KEMENTERIAN KESEHATAN RI DIREKTORAT JENDERAL BINA PELAYANAN MEDIK

RUMAH SAKIT KANKER ftDHARMAIS'

Jl. Let. Jend. S. Paman K.tr 34-36. Slipi, Jakada BaEt11420 TeleDon: (021) 5631s70 Faksimll.: (021)- s631s79

No
Hal

:36/AsKfs-raMrcsMAs/xr/2010

;usuhnoaftarNamaAl Medir

Habh

Pa

rai rAM

Pl

l$u:6

Ac,|a" <JML

sehubunpan

d, am Pedoman

Pelak

d(lamkesmas)tahun2olo
uar paket rNA DRG
vang

pada 8ab rv pohr s (k) dkeburkan bahwa:

"arar Medts Habis

Rswajrb

Pakai(AMNP)ie
AMNP dan kisabn

membu*daft

h,4a

dltdapkn phak Rsaiasm ur:n

Komrte Medrk. Pilihan oen*unaanAMNPieEebut drdasa*an kepada kdeGedkan AMHP

densan memsetrmbangkan efBlensr, efeldifit*

mengodankan mutu."

Untuk liu kamimohon keprda

riapihp KsMr asa nenBi3iUsulan

D,ft
pasien

NAMAAMHP/BHPKhU5UI

(fom4 tenampk) yanc bany'k di

tereebut mohon dapat drseEhkan Nwefrber 2olo lcP:

lamkesnF D.ft Fran lambar harl Kamt ransl 13

ubmrasnffini, Et.2030|
nmaiva kaml

Demrkan kzmi sdparkan. Atas perhatlan dai kerja

{6

r'of,pit

L.,it

qoiq" R

sat tn

orefesbaal

mt

USULAN DAFTAR NAMA BAHAN HABIS PAKAI (BHP) KHUSUS UNTUK PASIEN JAMKESMAS RS KANKER "DHARMAIS" SMF : BEDAH SARAF No 1 Nama BHP Khusus MEBO salep Kegunaan / Indikasi
Perawatan luka yang mengalami gangguan penyembuhan pada pasien pasca operasi cranial maupun spinal. Diagnosis Wound Dehisence. Dosis diberikan 2x sehari di oleskan pada luka saat mengganti balutan luka

Distributor ?

Perawatan luka yang mengalami gangguan penyembuhan pada pasien pasca operasi BIONECT gel/cream cranial maupun spinal. D/ Wound Dehisence. Dosis diberikan 2x sehari di oleskan pada luka saat mengganti balutan luka

TEGADERM absorbent dressing

Perawatan luka yang mengalami gangguan penyembuhan dengan eksesif cairan/pus pada pasien pasca operasi cranial maupun spinal. D/ Wound Dehisence. Dosis diberikan 2x sehari saat mengganti balutan luka

3M

FUJI Ventrikulo Pasien dengan peningkatan tekanan intrakranial yang meningkat akibat pelebaran rongga PT. NITRA (cp Ibu Peritoneal Shunt (VP ventrikel yang menetap. D/ Hidrosefalus. Dipasang saat dilakukan diversi dari cairan Indratmi/Iin) Shunt) medium otak saat operasi 0811981715 pressure FUJI Ventrikulo Drain (External Drain)
Pasien dengan peningkatan tekanan intrakranial yang meningkat akibat pelebaran rongga PT. NITRA (cp Ibu ventrikel yang sementara. D/ Parsial Hidrosefalus. Dipasang saat dilakukan diversi dari Indratmi/Iin) cairan otak saat operasi 0811981715

GS Pedicle Screw Titanium System

Pasien dengan fracture pada tulang belakang akibat primer atau sekunder yang mengakibatkan tidak stabilnya tulang belakang. D/ Vertebral Fracture. Dipasang saat dilakukan operasi decompresi spinal cord

