. Dukungan adekuat pada luka bakar selama gerakan membantu meinimalkan ketidaknyamanan. Resiko tinggi Pasien menunjukkan kerusakan perfusi sirkulasi tetap jaringan, adekuat.Kriteria evaluasi: perubahan/disfungsi warna kulit normal, neurovaskuler menyangkal kebas dan perifer berhubungan kesemutan, nadi perifer dengan dapat diraba. Penurunan/interupsi aliran darah arterial/vena, contoh luka bakar seputar ekstremitas dengan edema. Untuk luka bakar yang Mengidentifikasi indikasimengitari ekstermitas atau indikasi kemajuan atau luka bakar listrik, pantau penyimpangan dari hasil status neurovaskular dari yang ekstermitas setaip 2 diharapkan.Meningkatkan jam.Pertahankan ekstermitas aliran balik vena dan bengkak ditinggikan. menurunkan pembengkakan. Beritahu dokter dengan segera bila terjadi nadi berkurang, pengisian kapiler buruk, atau penurunan sensasi. Siapkan untuk pembedahan eskarotomi Temuan-temuan ini menandakan keruskana sirkualsi distal. Dokter dapat mengkaji tekanan jaringan untuk emnentukan kebutuhan terhadap

sesuai pesanan.

intervensi bedah. Eskarotomi (mengikis pada eskar) atau fasiotomi mungkin diperlukan untuk memperbaiki sirkulasi adekuat.

Kerusakan integritas Memumjukkan regenerasi Kaji/catat ukuran, warna, Memberikan informasi dasar kulit b/d kerusakan jaringanKriteria hasil: kedalaman luka, perhatikan tentang kebutuhan permukaan kulit Mencapai penyembuhan jaringan nekrotik dan penanaman kulit dan sekunder destruksi tepat waktu pada area kondisi sekitar luka.Lakukan kemungkinan petunjuk lapisan kulit. luka bakar. perawatan luka bakar yang tentang sirkulasi pada aera tepat dan tindakan kontrol graft.Menyiapkan jaringan infeksi. untuk penanaman dan menurunkan resiko Pertahankan penutupan luka infeksi/kegagalan kulit. sesuai indikasi. Kain nilon/membran silikon mengandung kolagen Tinggikan area graft bila mungkin/tepat. Pertahankan porcine peptida yang posisi yang diinginkan dan melekat pada permukaan luka sampai lepasnya atau imobilisasi area bila mengelupas secara spontan diindikasikan. kulit repitelisasi. Pertahankan balutan diatas area graft baru dan/atau sisi Menurunkan pembengkakan /membatasi resiko donor sesuai indikasi. pemisahan graft. Gerakan jaringan dibawah graft dapat Cuci sisi dengan sabun mengubah posisi yang ringan, cuci, dan minyaki mempengaruhi dengan krim, beberapa waktu dalam sehari, setelah penyembuhan optimal. balutan dilepas dan penyembuhan selesai. Area mungkin ditutupi oleh bahan dengan permukaan Lakukan program kolaborasi tembus pandang tak reaktif. : - Siapkan / bantu prosedur bedah/balutan biologis. Kulit graft baru dan sisi donor yang sembuh memerlukan perawatan khusus untuk mempertahankan kelenturan. Graft kulit diambil dari kulit orang itu sendiri/orang lain untuk penutupan sementara pada luka bakar luas sampai kulit orang itu siap ditanam.