REFLEKSI KASUS

SEORANG ANAK DENGAN DEMAM TYPHOID

Diajukan untuk Memenuhi Tugas Kepaniteraan Klinik dan Melengkapi Salah Satu Syarat Menempuh Program Pendidikan Profesi Dokter Bagian Ilmu Kesehatan Anak di RSUD dr. H. Soewondo, Kendal

Disusun oleh : Saeful alam 01.207.5422 Pembimbing : dr. Rivai Koesen, Sp.A

BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG 2011

HALAMAN PENGESAHAN

Nama NIM Fakultas Judul Bagian Pembimbing

: Saeful Alam : 01.207.5422 : Kedokteran : Laporan Refleksi Kasus Seorang Anak dengan Demam Typhoid : Ilmu Kesehatan Anak : dr. Rivai Koesen, Sp.A

Kendal, 24 Agustus 2011 Pembimbing Penulis

dr. Rivai Koesen, Sp.A

Saeful Alam

LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PENDERITA Nama Umur Jenis kelamin Alamat Agama No. CM : An. T : 7 tahun 3 bulan : Perempuan : RSS Blok S no 10 : Islam : 167409

Tanggal masuk : 10 Agustus 2011 Tanggal keluar : 12 Agustus 2011 IDENTITAS ORANG TUA Nama Ayah : Tn. S Umur : 43 tahun Pendidikan Pekerjaan : SMA : Buruh Nama Ibu Umur Pendidikan Pekerjaan : Ny. H : 39 tahun : SMEA : Ibu Rumah Tangga

B. DATA DASAR 1. Anamnesis Autoanamnesis dan alloanamnesis dengan Ibu penderita tanggal 10 Agustus 2011 pukul 09.00 WIB di Bangsal Anak Dahlia. Keluhan Utama : Panas a. Riwayat Penyakit Sekarang : 2 hari sebelum di bawa ke Rumah Sakit, pasien mengeluh badannya panas semlenget, tinggi pada malam hari dan turun pada pagi hari tetapi tidak sampai normal. Saat demam tidak menggigil, tidak kejang. Anak tidak batuk pilek, muntah cair setelah makan, berak 3-4x sehari dengan konsistensi tinja cair, tidak berlendir ataupun berdarah mulai tanggal 7 agustus 2011

1 hari yang lalu, BAB masih cair dan masih demam, nafsu makan kurang.

Saat dibawa ke Rumah Sakit pasien mengeluh masih panas, muntah cair setelah makan, BAB cair dan nafsu makan/minum berkurang.

b. Riwayat Penyakit Dahulu Pasien pernah mondok 3 tahun yang lalu karena diare yang diduga gejala types Riwayat trauma disangkal. Anggota keluarga lain tidak ada yang mengeluh sakit seperti ini Penderita adalah anak ke-2 dari 2 bersaudara. Ayah penderita bekerja sebagai pedagang. Penderita tinggal bersama ayah, ibu, & adiknya. Penghasilan rata-rata per bulan kedua orang tua pemerintah. Kesan : sosial ekonomi kurang e. Riwayat Pemeliharaan Prenatal Pemeriksaan selama kehamilan Penyakit selama kehamilan Pendarahan selama kehamilan Imunisasi f. Riwayat Kelahiran Persalinan Usia dalam kandungan Berat badan lahir Panjang badan g. Riwayat Imunisasi BCG DPT Polio : 1x, umur 1 bulan : 3x, umur 2, 4, 6, bulan : 4x, umur 0, 2, 4, 6 bulan : lahir spontan di Bidan : 9 bulan : 3500 gram : 50 cm : teratur, 1x/bulan selama hamil di Bidan : disangkal : disangkal : TT (Tetanus Toxoid) Rp 1.500.000. Biaya pengobatan ditanggung c. Riwayat Penyakit Keluarga d. Riwayat Sosial Ekonomi

Obat diminum selama kehamilan : vitamin dan tablet penambah darah Kesan : riwayat pemeliharaan prenatal baik

Kesan : riwayat kelahiran normal

Hepatitis B Campak h. Riwayat Gizi ASI Susu formula Makanan

: 3x, umur 0, 1, & 5 bulan : 1x, umur 9 bulan.

Kesan : riwayat imunisasi dasar lengkap. : diberikan sejak lahir sampai 2 tahun. : diberikan sejak usia 4 bulan. : diberikan bubur susu dan nasi tim sejak usia 6 bulan secara bertahap kemudian makanan biasa sampai sekarang. Status Gizi menurut Z-score Berat Badan Usia : 18 kg : 87 bulan Tinggi badan : 124 cm

Kesan : status gizi normal, tinggi normal, kurus. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan Anak Pertumbuhan : Berat badan lahir 3500 gram, panjang badan lahir 50 cm, berat badan sekarang 18 kg, panjang badan sekarang 124 cm. Perkembangan : o 1 bulan: tersenyum, menatap o 2 bulan: tertawa o 3 bulan: memegang benda o 4 bulan: miring o 5 bulan: belum bisa tengkurap

o 6 bulan: belum bisa mendekati orang yang dikenal o 7 bulan: belum bisa duduk dengan dibantu o 8 bulan: belum bisa duduk tanpa dibantu o 9 bulan: belum bisa merangkak o 10 bulan dengan dibantu o 12 bulan o 1,5 tahun : belum bisa berjalan dan belum bisa duduk. : bicara dengan kata-kata pendek : belum bisa berusaha berjalan, hanya bisa duduk