PT. TRAFAS (cp Bapak Andre) 0811132173

GS Vertebral Plate Titanium System

Pasien dengan kerusakan korpus vertebra yang luas akibat metastasis tumor yang mengakibatkan tidak stabilnya tulang belakang. D/ Pathologic Vertebral Fracture. Dipasang saat dilakukan operasi decompresi spinal cord Pasien dengan tumor tulang kepala yang memerlukan reseksi total tumor dengan akibat defek pada tulang kepala. D/ Skull Defect Post Cranial Tumor e.c Meningioma, Osteoma. Dipasang setelah operasi revomal tumor Pasien dengan tumor tulang kepala yang memerlukan reseksi total tumor dengan akibat defek pada tulang kepala. D/ Skull Defect Post Cranial Tumor e.c Meningioma, Osteoma. Dipasang saat memasang titanium mesh

PT. TRAFAS (cp Bapak Andre) 0811132173 PT. TRAFAS (cp Bapak Andre) 0811132173 PT. TRAFAS (cp Bapak Andre) 0811132173

GS Cranial Titanium Mesh GS Cranial Titanium Screw

USULAN DAFTAR NAMA BAHAN HABIS PAKAI (BHP) KHUSUS UNTUK PASIEN JAMKESMAS RS KANKER "DHARMAIS" SMF : BEDAH SARAF SYNICEM Bone Cement SYNICEM Vertebro Palsti Bone Cement DASOL Microscope Drape
Pasien dengan tumor tulang kepala yang memerlukan reseksi total tumor dengan akibat defek pada tulang kepala. D/ Skull Defect Post Cranial Tumor e.c Meningioma, Osteoma. Dipasang setelah operasi revomal tumor Pasien dengan kerusakan korpus vertebra parsial akibat metastasis tumor yang mengakibatkan nyeri tulang belakang. D/ Pathologic Vertebral Fracture. Disuntikan saat dilakukan operasi

10

PT. ANUGERAH (cp Bapak Bowby) 08159100379 PT. ANUGERAH (cp Bapak Bowby) 08159100379 PT. SINERGI (cp

11

12

Pembungkus microskop intraoperatif saat pasien dilakukan operasi pengangkatan tumor. Bapak Paulus) D/ Brain & Spine Tumor. Dipasang pada microskop saat operasi

08128183683

PT. SINERGI (cp NEUROTERM Spinal Pasien dengan malignant tumor yang memerlukan pengobatan nyeri berat. D/ Chronic & 13 Bapak Paulus) Cancer Pain. Digunakan saat tindakan pain management Needle 08128183683 Pasien dengan peningkatan tekanan intrakranial yang meningkat akibat ada AESCULAP PT. B-BRAUN (cp desakan dari tumor otak yang memerlukan pemantauan tekanan intrakranial 14 Intracranial Pressure Kunto) saat dan sesudah operasi. D/ Increase Intracranial Pressure. Dipasang saat Monitor Probe 081314614281 dilakukan saat operasi removal tumor 15 DURAGEN Artificial Duramater Pasien dengan tumor cerebri/spinal yang menginfiltrasi selaput saraf/duramater, PT. SURGIKA (cp sehingga memerlukan reseksi duramater. D/ Cerebral & Spinal Tumor. Bapak Eddy) Dipasang saat operasi pengangkatan tumor. 08161600652 PT. DEXA MEDIKA (cp Bapak Tian) 085220787828 PT. VERSACON (cp Bapak Fachmy) 08122300735

BERIPLAST Pasien dengan perdarahan saat dilakukan tindakan operasi, yang memerlukan 16 Hemostatic adhesion tindakan penghentian perdarahan intraoperatif/life saving. D/ Cerebral & tissue glue Spinal Tumor. Digunakan saat operasi pengangkatan tumor 17 CUSA Tip-Flue Tubing Pasien dengan tumor cerebri/spinal yang memerlukan alat aspirator tumor saat reseksi tumor. D/ Cerebral & Spinal Tumor. Digunakan saat operasi pengangkatan tumor

Catatan: Tidak semua kasus/pasien memerlukan alat-alat tersebut, alat dipergunakan hanya sesuai indikasi dan kondisi klinis pasien tumor SMF Bedah Saraf

dr. Muhammad Firdaus, SpBS NIP : 197412182009121002