o 2 tahun: bicara menyusun 2 kata, naik turun tangga o 3 tahun: bicara menyusun kalimat o 4 tahun: belajar menggambar o 6 tahun: sekolah Kesan : riwayat pertumbuhan dan perkembangan anak normal sesuai usia. 2. Pemeriksaan Fisik Status Present Jenis kelamin Usia Berat badan Panjang badan Tanda vital : Nadi Frek.nafas Suhu KU Kepala Rambut Mata : 124 x/menit isi cukup, irama regular, equalitas sama pada keempat ekstremitas : 24 x/menit : 37,1 o C : lemah : mesocephal : hitam, lurus, tidak mudah dicabut : conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor, reflek cahaya (+/+), mata cekung (-/-), mata kering (-/-) : Perempuan : 87 bulan : 18 kg : 124 cm

Telinga Hidung Mulut Leher Thoraks Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi

: ukuran normal, discharge (-/-), nyeri (-/-), bengkak (-/-) : simetris, nafas cuping hidung ( - ), sekret (-/-) : bibir kering (-), sianosis (-) : simetris, pembesaran kelenjar limfe (-), kaku kuduk (-)

: iktus kordis tidak tampak : iktus kordis teraba di sela iga IV linea midclavikula sinistra, tidak kuat angkat : redup : ICS II linea parasternal kiri : ICS III linea parasternal kiri : ICS IV linea sternalis kanan

Batas atas Pinggang Batas kanan Paru-paru Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Abdomen Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Genital Ekstremitas Sianosis Akral dingin : : datar

Batas kiri bawah : ICS IV linea midclavicularis kiri Auskultasi : suara jantung I dan II normal, suara tambahan (-) : simetris, ada retraksi, nafas kussmaul (-) : stem fremitus kanan = kiri : sonor seluruh lapangan paru : suara dasar vesikuler Suara tambahan : wheezing (-/-), ronkhi basah halus (-/-)

: supel, nyeri tekan (-), hepar tidak teraba, dalam batas normal, lien tidak teraba, dalam batas normal : timpani : peristaltik (+) normal : tidak ada kelainan Superior -/-/Inferior -/-/-

Oedem Nadi kaki Genital

-/-

-/+/+

: perempuan, tidak ada kelainan Superior Inferior N/N 5/5 N/N +/+ -/-/-

Pemeriksaan Neurologis Gerakan Kekuatan Tonus Reflek fisiologis Reflek patologis Klonus Meningeals sign (-) C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah rutin 10/8/2011 : Leukosit Eritrosit Hb Ht Trombosit : 2.400 /ul : 5,19 jt/ul : 13 g/dl : 33,5 % : 247.000 (N: 4000-11.000/ul) (N: 3,5 jt 5,6 jt/ul) (N: 11 18 g/dl (N: 32 54 %) (N: 120rb 500rb/ul)

N/N 5/5 N/N +/+ -/-/-

Widal O : 1/320 H : 1/320 PA: negatif Elektrolit 10/8/2011 : Natrium : 132,3 Kalium : 3,87 Calsium : 0,97 D. DIAGNOSA BANDING Observasi Febris : ISK Malaria (N: 135-148) (N: 3,5-5,3) (N : 1,13-1,31)

Tuberkulosis Paru Demam Typhoid E. DIAGNOSA SEMENTARA Demam Typhoid F. USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan kultur Pemeriksaan darah rutin ulang dan Elektrolit Pemeriksaan darah tepi Ro thorax Pemeriksaan feses Pemeriksaan urin rutin

G. PENATALAKSANAAN I. Infus tridex 27B 15 tpm II. Inj : Cefotaxime 3 X 500 mg III. PO : Pamol 3 x 1 cth L bio 2 x 1 Zinc pro 1 x 1 IV. Diet Nasi H. PROGNOSA Qua ad vitam Qua ad sanam Qua ad fungsionam : dubia ad bonam : dubia ad bonam : dubia ad bonam

PERJALANAN PENYAKIT Hari ke 1 Tanggal Keluhan perawatan 10 Agustus 2011 Muntah (+) Mencret (+) ampas KU TTV : N Rr (+) Lemah 105 x/menit 22 x/menit 36,2 C Hari ke 2 perawatan 11 Agustus 2011 Muntah (+) Mencret (+) ampas (+) Cukup 108 x/menit 36 x/menit 36,0 C L : 4,5 Hb : 7,3 Ht : 21,2 Assesment Terapi Obs febris I Inf tridex 27B 15 tpm II Inj cefotaxime 3 x 500 mg III PO : Pamol 1 x 1 cth L bio 2 x 1 Zinc pro 1 x 1 IV Diet Nasi Tromb : 111 Obs febris I Inf tridex 27B 15 tpm II Inj cefotaxime 3 x 500 mg III PO : Pamol 1 x 1 cth L bio 2 x 1 Zinc pro 1 x 1 IV Diet Nasi Hari ke 3 perawatan 12 Agustus 2011 Muntah (+) Mencret (+) ampas (+) Cukup 96 x/menit 22 x/menit 35,8 C L : 3,8 Hb : 10,2 Ht : 28,7 Tromb : 140 Obs febris I Inf tridex 27B 15 tpm II Inj cefotaxime 3 x 500 mg III PO : Pamol 1 x 1 cth L bio 2 x 1 Zinc pro 1 x 1 IV Diet Nasi

- T Hasil lab